Tumor metastásico pulmonar

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Tumor metastásico pulmonar
E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M.Gordon Santiago,
A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
METÁSTASIS PULMONARES
Los pulmones son el segundo lugar más frecuente de enfermedad metastásica englobando
todos los tipos histológicos (alcanzando casi el 30%
de los casos) y son el sitio único de extensión de
metástasis en el 20% de los casos1. Esta proporción
aumenta en los tumores germinales y el nefroblastoma, y llega a suponer el 90% en los sarcomas
óseos y de partes blandas, en los últimos años, el
uso de nuevos regímenes de quimioterapia adyuvantes en algunos tumores ha reducido la aparición
de dichas metástasis pulmonares.
Hoy en día disponemos de métodos diagnósticos y terapéuticos que nos permiten abordar la
enfermedad metastásica pulmonar ofreciendo un
claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a
este grupo de pacientes. Además de regímenes de
quimioterapia que en algunos tipos de tumores pueden conseguir una remisión completa de la enfermedad, hoy en día no se puede desechar el papel
de la cirugía. Antiguamente se pensó que la cirugía estaba descartada en las metástasis pulmonares puesto que ya se trataba de una enfermedad
diseminada y sólo podría usarse para una paliación
local. Sin embargo, actualmente constituye una
importante forma de tratamiento, junto con la quimio y radioterapia, en algunas enfermedades neoplásicas.
FISIOPATOLOGÍA
La distribución de las metástasis depende de la
histología y de la localización del tumor primario,
existiendo una tendencia de muchos tumores malignos a metastatizar preferentemente en los pulmones. El camino más frecuente para la metastatización pulmonar es la diseminación hematógena y
embolización tumoral, siendo mucho menos común
la vía linfática.
Anatómicamente, los pulmones son un lecho
vascular rico además del primer lecho capilar que
las células tumorales circulantes encuentran después de abandonar el tumor primario y caer al sistema de drenaje venoso. De este modo los pulmones actuarían como un filtro inicial y las células
tumorales serían atrapadas de forma mecánica al
llegar a él, creciendo después para formar la metástasis. Este mecanismo explicaría la diseminación pulmonar en los tumores de cabeza y cuello, pulmón,
riñón, tiroides, testículo, melanoma y sarcoma. Sin
embargo este modelo no explica por qué se ven
pocas metástasis en otros tejidos con lechos capilares ricos, tales como la piel y el músculo esquelético.
Por ello, se piensa que la especificidad de los
órganos también tiene un papel en el desarrollo de
la lesión metastásica; así las células tumorales son
únicamente capaces de desarrollar focos metastá589
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E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
ticos si tienen un microambiente conducente a ello.
Esta especificidad viene determinada por factores de
crecimiento local, hormonas o citoquinas secretadas
por los órganos diana, por interacciones adhesivas
del endotelio con las células tumorales o por una
susceptibilidad del tejido que facilita la adherencia
de las células tumorales2. Lo más probable es que
exista una combinación de ambos mecanismos: el
papel anatómico y el tisular específico para la propensión de las metástasis hacia los pulmones.
De todos modos, una vez que la célula tumoral llega al parénquima pulmonar, en la mayoría
de las ocasiones es neutralizada por las defensas
del paciente y fracasan en desarrollarse, siendo la
probabilidad de implante muy baja (menos de un
0,01%)3.
Las metástasis por vía linfática son mucho
menos frecuentes. Las células tumorales se diseminan así por vía retrógrada a través de los ganglios
hiliares y mediastínicos. Menos frecuente es la diseminación linfangítica (sobre todo en los tumores
gastrointestinales), transbronquial, bronquial y desde
derrames pleurales malignos4-7.
CLÍNICA
La mayoría de las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de predominio basal
(siguiendo la distribución del flujo sanguíneo), no
causando síntomas hasta que la enfermedad está
muy avanzada y descubriéndose frecuentemente
en el seguimiento de pacientes asintomáticos8,9.
Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causados por lesiones endobronquiales lo que justificaría
la valoración endoscópica.
La disnea, si es progresiva, se suele deber a
una obstrucción de la vía aérea, derrame pleural,
diseminación linfática o sustitución del parénquima por innumerables lesiones. Si el inicio es súbito, puede deberse a un derrame pleural masivo,
neumotórax (complicación más frecuente en los
sarcomas) o una hemorragia en una lesión ocupante de espacio.
Por último el dolor torácico, suele significar una
invasión de la pleura parietal o de la pared costal, o
cual reduce la probabilidad de resecabilidad.
DIAGNÓSTICO
Como hemos comentado estos pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo y
en la mayoría de las ocasiones se descubre en el
seguimiento habitual del enfermo.
Se ha analizado en varios estudios la exactitud
de la radiografía de tórax y la TAC y la RNM para
detectar las metástasis pulmonares, siendo la TAC
más sensible y específica para su diagnóstico al eliminar las sobreposiciones estructurales y las sombras, detectar más exactamente las lesiones subpleurales, permitir una mejor definición del diafragma y las cisuras y eliminar la confusión con los vasos
cuando se administra contraste (Figs. 1). Sólo se
considera superior la RNM sobre la TAC en la valoración del mediastino superior, vértices y cisuras diafragmáticas10. Recientemente se está introduciendo
cada vez con más fuerza la tomografía con emisión
de positrones (PET) para distinguir tejido normal del
tumoral. Otras técnicas menos empleadas son ecografía doppler que puede ser útil en metástasis con
riesgo alto de hemorragia.
