S-068 - Universidad Nacional del Nordeste
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Resumen: S-068 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006 Análisis comparativo del Test de Rest (DIT) para su aplicación en el ámbito de la UNNE. Monzón, Jorge E. - Monzón Wyngaard, Álvaro - Ariasgago, Olga L. - Rauch, Erika Departamento de Ingeniería – FACENA – UNNE 9 de Julio 1449 - (3400) Corrientes – Argentina Tel. (03783)-423126, Email: [email protected] Antecedentes En los últimos años, la bioética y la ley se han incorporado a los programas educativos de aquellos profesionales que se desempeñarán en los ámbitos de la salud. Está generalmente aceptado, a nivel internacional, que los alumnos de administración, ciencias de la salud e ingeniería biomédica deben adquirir los conocimientos necesarios para comprender los asuntos éticos y legales que sean relevantes a su práctica profesional en los servicios de salud, a fin de que los pacientes, sus familiares, y la sociedad tengan plena conciencia de las implicancias morales en la toma de decisiones. La responsabilidad de los profesionales de la salud está legislada ya desde la antigüedad con el Código de Hammurabi. La influencia de la cultura griega agregó un perfil ético que humanizó el accionar del médico, aunque históricamente, la ética y la legislación siguieron tendencias evolutivas divergentes. Actualmente, resulta fundamental combinar la legislación relativa al ejercicio profesional con la disciplina moral que tal ejercicio impone. El incremento de los juicios de mala praxis están modificando artificialmente las condiciones del ejercicio profesional en el área de la salud. La jurisprudencia está recepcionando no solamente reclamos contra médicos, sino también contra otros profesionales de la salud, lo que se ha traducido en un aumento substancial de las contrataciones de seguros de mala praxis. El cambio de valores en la relación médico-paciente obliga a una profundización del análisis interdisciplinario tanto ético como jurídico, de la responsabilidad de los protagonistas de los sistemas de salud.. El proyecto de investigación PI 82/05 SGCyT-UNNE (Sistemas de salud: ética, entorno jurídico y responsabilidad profesional de sus actores) –del que forma parte este trabajo– plantea tres cuestiones: a) conocer el desarrollo moral de los estudiantes, b) proponer distintas alternativas de programas educativos que formen parte del currículo de las carreras y c) analizar la normativa jurídica en este ámbito, su relación con los códigos de ética para concluir con un proyecto de ley que pueda recoger los principios morales del profesional establecidos en los códigos de ética. A) Desarrollo moral Las teorías psicológicas del desarrollo moral explican el fenómeno moral en la experiencia humana, ayudan a interpretar el por qué de nuestra respuesta frente a situaciones que demandan elegir entre lo correcto e incorrecto, ofreciendo una comprensión de cómo se desarrolla el “ethos”, el carácter moral en las personas. Lind (basado en las teorías psico-cognitivas) se ha ocupado del estudio de la moral desde la perspectiva del razonamiento y señala que “...Desde comienzos del siglo XIX, estudios moral-psicológicos han traído como resultado múltiples indicios de que la moral no es sólo una cuestión de actitud correcta o de valoración, sino más bien una cuestión de capacidad....” La capacidad de juicio moral forma parte de la capacidad especial del hombre de poder organizar su vida de manera intencional. En lugar de actuar de forma desmedida –con puras reacciones a estímulos externos o impulsos internos–, los hombres son capaces de anticipar con el pensamiento su actuación real intencionada, y de desarrollar un esquema de actuación fundamentado. Uno de los psicólogos que más se ha ocupado del estudio de esta dimensión es Lawrence Kohlberg (1984), quien establece que las personas, para emitir juicios morales, pasan primeramente por una serie de etapas en la evolución de su sentido de justicia y el tipo de razonamiento que utilizan, y propone una teoría sobre el desarrollo del juicio moral, a la cual se le conoce como “Cognitivo-evolutiva”, a partir de las teorías de Kant, Piaget y Dewey entre otros. Parte del supuesto que el desarrollo moral del sujeto no se limita a interiorizar las reglas sociales, sino que éste construye nuevas estructuras a partir de su interacción con el medio. Para Kohlberg el razonamiento lógico se da antes que el razonamiento moral, que es un caso particular del razonamiento. Un individuo puede estar en un estadío lógico más elevado que el moral, pero no a la inversa. El pensamiento lógico tiene prioridad cronológica sobre el razonamiento moral porque sólo si el sujeto