CARACTERISTICAS DEL SECTOR HOSPITALARIO.

CARACTERISTICAS DEL SECTOR HOSPITALARIO.
Autora: Beatriz Murillo García. CNCT.
Una vez el grupo europeo decidió centrarse en el estudio del cambio organizacional en el sector
hospitalario, procedimos a realizar una búsqueda bibliográfica que nos facilitara información acerca de
las diferentes tendencias y desarrollo de estrategias que se está llevando a cabo en el país.
Lo primero que nos gustaría destacar es que se encontró poca documentación concreta sobre el tema y
fue necesario recurrir a artículos de diferentes revistas.
De la bibliografía consultada hemos querido destacar algunos de los aspectos que más se han repetido.
Aspectos que ya han sido tratados a lo largo de las diferentes ponencias que han tenido lugar a lo largo
de la mañana; pero que resultan efectivos a modo de recapitulación.
Estos han sido divididos en cuatro bloques:
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Referidos a las características del sector.
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A las transformaciones en el sector hospitalario.
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Las principales problemáticas del sector.
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Y, por último, las tendencias del cambio y las prácticas puestas en práctica en diferentes hospitales.
En cuanto a las principales características del sector uno de los principales aspectos que hemos querido
destacar el hecho y, concretamente, una de las causas que nos ha llevado a centrarnos más en el
estudio de las organizaciones hospitalarias, de que el sector sanitario constituye uno de los empleadores
más importantes del sector servicios; concretamente, ocupa entre el 7 y el 13% de la mano de obra
europea.
Además, se trata de también, de un sector con elevada jerarquización y diferencias ocupativas por
edades y sexo. Históricamente, el empleo sanitario ha concentrado un modelo elitista de personal (sector
asalariado especializado con una abundancia de personas licenciadas y una escasez de personal de
enfermería) que se ha definido por tres procesos básicos: rejuvenecimiento, feminización y urbanización.
La estructura organizacional que se fue desarrollando a medida que se fue produciendo el proceso de
terciarización de la actividad económica del país y consecuente crecimiento del empleo en el sector
servicios siendo el sector sanitario uno de los que ha ido adquiriendo mayor importancia social y uno de
los que experimentó un mayor aumento de población ocupada.
Este modelo se ha derivado, principalmente, como consecuencia de la propia evolución y desarrollo de
las diferentes profesiones y sistemas formativos del país; así como de la paulatina introducción de la
mujer en el mundo laboral.
Las mujeres pasaron a representar más de la mitad de del empleo en el sector servicios desde la
década de los setenta. No sólo fueron mayoritarias en el empleo total del sector, sino también en el
empleo total del sector sanitario. Y la profesión de la enfermería se fue convirtiendo en una profesión
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cada vez más femenina . Además, el proceso de rejuvenecimiento que experimentó hace treinta años el
sector provocó una disminución de la tasa de mortalidad profesional, que fue agravando el problema de
desempleo de las personas licenciadas en ciencias sanitarias. Resultando otro factor importante a tener
en cuenta cuando hablamos de organizaciones hospitalarias. ( En el caso de España nos encontramos
con un caso atípico dentro de Europa; tenemos una de las tasas más altas de médicos /as; pero a su vez
una tasa elevada de desempleo y subempleo médico).
Otro aspecto que hemos querido resaltar a la hora de hablar del sector hospitalario / sanitario es la
coexistencia dentro de su estructura de diferentes organizaciones que han de funcionar de forma
coordinada y fuertemente sincronizada.
Se dan una serie de dualidades dentro de los sistemas que son susceptibles de tener en cuenta a la hora
de hablar de organización y cambio organizacional en el sector sanitario y en centros hospitalarios
concretamente.
Por un lado hay que hablar de la existencia de dos líneas de autoridad en el seno de un hospital:
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Una de tipo burocrático representada por la administración y que se inscribe en una lógica
racionalizada dependiente del Estado.