El aspecto radiográfico de las metástasis pulmonares suele ser el de nódulos densos, bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales asociados4 (Fig. 1). La presencia de bordes irregulares habla más de un tumor
primario pulmonar que de una metástasis y la presencia de calcio en su interior es más típico de una
lesión benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin
embargo estos criterios no son determinantes, pues
una hemorragia puede alterar la morfología de una
lesión y el calcio puede verse también en el interior
de una metástasis de osteosarcoma. Por tanto en
la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la
comparación con estudios previos buscando cambios en la evolución que suele ser de gran utilidad. Esta comparación debe ser en la mayoría de
las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir
la prueba a los varios meses, a no ser que no varíe
el pronóstico de la enfermedad.
Un problema que se da con cierta frecuencia
es la aparición de una lesión pulmonar única en un
paciente diagnosticado previamente de un tumor
extratorácico. En principio existen 3 posibilidades:
una metástasis pulmonar, un segundo tumor pri-
Tumor metastático pulmonar
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Figura 1. Radiografía simple de
tórax: metástasis múltiples pulmonares en varón de 25 años, afecto
de carcinoma embrionario testicular.
Figura 2. TC de tórax: metástasis
múltiples bilaterales en mujer de 48
años, afecta de adenocarcinoma
colorrectal.
mario o una lesión benigna. En una persona sin antecedentes oncológicos, la probabilidad de que un
nódulo pulmonar único sea una metástasis es del
1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa
esta probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargo
esto depende del tipo de tumor y así, a grandes rasgos, podemos decir que si el tumor primitivo es un
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un carcinoma de mama, próstata o gástrico, la probabilidad de que se trate de un segundo tumor es mayor.
Pero si el antecedente es de un cáncer colorrectal
o genitourinario, la probabilidad se equilibra; y si previamente el diagnostico era de un melanoma, sar-
coma, la primera posibilidad a descartar es una
metástasis.
Otras veces la enfermedad metastásica pulmonar no se presenta como imágenes nodulares ya
descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa,
que se asocia sobre todo a tumores del tracto gastrointestinal superior, mama y próstata. En estos casos
el patrón suele ser un infiltrado intersticial lineal fino
que se parece al edema pulmonar y que progresa a
líneas gruesas con pérdida de volumen. Suele ser
bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en
el cáncer de mama. Los pacientes suelen referir en
estas ocasiones un aumento de su disnea habitual
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que no es proporcional a la progresión de la enfermedad detectada por técnicas de imagen. Ya en
las últimas fases puede aparecer ganglios hiliares
aumentados y derrames pleurales.
Las metástasis endobronquiales son más raras
y se asocian con más frecuencia a tumores de
mama, colon, riñón y páncreas.
En el seguimiento de pacientes con cáncer primitivo extrapulmonar, se debe incluir una radiografía de tórax inicial posteroanterior y lateral, que
sirva como instrumento inicial de screening y como
base útil para estudio futuros. Cualquier variación
en radiografías posteriores obligaría a continuar el
estudio. La TAC de inicio o en el seguimiento de
pacientes asintomáticos, se debe reservar para procesos neoplásicos con una alta probabilidad de extensión en un primer lugar a los pulmones, como lo
sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcinomas. En el resto de las histologías sólo se realiza si
hay algún signo o síntoma que nos hace sospechar
la diseminación pulmonar.
En cuanto a las técnicas diagnósticas invasivas, es necesario en ocasiones obtener una muestra previo al tratamiento de lesiones metastásicas
sospechosas. La citología de esputo suele carecer
de rentabilidad en estos casos y la broncoscopia
tampoco ofrece grandes resultados. En los pacientes que son incapaces de tolerar la toracotomía y
que precisan de una confirmación histológica, la
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) guiada
por TAC suele ser la técnica más empleada. Es un
procedimiento relativamente seguro, siendo la complicación más frecuente el neumotórax (25-35%,
pero sólo un 4% requiere la colocación de un tubo
torácico). Su sensibilidad varía entre un 65 y 97%
en función de la histología11.
TRATAMIENTO
Radioterapia
La irradiación pulmonar total es un tratamiento
conocido desde hace más de treinta años. Se ha usado
a dosis bajas (20 Gy en dos fracciones) tanto de forma
profiláctica en tumores de alto riesgo de metastatizar
al pulmón como en lesiones pulmonares conocidas
previo al tratamiento quirúrgico definitivo.
La mayor experiencia en la irradiación profiláctica pulmonar (IPR) se da en los sarcomas óseos.
El estudio randomizado más importante lo llevo a
cabo la EORTC (European Organization for Research
and Treatment of Cancer) y se trataba de un estudio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez realizado el tratamiento local del osteosarcoma. Comparaba un esquema modificado de un protocolo
clásico de quimioterapia en sarcoma (el de Rosen)
frente a IPR (20 Gy) y una combinación de radioterapia seguida de quimioterapia. No se encontraron diferencias entre los tres brazos en supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
El brazo menos tóxico fue el de la IPR, permitiendo
más resecciones pulmonares cuando existían recidivas pulmonares12.
Así mismo, también existen estudios randomizados en sarcoma de Ewing. Razec et al realizó en
1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcoma
de Ewing localizado que comparaba el esquema
quimioterápico VAC (vincristina, actinomicina-D y
ciclofosfamida) y con éste esquema más adriamicina (VACA) y VAC más IPR13. Se encontró una disminución de las metástasis pulmonares en el brazo
de la IPR sin ser estadísticamente significativo. No
se observaron diferencias en supervivencia.
