MIELOPATIA AGUDA TRAS LA INYECCION INTRAMUSCULAR DE

MIELOPATIA AGUDA TRAS LA INYECCION INTRAMUSCULAR DE
PENICILINA G BENZATINICA
Luis Felipe Ricagni (1), Felipe Raul Ricagni (2), Rodrigo Alemán (3), Andrés Rodríguez(4),
Abayubá Perna(5)
12345-
Postgrado de Neurología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas.
Medico Neurólogo.
Medico. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo.
Medico Intensivista. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo.
Asistente de Neurología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas.
Resumen
Se describe el caso clínico de una complicación infrecuente de la administración intramuscular de penicilina benzatínica, presentando clínicamente un síndrome medular de
instalación aguda minutos después de la administración del fármaco, acompañado a
nivel cutáneo de maculas purpúricas que a nivel del tronco se correspondía con el nivel
sensitivo. Se plantea que dicha complicación obedezca a la inyección intra- arterial o
perivascular del fármaco que actuaría posteriormente por vía retrograda produciendo
isquemia a nivel medular.
Palabras claves: penicilina, mielopatia
Introducción
La Penicilina es un antibiótico del grupo de los betalactámicos cuyo primer
representante es la Penicilina G. Las reacciones debido a hipersensibilidad o alérgicas es
el efecto adverso más importante, ocurriendo hasta en el 5% de los pacientes. La misma
puede ser inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tardía (más de 72 horas)
presentando una gravedad variable. La administración intravascular accidental, o
cercana al paquete vasculonervioso, puede producir severas complicaciones con
permanente daño neurovascular y/o compromiso de la circulación en sitio proximales o
distales al sitio de inyección, especialmente en niños.
Objetivo
Se describe un caso extremadamente infrecuente pero reportado en la literatura de una
mielopatía aguda tras la administración intramuscular de penicilina G benzatinica.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino, 26 años, procedente de Cerro Largo, antecedentes
personales de sífilis en tratamiento, que en 2009 luego de recibir segunda dosis de
penicilina G benzatinica 2.400.000 UI intramuscular (i/m) consulta en hospital de Melo
por presentar inmediatamente después de la administración del fármaco intenso dolor
urente localizado en el sitio de inyección a nivel glúteo derecho que se irradiaba a todo
el miembro inferior derecho instalando luego en forma súbita una paraplejia de MMII ,
hipoestesia
marcada
con
nivel
abdominal
y
retención
aguda
de
orina.
Concomitantemente presentó a nivel cutáneo maculas purpúricas en ambos miembros
inferiores y abdomen con nivel T10 (ver fotos). Del examen inicial destacamos la
presencia de una paraplejia crural fláccida, arreflexia rotuliana y aquilea bilateral,
cutáneo plantar en flexión bilateral e hipoestesia para todas las modalidades sensitivas
con una distribución medular presentando un nivel T10. Al día siguiente se constata
incontinencia para materias. De lo extra neurológico destacamos que el cuadro se
presentó en apirexia y presentaba pulsos arteriales a nivel de MMII presentes
bilateralmente. De la paraclínica destacamos: Tomografía Axial Computada (TAC) y
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de regiones toraco lumbares las cuales fueron
normales. No se evidenciaron alteraciones citoquímicas ni bacteriológicas a nivel del
liquido cefalorraquídeo. La serología para la familia herpes virus por técnica de PCR a
nivel de LCR fue negativa. Los exámenes de valoración general fueron normales.
Se realizó tratamiento empírico con corticoides, metilprednisolona 1 gramo i/v día por 5
días, seguido por Prednisona 1mg/kg durantte un mes aproximadamente. La evolución
fue hacia la mejoría progresiva, la paciente tres meses después de instalado el cuadro
clínico deambula sola, presenta un steppage bilateral, se retiró la sonda vesical y no
presenta alteraciones en la esfera digestiva.
Discusión y comentarios
La administración i/m de penicilina benzatínica se considera una vía cómoda, efectiva y
segura. Las complicaciones adyacentes al sitio de inyección
más frecuentemente
reportadas son contractura muscular y lesión nerviosa periférica.
La etiopatogenia de la complicación medular descrita ha sido planteada como
consecuencia
de la inyección intraarterial de penicilina benzatínica, complicación
conocida desde hace varias décadas. El fluido aparentemente seguiría por un camino
retrogrado superando la presión de la inyección a la presión intraarterial, pudiendo
llegar a la bifurcación de las arterias iliacas y aorta. La consecuencia de este hecho seria
la isquemia a nivel medular.
Se han propuesto diversas hipótesis acerca de la patogenia y manifestaciones asociadas
a la administración de drogas intraarteriales sin que se haya sido establecido el
mecanismo exacto por el cual estos eventos ocurren.
Algunos de los mecanismos propuestos son a) la embolización de la pequeña
circulación por cristales, b) lesiones cáusticas sobre el endotelio con posterior
trombosis, c) obstrucción de grandes vasos por émbolos del fármaco y
d)
vasoconstricción y posterior trombosis, secundaria a la lesión vascular o nerviosa.
Como consecuencia de los mecanismos anteriormente planteándose han descrito
complicaciones que incluyen necrosis local de la piel (se ha demostrado lesiones
vasculíticas en la piel de estos pacientes), tejido celular subcutáneo y músculo, asociado
en ocasiones con alteraciones vasculares y del sistema nervioso como hemorragia
intestinal y renal y necrosis de las extremidades.
El mecanismo vasculítico que proponen algunos autores implicaría una serie de
procesos que tienen en común la inflamación de vasos de pequeño calibre cuyo
mecanismo patogénico es una respuesta a un agente antigénico concreto con formación
de complejos inmunes. Los vasos más afectados son las vénulas postcapilares, y en
casos severos, también las arteriolas. El diagnóstico de esta entidad es exclusivamente
clínico. Generalmente no requiere tratamiento, en los casos graves y persistentes, se
indica prednisona 1 mg/k/d, con resultados diversos.
El presente caso evidencia complicaciones infrecuentes y graves del uso de penicilina
benzatínica. Lo preocupante de este hecho es que aun con una buena técnica de
inyección no es posible aspirar sangre cuando la aguja se encuentra en la luz de un vaso,
posiblemente debido a la producción de vasoespasmo o a la misma viscosidad del
preparado por lo que en general estos accidentes son impredecibles.
Para evitar estas complicaciones se recomienda:
1. Averiguar antecedentes de alergias a drogas.
2. Optimizar las indicaciones médicas.
3. Preferir la administración de penicilina por vía oral si es posible indicarla.
4. En caso de indicación precisa de uso de vía IM, seleccionar áreas menos
vascularizadas como hombro y región lateral del muslo
Bibliografía
1- Valsecia, M.E.; Malgor L.A.; Ramonda M.N; Zubryzcki F.R.; Godoy G.D.G
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3- S Barsaoui, S Bousnina, K Djelassi. Livedoid paralytic syndrome secondary to
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