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Y otra de tipo carismático y tradicional representada por la profesión sanitaria y que se relaciona
directamente dentro de la lógica científico sanitaria.
Otra dualidad existente a nivel de estructura de las organizaciones está relacionada con la existencia en
el sector sanitario de:
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Grandes organizaciones hospitalarias dependientes del Estado, donde la profesión médica que
tradicionalmente ha venido gozando de cierto estatus profesional (profesión liberal) pasa a ser
personal funcionario estatuario y a representar una minoría frente a otros profesionales del sector
(colectivo de enfermeras / os, auxiliares de clínica, mantenimiento, servicios sociales...).
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Organizaciones privadas que presentan una estructura funcional más al servicio del personal médico
(relación profesional más liberal y relación médico - paciente más cercana al modelo tradicional).
Por último, en relación con este factor característico de los sistemas hospitalarios, cabe hablar de las
dualidades o dicotomías que se dan a nivel microorganizacional y que ayudan a dar cuenta de la realidad
dentro del funcionamiento hospitalario. En los centros hospitalarios conviven por un lado personal
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Una de las explicaciones que se ha venido dando a este fenómeno se relaciona con el siguiente hecho: "históricamente las
mujeres han salido del hogar para trabajar en tareas similares a las domésticas, salvo en épocas de escasea extrema de mano de
obra masculina. Así, las mujeres se han dedicado al cuidado de otras personas preferentemente niños y niñas (sector educativo) y
de personas ancianas y enfermas (sector sanitario) como si fuera el único rol femenino admitido por la sociedad tradicional. El
proceso de socialización ha presionado para que una gran cantidad de mujeres elijan carreras de enfermería, educación,
puericultura y trabajo social, como un complemento socialmente aprobado (más que como una alternativa) al destino de la mujer
de cuidar del marido, hijos e hijas. La mujer ha visto menoscabadas así sus oportunidades de cualificación, promoción profesional
y adquisición de experiencia laboral por la subordinación profesional al varón, resultando todo lo anterior en una reducción de sus
posibilidades laborales. El sector sanitario es un buen ejemplo de este proceso de dominación, pues la mayoría de los médicos son
varones y de las enfermeras son mujeres. No hay ningún otro sector ocupativo en el que la dicotomía entre varones y mujeres se
amolde más a una jerarquización extrema."
"(...) Hay que tener en cuenta que en España, que las mujeres han accedido a las carreras superiores sanitarias muy
recientemente, pues durante décadas, España mantuvo la tasa mínima de mujeres médicas en todo el mundo. El acceso de la
mujer a carreras medias de enfermería ha sido históricamente muy elevado, si bien los varones han ido entrando cada vez más en
números absolutos mayores (aunque no relativos). El modelo varón - licenciado (sobre todo médico - varón) y mujer - enfermera
domina la estructura profesional sanitaria por el momento". Guillen, Mauro, F. "Procesos de cambio en la estructura ocupativa del
sector sanitario español". REIS, nº XX, 198X.
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sanitario y personal no sanitario; además, la existencia de diferentes especialidades médicas provoca
que los propios equipos de trabajo se estructuren o se conciban como pequeñas organizaciones que se
caracterizan por una gran concertación.
Finalmente, destacar algunos aspectos de la organización del trabajo que han contribuido
centrar
nuestro interés en el ámbito hospitalario. Se trata de aspectos que se encuentran estrechamente
relacionados con el discurso social que actualmente gira en tono a la flexibilidad, adaptabilidad,
estabilidad en el empleo, y también nuevas formas de organización del trabajo.
Nos estamos refiriendo a la existencia de trabajo a turnos, por tratarse de un servicio que ha de
prestarse las veinticuatro horas del día todos los días del año. La coexistencia de diferentes modalidades
de contratación; esto es que dentro del mismo centro de trabajo interactúan personal fijo estatuario,
funcionario, indefinido, contratos a tiempo parcial, temporal, subcontratación, interinaje, internos,
residentes, becarios / as, etc..