Al día de hoy el tratamiento mediante IPR se
considera investigacional para el tratamiento de
micrometástasis pulmonares. Se han descrito casos
de neumonitis actínica y disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono14.
Quimioterapia
La quimioterapia es el tratamiento estándar para
la afectación pulmonar metastásica múltiple. Especialmente en los tumores de alto índice de proliferación como los tumores germinales (potencialmente curables con quimioterapia). Existen casos
concretos como en las metástasis pulmonares no
linfangíticas del cáncer de mama en el que el tratamiento hormonal puede estar indicado
Cirugía
La resección de metástasis pulmonares es una
técnica quirúrgica practicada desde hace más de 75
años, apareciendo referencias de ello desde los años
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Tumor metastático pulmonar
Tabla I. Criterios para realización de metastasectomía pulmonar
Básicos de Alexander y Haight
Ampliados
• Tumor primario controlado
• Metástasis pulmonar como única localización
• Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastásica
•
•
•
Tumor primario de células germinales
Respuesta a quimioterapia previa
Metástasis sincrónica pulmonar al
diagnóstico de sarcoma en otra localización.
Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7th Ed.
treinta y describiéndose supervivencias libre de enfermedad de uno a doce años15.
Indicaciones
Los primeros criterios de resección de metástasis pulmonares lo propusieron Alexander y Haight16,
incluyendo: 1) metástasis limitada al pulmón (ausencia de metástasis extrapulmonares); 2) tratamiento
adecuado y buen control de la neoplasia primaria;
3) tolerabilidad del paciente, de una resección completa de todas las metástasis pulmonares. Estos criterios de resecabilidad apenas se cumplen en una
tercera parte de los pacientes que presentan metástasis pulmonares (casi un 30% de todos los pacientes afectos de cáncer, según algunas estimaciones, siempre en análisis retrospectivos)17.
La indicación de la resección parte de la idea
de la viabilidad de las células tumorales que han llegado por vía hematógena al pulmón, antes incluso
del tratamiento radical del tumor primario. Conocemos por la biología tumoral que ciertas células poseen los mecanismos necesarios para la invasión y el
crecimiento celular. Por el propio filtro que supone
la microcirculación pulmonar y las limitaciones biológicas de las células tumorales, la actividad tumoral puede confinarse al pulmón, pudiendo ser estable el número total de nódulos pulmonares pese a
los diferentes patrones de crecimiento de éstos. De
esta forma se sabe que el patrón de diseminación
más favorable ocurre cuando las células tumorales
llegan primero al pulmón y posteriormente a otros
órganos desde éste. Por ello la resección de dichos
nódulos pulmonares puede proporcionar potencialmente supervivencia libre de enfermedad al
paciente. Este tipo de diseminación puede ocurrir
en sarcomas osteogénicos y de partes blandas, carcinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumores
del tracto genitourinario18.
Los nódulos pulmonares pueden evolucionar
con diferentes tasas de crecimiento, de forma que
su detección y localización puede ser un problema importante cuando son de pequeño tamaño.
Como se ha comentado en otros apartados, la TC
puede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, y
la palpación cuidadosa durante el acto quirúrgico
podría descubrir lesiones pequeñas de 3 mm. Sin
embargo aquellos nódulos profundamente situados
en el parenquima o menores a los descritos, resultan imposibles de localizar hasta evidenciarse posteriormente en las imágenes del seguimiento, es
decir no debemos hablar de nuevos nódulos en la
mayoría de ocasiones, sino de detectables o no
en ese momento. La reexcisión de éstos puede proponerse al paciente si mantiene los criterios de resecabilidad originales. Además dependiendo del patrón
de crecimiento y otros factores como el tratamiento adyuvante quimioterápico, pueden hacer que las
múltiples reintervenciones en un paciente sean necesarias para conseguir intervalos libres de enfermedad importantes. Por ello no podemos considerar
la exéresis de metástasis pulmonares como un acto
único en su tratamiento.
En los criterios inicialmente propuestos por Alexander y Haight han influenciado otros dos factores:1) el cambio que ha supuesto en la indicación
quirúrgica el aumento de regímenes quimioterápicos en tumores quimiosensibles como el de mama
o germinales y algunos sarcomas óseos; 2) la cada
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vez mayor experiencia y mejoría técnica de la metastasectomías que han permitido una baja mortalidad
y morbilidad (Tabla I).
Los tumores germinales no seminomatosos
metastatizan frecuentemente al pulmón o ganglios
mediastínicos, y pueden coexistir diferentes poblaciones celulares, incluso elementos teratomatosos
benignos, ya que éste componente no responderá de la misma forma que el de mayor malignidad
al tratamiento poliquimioterápico. De esta forma, si
persiste lesión en mediastino o pulmón tras quimioterapia y los marcadores tumorales no están o
nunca estuvieron elevados, la exéresis de masa residual estará indicada. Estos teratomas benignos pueden seguir creciendo y ocasionalmente podrían ocasionar compresiones y síndromes obstructivos, por
lo que se aconseja su extirpación, incluso podría persistir en estas lesiones enfermedad tumoral activa
que precise quimioterapia posteriormente.
Cualquier tumor quimiosensible con metástasis pulmonares puede ser evaluado para realizar una
resección de lesiones pulmonares residuales, aunque se considerase irresecable inicialmente por la
extensión de la enfermedad y no fuese ésta la primera opción terapeútica. La resección de las lesiones más prominentes o sospechosas residuales
puede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos permite una confirmación histológica y nos informan
de la situación de la enfermedad tumoral o reestadificación19.
En el caso de los sarcomas, el diagnóstico sincrónico de metástasis pulmonares les confiere un
pronóstico ominoso, y si se precisa una cirugía paliativa o amputación para el control de la enfermedad
primaria, esta decisión dependerá de la resecabilidad de las metástasis pulmonares. La metastasectomía provoca evidentemente menos morbilidad
y disfunción pulmonar, y puede ser una técnica razonable en casos de tumor primario no resecable e
incurable.
La neumectomía completa es una indicación
actualmente controvertida, sobre todo por los datos
existentes de alta morbilidad y mortalidad perioperatoria, aunque a partir de estudios con pequeño
número de pacientes. A pesar de existir datos de
supervivencia en algunos estudios favorables, están
limitados por la recurrencias contralaterales y la enfermedad metastásica extrapulmonar, y no mejora los
resultados de las resecciones múltiples de metástasis pulmonares20,21.
Estadificación prequirúrgica
La estadificación apropiada del paciente comienza con la cuidada valoración de la localización primaria tumoral. Generalmente se realiza estudio radiológico, mediante RMN de extermidades en sarcomas, o en casos de tumores gastrointestinales puede
requerirse estudio endoscópico. La PAAF puede ser
también necesaria en zonas de difícil valoración por
cambios secundarios a radioterapia. Es importante
valorar la posibilidad de situaciones de alto riesgo
de recurrencias para evitar resecciones innecesarias,
pudiendo ser interesante el estudio mediante PET
en algunos tumores22.
La estadificación depende del tipo de tumor original. Debe realizarse exploración física e historia clínica en busca de hallazgos sugestivos de enfermedad metastásica. A veces son necesarias exploraciones complementarias dirigidas a cada tipo de
tumor.
La enfermedad torácica se valora mejor mediante TC, que permite obtener información del parénquima pulmonar, mediastino y pared torácica; aunque ante la sospecha de afectación pericárdica o
invasión de vasos arteriales o vena pulmonar puede
ser de ayuda la RMN con ventana cardiaca. Esta última también puede definir bien la afectación de plexo
braquial, vértebras o vasos subclavios23.
El papel del PET está aún por determinar, en los
tumores de alto grado y con alto consumo de F-18
(fluorodeoxyglucosa), puede mejorar el resto de
estudios para evidenciar enfermedad residual primaria y otras localizaciones metastásicas además
de la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puede
llegar a ser imprescindible en un futuro.
Valoración fisiológica o funcional
Todos los pacientes evaluables para resección
de metástasis pulmonares precisan de un estudio
de reserva pulmonar y cardiovascular. En los casos
de sarcomas oseos la mayoría de pacientes son jóvenes y con buen estado general; sin embargo los
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Tumor metastático pulmonar
pacientes afectos de carcinomas colorrectales, de
cabeza y cuello o de mama, son generalmente de
mayor edad y presentan enfermedades concurrentes cardio-pulmonares que requieren estudio más
exhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citostáticos pueden producir secuelas a largo plazo, como
en el caso de la bleomicina utilizada en los tumores germinales que puede provocar fibrosis pulmonar intersticial, por lo que es preciso conocer los
volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión
previa a la intervención. La doxorrubicina utilizada
en sarcomas de partes blandas y óseos o carcinomas de mama es cardiotóxica, siendo precisa la valoración ecocardiográfica o mediante MUGA para determinar si la fracción de eyección es adecuada.
Con cada reintervención pulmonar en los casos
de recurrencias, la evaluación funcional se modifica, y la cuantificación de la reserva pulmonar tras
resecciones no anatómicas es muy complicada,
basándose en estimaciones. En ciertos casos los
estudios gammagráficos de ventilación-perfusión
puede ayudar a comparar entre diversas zonas pulmonares. La retención de dióxido de carbono o la
hipertensión pulmonar son signos indirectos de baja
reserva pulmonar. Son de utilidad parámetros como
deambular 6 minutos o instrumentos de medición
de calidad de vida24.
Indicadores pronósticos
Existe gran cantidad de estudios enfocados a
la selección de pacientes para metastasectomía pulmonar basados en factores clínicos que puedan
impactar en la supervivencia, con la esperanza de
identificar aquellos pacientes que más podrían beneficiarse de una cirugía agresiva de sus metástasis y
evitar en lo posible resecciones innecesarias. En los
estudios más recientes existen tres indicadores con
mayor validez: histología, intervalo libre de enfermedad y número de nódulos metastásicos. Sin
embargo sigue siendo la resección completa el único
predictor consistente de la supervivencia. El estudio más clásico es el de Marcove25, en 145 pacientes de osteosarcoma con metástasis pulmonares, la
supervivencia a los 5 años era del 31% cuando se
realizó resección completa y del 2% en los irresecables. El registro Internacional de metástasis pul-
Tabla II. Indicadores pronósticos potenciales
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Edad
Intervalo libre de enfermedad prolongado
Sexo
Histología del primario
Número de metástasis resecadas
Número de nódulos en el estudio preoperatorio
Resecabilidad
Tumor sincrónico o metacrónico
Tiempo de duplicación
Metástasis unilateral o bilaterales pulmonares
Afectación ganglionar mediastínica o hiliar
metastásica
Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and
practice of oncology. 7th Ed.
monares presentó sus resultados de una revisión restrospectiva en 5206 pacientes en los que se resecaron metástasis pulmonares de diferentes histologías en 18 centros americanos y europeos. La mediana de supervivencia fue de 35 meses en los casos
de resección completa, en comparación a los 15
meses cuando esta no pudo realizarse. En otros estudios con menos pacientes, las diferencias han sido
similares comparativamente por ejemplo en sarcomas de partes blandas de extremidades (33 meses
vs 11 meses de mediana de supervivencia) o en carcinomas renales (45% de supervivencia en 5 años
vs 8%). El número de metástasis pulmonares no
parece que tenga significación pronóstica, sí la resección completa de éstas. Otros factores podrían ser
importantes, como la edad, las enfermedades intercurrentes, factores de riesgo quirúrgicos, localización
de los nódulos pulmonares, o la posibilidad de cirugía asistida por video-toracoscopia (Tabla II).