La importancia que cobra el trabajo en equipo, equipos multifuncionales especialmente. Y la cada vez
mayor flexibilidad externa en cuanto a subcontratación (externalización) de determinadas actividades
como puede ser cocina, lavandería, seguridad, mantenimiento, etc...
En cuanto a las principales transformaciones que se han ido produciendo en el sector sanitario;
transformaciones que están directamente relacionadas con las características que acabamos de
destacar (citar).
La bibliografía consultada destaca el proceso de reagrupamiento y reestructuraciones, que a partir de los
años ochenta se ha venido produciendo en los sistemas de salud y servicios hospitalarios en la mayoría
de países europeos que, independientemente de las estructuras nacionales, han tenido por objetivo la
"racionalización de los gastos" y "evaluación de objetivos".
Una variable importante ha sido las modificaciones técnicas que se han venido sucediendo en el
sistema: Abarcando desde la aparición de nuevas técnicas de capacidad de diagnóstico, hasta la
instalación de redes informáticas prácticamente en la totalidad de los centros asistenciales.
La difusión de nuevas técnicas de cuidados han contribuido a la disminución del tiempo de
hospitalización. También, dentro del conjunto de estructuras de cuidados, se han ido desarrollando,
según países, nuevas alternativas: fomento y desarrollo de la atención primaria, desarrollo de hospitales
de día, de centros de rehabilitación, de reposo, de cuidados concretos, de sectores de población
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concretos (tercera edad, infantil), etc .
Consecuencia de esto se ha producido una acentuación del papel curativo de los hospitales que cada
vez se especializan más en cuidados agudos e intensivos unido a un cambio global del concepto de
salud y enfermedad en el discurso social; la salud ya no es solamente una mera ausencia de
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En España está relacionado directamente con las políticas sanitarias socialistas llevadas a cabo durante los años ochenta. Se
diseñó el Sistema Nacional de Salud entre 1982 y 1986 que incorporó nuevas ideas sanitarias como fueron: Promoción de la
salud, Atención Primaria a la Salud, Salud Integral, Prevención de la Enfermedad, Educación Sanitaria, Epidemiología, etc. En
marzo de 1986 se aprobó la Ley General de Sanidad que supuso una reorganización sanitaria del sector público.
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enfermedad, sino que ha pasado a ser entendido como algo positivo incidiendo directamente en la
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demanda de los servicios sanitarios que cada vez está más diversificada .
En el caso concreto de los centros hospitalarios ha ido apareciendo una gran diversidad de funciones:
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Podemos hablar de funciones centradas en la atención individualizada del paciente como son:
acogida, diagnóstico, prescripciones, hospitalización y seguimientos.
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Y otras funciones más colectivas: enseñanza, investigación, mantenimiento, higiene, etc.
Esta diversidad de funciones ha ocasionado la necesidad de ser coordinadas por un conjunto y un gran
número de profesionales diferentes y multidisciplinares que necesitan de nuevas formas de gestión, y
creación de una nueva clase directiva y ha generado la aparición de una nueva figura; la figura del
"gerente" que será quien marque las directrices para la organización del trabajo y distribuye recursos de
la organización.
Resultado de los factores característicos y procesos de cambio dentro de las organizaciones sanitarias, y
concretamente hospitalarias, podemos enumerar una serie de problemáticas relacionadas con las
condiciones generales de trabajo que son las que más se han repetido a lo largo de la bibliografía que se
ha manejado. Problemáticas que les hemos dado un tratamiento individual (para poder clasificarlas),
pero, que como veremos se encuentran interrelacionadas todas ellas.
La principal manifestación y más numerosa está relacionada con la gestión del tiempo. El tiempo de
trabajo y la forma como esté distribuido constituye prácticamente la actividad de la jornada, no se trata
de un tiempo homogéneo ni sobre la jornada, la jornada y el año.
A nivel organizacional, el factor tiempo está confrontado constantemente con la evolución de las
prestaciones del centro, problemas económicos, nuevas necesidades de la población, evolución de las
técnicas y las terapias; así como con una utilización óptima de los medios disponibles, utilización más
larga de los equipos costosos.