Técnicas
Se utiliza anestesia estandar, incluyendo ventilación asistida y monitorización cardiaca, con especial atención en aquellos pacientes que recibieron
bleomicina o mitomicina que requieren bajas concentraciones de oxigeno (FiO2 < 40%) o antraciclinas que pueden haber desarrollado miocardiopatías, con el riesgo consiguiente de hipotensiones o
arritmias.
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E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
La incisión depende de las circunstancias del
paciente y la experiencia del cirujano. No parece
existir diferencias en términos de supervivencia entre
la toracotomía y la esternotomía media. Determinadas circunstancias pueden condicionar la elección
de la técnica, por ejemplo un solo nódulo periférico y un intervalo libre de enfermedad prolongado
permitiría razonablemente elegir una resección
mediante video-toracoscopia; o en caso de múltiples metástasis bilaterales o invasión mediastínica
llevará a una esternotomía.
Resección
Se realiza movilización en bloque del pulmón
y palpación cuidadosa de cada lóbulo. El pulmón se
encuentra sin ventilación y deshinchado, traccionándose con un clampaje atraumático. En el caso
de enfermedad bilateral se comienza con el menos
afecto manteniendo la ventilación en el más afectado. Las nodulaciones más superficiales pueden
resecarse con sistemas automáticos, mientras que
los más profundos requieren segmentectomías o
lobectomías. La neumectomía es utilizada en menos
ocasiones cuando se requieren resecciones completas, como hemos comentado en el apartado anterior. Se debe intentar preservar la mayor parte de
tejido sano (lung-sparing), siendo recomendable
un margen libre de 1 cm alrededor de la nodulación, con técnicas de excisión con cauterización precisa (técnica de Perelman). Es recomendable la palpación independiente de cirujano y ayudante en
busca de pequeños nódulos alojados profundamente. Existe la posibilidad de extensión hiliar y
mediastínica ganglionar, aunque su frecuencia es
desconocida, en algunas series se describen hasta
un 14% de afectación ipsilateral cuando se han
diseccionado éstos. Sin embargo actualmente no
puede recomendarse rutinariamente la disección
ganglionar, sólo de las adenopatías sospechosas,
sobre todo en casos de primarios colorrectales, renales, mamarios, melanomas y germinales, en los que
esta situación es poco común y tiene implicaciones
pronósticas. La resección o metastasectomía tiene
menor comorbilidad y mortalidad, si se compara
con la cirugía de carcinomas pulmonares primarios,
quizás porque la mayoría son pacientes más jóve-
nes, conservan una buena función cardiorrespiratoria y requieren menos resección pulmonar.
Procedimientos paliativos
La mayoría de pacientes con metástasis pulmonares mueren de progresión tumoral, causando
importante sintomatología. Cierta medidas paliativas ayudan a aliviar síntomas y en pocas ocasiones
pueden prolongar la vida. En el caso de lesiones que
obstruyen via aérea o se acompañan de derrame
pleural o pericárdico, pueden responder bien a estas
medidas. Apenas un 2-5% de las metástasis pulmonares invaden directamente el árbol traqueobronquial (carcinomas de vejiga, mama, melanoma
o sarcomas), siendo irresecables. En casos de obstrucción de la vía aérea puede utilizarse el fibrobroncoscopio rígido; el uso de Nd-YAG (neodymium
ytrium aluminum garnet) puede ayudar al control
de hemoptisis y control de la enfermedad endobronquial. Los drenajes pericárdicos o la pericardiectomía anterior también ayudaran al control sintomático cuando sea preciso.
Técnicas experimentales
Ablación por radiofrecuencia
Se trata de una técnica más desarrollada en
metástasis hepáticas, sin existir estudios randomizados ni con largo seguimiento en metástasis pulmonares. Se circunscribe a lesiones metastásicas no
resecables o recidivadas tras la cirugía. Consiste en
la introducción de una sonda en medio del tumor
que electrocoagula el tejido tumoral y circundante
mediante ondas de radio que provocan calor. Herrera et al presentan una serie de 18 pacientes con 10
respuesta parciales y sin existir un seguimiento significativo. La complicaciones más habituales son
neumotórax, derrame pleural y hemoptisis26.
Perfusión pulmonar
La toxicidad sistémica de los fármacos es
muchas veces limitante de dosis por lo que la perfusión de órgano se ha desarrollado a lo largo del
tiempo. Además, por sus características anatómicas,
el pulmón sería un buen órgano teórico para su perfusión aislada. Existen múltiples técnicas de perfu-
Tumor metastático pulmonar
sión de uno o de los dos pulmones, incluyendo sistemas de oxigenación para alcanzar la tensión de
oxigeno deseada además de administrar altas dosis
de quimioterapia regionalmente. Se han ensayado
en estudios fase 1 la perfusión de varios fármacos
incluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfalán,
así como combinaciones de estos, en pacientes con
enfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarse
altas concentraciones del fármaco en tejido pulmonar, el índice de respuestas es mínimo27. Nuevas indicaciones como la perfusión pulmonar tras
la resección completa se están llevando a cabo en
la actualidad.