La necesidad de efectivos que den "continuidad al Servicio Público 24 horas sobre 24 horas" son
variables según los días, horas y momentos del año, añadido a la exposición de azares e imprevistos de
todo tipo. La aparición de urgencias, sumado a la individualización de las necesidades, cuidados y
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evolución de los enfermos dejan poca lugar a la previsibilidad .
La falta de previsión y el apremio de las situaciones que se presentan, dificultan las posibilidades para
discutir los problemas de las tareas y definir los roles dentro de los equipos. Paralelo a ello aparecen
problemas y dificultades de comunicación e intercambio de información debido por un lado a la rotación
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"La salud en España es un bien que es identificado como importante y como un valor central de la sociedad contemporánea. (....)
La salud se puede definir como la capacidad de ir a trabajar, o como la posibilidad de gozar y divertirse (Bigordá, 1996) (....) Las
sociedades que ponen énfasis en la idea de consumir terminan también generando personas compulsivas que beben, fuman,
realizan deportes o actividades que en sí mismas pueden ser peligrosas. En la misma línea, se observa también una compulsión
por utilizar médicos / as, consumir medicinas, experimentar dietas de adelgazamiento, o en general usar recursos de tipo sanitario".
(...) " la definición de salud ya no es lo contrario de enfermedad". " La salud no es meramente la ausencia de enfermedad. Ello
implica algo positivo, es una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre que las responsabilidades que la vida exige al
individuo". RODRIGUEZ, J.A. y DE MIGUEL, M. Salud y poder. Monografía, nº 112. CIS, Madrid, 1990.
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"Los procesos de cuidados no están normalizados como dentro de la industria: así, para una misma patología, las condiciones de
edad o el estado general del enfermo van a modificar la calidad o el volumen de cuidados necesarios. Por otro lado, si nosotros
hablamos mucho hoy de "just - in - time" dentro del dominio de la industria, es necesario ver que el hospital bien funciona siempre
como eso. La actividad es realizada a medida que se presenta al personal, los enfermos y se hacen cargo de los enfermos según
van llegando a los servicios. El planning de las actividades debe ser revisado diariamente en función de la población ingresada y la
organización es reinterrogada permanentemente". Linquier, N. "L'organisation des services de soins en question". Travai &
changement. Nº 20. Décembre 1996.
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de turnos; por otro a la poca definición de funciones de los diferentes profesionales que componen los
equipos (mapa de competencias).
El cómo se gestione el tiempo de trabajo aparece también relacionado en el discurso de los diferentes
profesionales con el sector con la falta de tiempo para adaptarse a las nuevas tecnologías y
metodologías de diagnóstico.
A nivel individual existe una constante confrontación entre los deseos de los trabajadores en cuanto a
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cómo desean o perciben que han de hacer su trabajo y lo que las circunstancias les permiten ; además,
hay que añadir la consecuencias que generan la organización del tiempo de trabajo como son:
irregularidad dentro de las prestaciones, trabajo de noche, fines de semana y festivos, trabajo a primera
hora de la mañana, al final de la noche y todos sus inconvenientes que conciernen a la vida familiar y
social.
Todas estas problemáticas se acentúan debido a la cada vez mayor falta de efectivos, especialmente en
determinadas categorías profesionales (como es el caso de enfermeros/as), que están provocando un
importante proceso de movilidad funcional y geográfica entre países europeos.
Por
último, no queremos dejar de citar el sentimiento generalizado que existe por parte de los
profesionales de determinadas categorías en cuanto a la inadecuación de los salarios en relación con las
condiciones de trabajo que han sido protagonista de numerosas movilizaciones en diferentes épocas y la
mayoría de los países europeos.