Trasplante de pulmón
El trasplante de órgano juega un papel de importancia creciente en la oncología. En el hepatocarcinoma menor de 5 cm o con menos de tres nódulos menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzan
supervivencias de más del 70% a los cinco años.
La idea de eliminar la enfermedad pulmonar
mediante trasplante se ha contemplado en los últimos años. No obstante la experiencia es reducida
especialmente en la enfermedad metastásica. Existen revisiones de la literatura sobre trasplante en carcinoma bronquioloalveolar28, pero la información
sobre enfermedad metastásica es anecdótica, con
casos publicados en pacientes jóvenes sobre todo
en sarcomas.
Talbot et al publicaron una serie de cuatro casos
de sarcomas de miocardio o grandes vasos tratados
con trasplante cardíaco y pulmonar bilateral. Los cuatro pacientes recidivaron, existiendo un paciente vivo
a los 49 meses con metástasis cerebrales controladas29.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
Los sarcomas de partes blandas constituyen un
grupo de neoplasias de origen mesodérmico poco
frecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidad
histológica que presentan dificultan la investigación
y el desarrollo de nuevos tratamientos. No existen
datos de que la neoadyuvancia mejore la resecabilidad o la supervivencia30
Las localizaciones más frecuentes son las extremidades (las piernas en primer lugar), seguidas del
597
tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10%
de los pacientes con sarcomas de partes blandas
presentan metástasis a distancia en el momento del
diagnóstico y casi un 40% desarrollará metástasis
en la evolución de la enfermedad (normalmente
dentro de los dos primeros años), siendo el pulmón
la localización más frecuente. En general, los tumores localizados en las extremidades metastatizan
más en pulmón que los sarcomas viscerales. La recurrencia en pulmón acontece aproximadamente en
la mitad de los pacientes en los cuales la resección
inicial de las metástasis fue completa. La mediana
hasta la recurrencia fue de 4-6 meses31.
Ante una enfermedad metastásica hay que diferenciar dos grupos:
a) Metástasis potencialmente resecables. Casi un
80% de pacientes con sarcoma de alto grado
presentan metástasis pulmonares en la recidiva y casi un 80% son resecables. Un gran
número de series han mostrado un porcentaje
de supervivencia a los cinco años del 18 al 35%
tras la metastasectomia Como factores pronósticos desfavorables se han señalado: resección microscópicamente incompleta, alto grado
histológico, ILE < 2,5 años y una edad > 40
años, no influyendo ni el número de nódulos
ni el tipo histológico. La intervención de los
pacientes con metástasis en pulmón está justificada con una supervivencia media de 25 a 28
meses frente a los 10 meses de aquellos pacientes con lesiones irresecables32,33. El papel de la
quimioterapia adyuvante está aún por definir.
b) Metástasis irresecables. En aquellos pacientes
en los que la resección no es posible, la quimioterapia paliativa ha demostrado supervivencias prolongadas hasta en el 5% (con una
supervivencia media de 10 a 12 meses). No
existe tratamiento estándar, siendo los dos fármacos más activos la doxorrubicina y la ifosfamida.
OSTEOSARCOMA
El osteosarcoma es el tumor óseo primario más
frecuente. Aproximadamente un 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, siendo la localización más frecuente el pulmón.
598
E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
Cuando aparecen metástasis resecables la extirpación es el tratamiento de elección y constituyen una
de las histologías más favorables en término de
mejora tras resección34. Antes de la aparición de
esquemas quimioterápicos efectivos, la supervivencia
de los osteosarcomas era sólo de un 20% y de ellos
el 80% fallecían como consecuencia de las metástasis pulmonares. Actualmente, la quimioterapia asociada a una actuación quirúrgica agresiva ha transformado una situación generalmente mortal, en otra
con una razonable expectativa de vida. La quimioterapia de inducción se mantiene como factor pronóstico para la supervivencia alcanzándose tasas del
40% para aquellos pacientes con buena respuesta
histológica y resección completa. En los casos irresecables el tratamiento es paliativo y el pronóstico
pésimo.
CARCINOMA DE COLON
El cáncer de colon disemina por vía linfática,
hematógena y por implantación. La diseminación
linfática se realiza a través de tres redes: las intramurales o epicólicas, las intermedias y las extramurales (mesentéricas superior e inferior). Desde el
hígado puede producirse metástasis a otros lugares
como el pulmón. Las metástasis pulmonares en
ausencia de lesiones en otras localizaciones acontecen en una minoría de pacientes (1-2%).
En el cáncer rectal, sin embargo, las metástasis
pulmonares se producen sin afectación hepática
debido al diferente drenaje vascular de esta localización anatómica.
Las metástasis colorrectales en el pulmón suelen ser pocas en número y de lento crecimiento,
siendo posible realizar la metastasectomía en bastantes ocasiones, aún cuando las indicaciones de la
resección no están bien definidas35.
Desde 1944 (Blalock)36 se han publicado una
gran cantidad de estudios sobre lesiones de metástasis pulmonares por carcinoma colorrectal con una
supervivencia global del 20-40% a los 5 años.
Como factores pronósticos se han señalado el
CEA >5 ng/dl, ILE > 2 años, el tamaño y el número de metástasis.
Los casos con ganglios hiliares mediastínicos
afectos hallados en el resto de la metastectomía tie-
nen peor pronóstico (del 15-30% de los pacientes).
El lugar más frecuente de recidiva tras la metastasectomía pulmonar es el pulmón, con un beneficio en la supervivencia similar al repetir la intervención.
Los pacientes con metástasis hepáticas y pulmón sincrónicas resecables son raros y aún cuando se consigue una resección completa, tienen peor
pronóstico.
CÁNCER DE RIÑÓN
La diseminación metastásica ocurre en más del
30% de pacientes con carcinoma renal. En aquellos casos en los que es posible la realización de una
metastatectomía se consiguen supervivencias del
43% a los 5 años comparados con los no resecables.
La presencia de metástasis en mediastino o ganglios linfáticos hiliares se asocian a un peor pronóstico. Datos de buen pronóstico son la resección
completa, lesión única y un ILE > 12 meses37.
CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama en su fase de diseminación
a distancia puede hacerlo en distintos órganos y con
diferentes ritmo de crecimiento. Los órganos más
frecuentemente afectos son hueso (71%), pulmón
(69%) e hígado (65%). La diseminación ocurre fundamentalmente a través de los linfáticos de la mamaria interna, mediastínicos o ambos, así como vía
hematógena.
En el caso de carcinoma de mama metastásico, las remisiones completas son infrecuentes, con
un tiempo de mantenimiento de la respuesta no
largo en la mayoría de los casos.
Con los tratamientos actuales se consiguen
supervivencias medias de 2,5 años. En caso de lesiones únicas, el tratamiento quirúrgico puede ser de
elección con aceptables resultados, pero constituye
menos del 1% de todos los pacientes con cáncer
de mama. (supervivencia del 43% a los 5 años y
20 a los 10 años pero sin diferencia significativa frente a otros tratamientos)30,38.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
La incidencia de metástasis a distancia del cán-
Tumor metastático pulmonar
cer de cabeza y cuello detectado clínicamente es
de 10-12% siendo el pulmón la localización más
frecuente (50% de las localizaciones iniciales de
metástasis). Los tumores de nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe supraglótica presentan una
capacidad mucho más alta de metastatización que
el resto de localizaciones.
Ante un nódulo pulmonar solitario, es difícil diferenciar entre lesión primaria pulmonar o metastásica, siendo radical el tratamiento de elección si ambos
tumores de pulmón y cabeza y cuello son epidermoides.
Ante la presencia de múltiples nódulos pulmonares, es importante confirmar la histología mediante PAAF o biopsia quirúrgica, siendo la quimioterapia paliativa el tratamiento recomendado (con combinaciones de fármacos que incluyan cisplatino).
La eficacia de la metastectomía en los carcinomas de cabeza y cuello no está clara. Un estudio
de 83 pacientes intervenidos entre 1966-1995 mostró una mortalidad del 2% y una supervivencia global a los 5 años del 50% (con peor resultados en
los de histología escamosa)30,39.
MELANOMA
El melanoma es un tumor que puede metastatizar en todos los órganos y tejidos, siendo la supervivencia muy corta cuando se produce la afectación
visceral.
El pulmón es el lugar más frecuentemente afectado seguido del hígado, intestino, cerebro, riñón y
huesos.
Los pacientes que presentan exclusivamente
afectación pulmonar tiene una supervivencia media
de 11 meses y de forma global la supervivencia de
todos los melanomas metastásicos es de 7,5 meses.
En aquellos pacientes con metástasis única pulmonar se puede plantear un tratamiento quirúrgico, teniendo como objetivo la resección completa
y que no resulte afectada la calidad de vida del enfermo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los
5 años.
No existe ningún estudio prospectivo que haya
demostrado la utilidad del tratamiento quirúrgico
frente al tratamiento paliativo médico, sin que existan directrices normalizadas, tratándose de una deci-
599
sión a analizar con cada paciente de forma individualizada, valorando el posible efecto beneficioso
de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. Se
consideran factores de buen pronóstico: resección
completa, ILE > 12 meses, tratamiento previo con
quimioterapia, no más de dos nódulos pulmonares
y no evidencia de ganglios linfáticos mediastínicos40,41.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
El 95% de todos los tumores testiculares son
tumores germinales. Los tumores no seminomatosos de células germinales se caracterizan por su
amplia diseminación, incluyendo las metástasis pulmonares sensibles a la quimioterapia. Los regímenes basados en el uso del cisplatino han conseguido mejorar la tasa de curación pasando de un
30% a principios de los 60 a un 90% en la actualidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85%
delos casos se consiguen curar aun cuando sean
tumores diseminados. La resección de las metástasis pulmonares constituye un tratamiento de segunda línea tras el tratamiento quimioterápico curativo
con la intención de eliminar todo tumor residual y
alcanzar la remisión completa. En estos casos es
obligada la linfadenectomía mediastínica. La cirugía
cumple aquí un doble papel: la citoreducción y la
valoración histológica de los ganglios tumorales para
dirigir el tratamiento posterior.
La resección de las metástasis ha mejorado la
supervivencia en comparación con otros tumores
como carcinomas, melanomas y sarcomas.
Como se ha comentado, la resección quirúrgica tras la quimioterapia sirve para medir respuesta,
quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicional a utilizar. De aquí la importancia de la resección
de las masas residuales tras la quimioterapia. Con
frecuencia sólo se encuentra teratoma porque este
elemento tumoral es resistente a la quimioterapia42,43.