Consecuencia de las características particulares, los procesos de transformación que se han venido
sucediendo en estas organizaciones, y la incidencia de las diferentes problemáticas que hemos venido
citando, en los últimos años los cambios organizativos que se han venido introduciendo en los centros
hospitalarios están relacionados con la implantación de "sistemas de gestión de la calidad total y
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procesos de mejora continua orientados a servir al cliente" .
Los cambios se han orientado básicamente a reinventar el modelo sanitario tradicional ajustándolo a las
necesidades y cambios generales del sistema social, político y económico. Así, se ha evolucionado hacia
la implantación de modelos y procesos de mejora continua donde el individuo ya sea cliente interno o
externo, está considerado como el eje de la reforma organizativa.
Esta tendencia de cambio en la evolución hacia instituciones gerenciales mediante la profesionalización
de la función directiva y el acceso de perfiles de otros entornos empresariales ha contribuido a la
incorporación de ideas tales como competitividad, reorientación de recursos y redifinición de áreas de
actividad; todo ello dentro de un escenario dinámico en permanente evolución organizativa. La finalidad
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"Sin embargo, la tecnificación de profesiones paramedicales y particularmente enfermeras facilita una división del trabajo donde la
dimensión humana relacional, el hacerse cargo de los pacientes está menos en el centro de las prácticas que en el corazón de los
discursos. Así, dentro de los servicios geriátricos, la carga física y psíquica es pesada: mucha manipulación, cuidados, una
confrontación al sufrimiento, un final fatal. El problema de falta de efectivos, teniendo en cuenta el elevado número de actos a
realizar, hace que el trabajo esté muy "taylorizado" y sea menor la mala respuesta a la falta de personal. La diferencia es grande
entre el deseo de acompañar al paciente y la imposibilidad concreta de hacerlo". De Troyer, M. Le secteur hospitalier en Europe.
TUB - SALTSA Conference, Brussels, 25 - 27 September 2000.
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De las principales causas de reclamación recogidas en 1998, podemos ver que de un total de 53.218 un 36% están referidas a la
atención primaria frente a un 61% que se refieren a la atención especializada. De estas reclamaciones la mayoría están
directamente relacionadas con aspectos de calidad de atención y organización del trabajo; así el mayor porcentaje corresponde al
tipo de organización y normas (17%), seguido de lo relativo a listas de espera (15%), y por últimos demoras en la asistencia y mala
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es la de conseguir una gestión permanente del microcambio y una adaptación continua a nuevos
requerimientos y necesidades. (Se tienen en cuenta los cambios demográficos, económicos,
tecnológicos, nuevas reglamentaciones y legislación, funciones de los agentes sociales, profesionales y
laborales y, los cambios sociales y patrones culturales).
Algunas de las técnicas o prácticas desarrolladas en diferentes hospitales para conseguir estos objetivos
han sido:
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Elaboración de planes estratégicos.
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Creación de centros de responsabilidad.
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Definición de objetivos conjuntos entre diferentes estamentos.
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Protocolización de actuaciones.
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Construcción de grupos de mejora.
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Creación de sistemas de información.
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Creación de sistemas de incentivos.
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Diseños de planes de acogida al personal y al cliente.
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Diseños de planes de comunicación.
Mediante la aplicación de técnicas de este tipo se pretende modificar la estructura y política de gestión
del personal mediante el diálogo, la comunicación y la gestión participativa creando un modelo cultural
más basado en valores compartidos y no en cantidad de recursos y funciones asignadas. Se trata de
cuestionarse constantemente la cultura corporativa y asumir la necesidad de cambio, para lo cual será
necesario definir de la forma más correcta posible los diferentes puestos de trabajo de manera que sean
desempeñados
por
la/s
persona/s
más
adecuada
y
poder
proceder
a
descentralizar
las
responsabilidades para lo que se dependerá de potentes sistemas de información e integración de
distintos niveles asistenciales que incluyan a los profesionales multidisciplinares de los que ya se ha
venido hablando.
asistencia y tratamiento (13% respectivamente); trato al personal (7%) y Cita previa (6%). Revista OCU SALUD. Nº38, octubre noviembre, 2001.
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