SITUACIONES ESPECIALES: SÍNDROME
DE VENA CAVA SUPERIOR
El Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS) es
el conjunto de signos y síntomas derivados de la
obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo
a través de la vena cava superior hacia la aurícula
derecha
600
E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
La oclusión de la luz de la vena cava superior
puede deberse a trombosis intrínseca (idiopática
o primaria) o comprensión extrínseca (asociado o
no a trombosis secundarias).
Etiopatogenia
Cualquier proceso patológico en el mediastino medio puede provocar la compresión, invasión
o trombosis de la vena cava superior.
Las enfermedades malignas constituyen la causa
más habitual de SVCS entre el 78-86% de los casos.
El cáncer de pulmón causa aproximadamente el
65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pulmón derecho, siendo el Ca. microcítico de pulmón
el más frecuente (38-45%) seguido del Ca. epidermoide de pulmón (26%). El segundo lugar lo
ocupan los linfomas (15%), sobre todo los linfomas
no Hodgking. En tercer lugar los timomas y los tumores de células germinales.
Por último los carcinomas metastásicos, que
representan aproximadamente el 5%, suelen ser
debidos a carcinomas de mama o esofágicos avanzados.
Las causas no malignas suponen el 12%, son
la fibrosis mediastínica y la trombosis de la vena cava
superior asociado a catéteres venosos centrales o
marcapasos. La trombosis venosa asociada a catéteres venosos centrales está aumentando su frecuencia en los últimos años (Tabla III).
Clínica
El síntoma más frecuente y precoz del SVCS es
la disnea (63%), empeora con el decúbito.
La disminución del retorno venoso en el territorio VCS produce el aumento retrogrado de la presión venosa en la cabeza, cuello y miembros superiores, manifestándose con la tríada clásica: edema
en esclavina, cianosis en cara y miembros superiores y circulación colateral toracobraquial.
Otros síntomas son cefalea, somnolencia, embotamiento cefálico, acúfenos y sensación vertiginoso,
con menor frecuencia dolor torácico, tos y lagrimeo
(20%).
Es característico todos estos síntomas empeoren con los esfuerzos, la tos o al agacharse.
En cuadros de mayor tiempo de evolución
Tabla III. Causas de Síndrome de Vena Cava Superior
Causas no tumorales
•
•
•
•
•
Aneurisma de aorta (sifilítico)
Fibrosis mediastínica adenopática
Granuloma mediastínico
Mediastinitis tuberculosa
Trombosis por catéter o marcapasos
Causa tumoral
• Cáncer de pulmón
• LNH mediastínico (fundamentalmente linfoma
difuso de células grandes y linfomas
linfoblástico)
• Tumores primarios del mediastino
• Metástasis ganglionares mediastínicas (Ca. de
mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...)
Modificado de Blanco A. Manual de Diagnóstico y
Terapeútica médica. 5ª Ed.
podrán observarse síntomas derivados de la compresión o invasión de estructuras vecinas como disfonía por afectación del nervio recurrente y disfagia
por compresión esofágica.
Diagnóstico
Menos de la mitad de los pacientes con SVCS
tienen un diagnóstico histológico conocido de cáncer. Los tumores que más habitualmente originan
SVCS (carcinoma microcítico de pulmón y linfoma
no Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles y
potencialmente curables, por lo tanto es fundamental
un diagnostico histológico, ya que es un factor pronóstico determinante de la evolución del paciente.
Las técnicas de imagen más útiles son:
1) La radiografía de tórax puede observar ensanchamiento mediastínico superior, masa hiliar,
derrame pleural, masa pulmonar o adenopatías hiliares. Hasta en un 15% la Rx de tórax
puede ser normal.
2) La TAC torácica proporciona información detallada de las masas tumorales, de una posible
trombosis asociada de la VCS y afectación de
otras estructuras como los bronquios o el esófago.
601
Tumor metastático pulmonar
Tratamiento
Únicamente estará justificado el tratamiento de
un enfermo con SVCS sin diagnostico histológico si
existe un compromiso vital para el paciente.
1. Medidas generales:
a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabecero elevado.
b. Diuréticos y dieta pobre en sal: se empieza furosemida a dosis moderadas (40 mg/día) dado
que la deshidratación aumenta el riesgo de trombosis y el edema en el SVCS es de causa local
y no sistémica.
c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamente
evaluada todavía, pero habitualmente mejora la
sintomatología al disminuir el edema perilesional.
(Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas).
2. Quimioterapia
Es el tratamiento de elección en el cáncer microcítico de pulmón, en los linfomas y en los tumores
de células germinales. La presencia de SVCS no es
un factor de mal pronóstico para la supervivencia,
si es tratada eficazmente.
3. Radioterapia
Ocupa un lugar importante en el tratamiento de
este síndrome, pero actualmente se recomienda una
conducta terapéutica más selectiva basada en el diagnóstico anatomopatológico del proceso maligno. No
parece estar justificado el tratamiento radioterápico
urgente salvo en contadas excepciones.
Es el tratamiento de elección en el carcinoma
no microcítico de pulmón, con alivio sintomático con
el 70-80% de los casos.
2.
3.
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12.
13.
14.
SVCS trombótico
Dado el creciente uso de catéteres venosos centrales para la administración de tratamiento vía parenteral la trombosis es la causa no maligna más frecuente de SVCS.
La fibrinolisis es el tratamiento de elección44-46.
15.
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