está en el estadío de operaciones formales puede razonar abstractamente y considerar las relaciones entre sistemas. El desarrollo moral avanza desde estadíos de egocentrismo individualista hasta alcanzar una perspectiva social, nivel de mayor complejidad que involucra la realización de un juicio basado en la justicia como valor universal. La moral de principios debe considerarse una moral del equilibrio, de la armonía entre demandas en conflicto mediadas por el sentido de la justicia. Kohlberg esencialmente fundamenta su propuesta teórica en el significado y el sentido del juicio razonado sobre lo bueno o lo justo de una acción. Identificó tres niveles en el desarrollo de la conciencia o razonamiento moral, cada uno de ellos con dos estadíos intermedios: Resumen: S-068 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006 1. Nivel Preconvencional. Los individuos no comprenden ni definen las reglas, estas son externas y dependen de las expectativas sociales. Tienen una perspectiva individual concreta con la que enfocan la cuestión moral según los intereses concretos de cada cual. No se interesan por lo que la sociedad define como el modo recto de obrar sino que buscan defender sus intereses concretos, evitando riesgos. Caracteriza a niños menores de 9 años, algunos adolescentes y muchos delincuentes adolescentes y adultos. Estadío 1: Moral heterónoma. Orientación castigo-obediencia y perspectiva social egocéntrica. Estadío 2: Individualismo, propósito instrumental e intercambio. Orientación instrumental-relativista y perspectiva social individualista concreta. 2. Nivel Convencional. Los individuos se someten a las reglas, expectativas y convenciones de la sociedad o la autoridad y las defienden por ello mismo. Tienen una perspectiva de ser miembros de la sociedad y toman en cuenta que el grupo espera que actúe de acuerdo con sus normas, por lo que desempeñan bien su rol y protegen los intereses de la sociedad y los propios. Estadío 3: Relaciones, expectativas interpersonales mutuas y conformidad interpersonal. Orientación interpersonal de concordancia y perspectiva social individual, en relaciones con otros individuos. Estadío 4: Sistema social y conciencia. Orientación legalista autoritaria y perspectiva social de diferenciación de puntos de vista societarios del acuerdo o motivos interpersonales. 3. Nivel Posconvencional o de principios. Las decisiones morales se generan a partir de derechos, valores o principios aceptables por todos los individuos que componen una sociedad con el designio de tener prácticas equitativas y beneficiosas. Los individuos distinguen el yo de las reglas y expectativas de los otros y definen sus valores en función de los principios que escogen. Los individuos tienen una perspectiva anterior a la sociedad, pues enfocan los problemas desde los principios en que se basa cualquier sociedad humana. Estadío 5: Contrato o utilidad social y derechos individuales. Orientación contrato social - principios superiores y perspectiva social previa a la sociedad. Estadío 6: Principios éticos universales. La perspectiva social consiste en el reconocimiento de principios morales universales de los cuales se derivan los compromisos sociales, pues las personas son fines en sí mismas y así deben ser reconocidas. B) La Educación moral La capacidad de resolver dilemas morales representa por lo tanto, en casi todos los campos de la vida, una formación clave, a la cual se le debe dar de igual manera el mismo significado que a la lectura, a la escritura y a la aritmética. C) Análisis de la normativa jurídica en este ámbito Desde la Ordenanza que establece el Protomedicato en estas tierras, pasando por las organizativas del: Tribunal de Medicina (1848-1883), Consejo de Higiene Pública (1883-1922), Dirección de Salubridad, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Ministerio de Educación y Salud Pública, hasta el vigente organismo ministerial han establecido pautas –unas veces más explícitas que otras– de claro contenido ético para el ejercicio profesional. La interpretación jurisdiccional, por otra parte –no en el ámbito de la provincia de Corrientes– también estableció oportunamente que las disposiciones de los Códigos de Ética son normas de derecho público para los profesionales. La conveniencia o no de esta apreciación judicial, así como la reconversión en normas legislativas de estas disposiciones, es un campo fructífero para el análisis jurídico. Para la evaluación cuantitativa de la sensibilidad ética de los estudiantes de las distintas áreas de las ciencias de la salud, a nivel internacional se utilizan generalmente dos pruebas estandarizadas: la de Kohlberg (1984) y la prueba de Rest (Rest, 1986a; Rest y colaboradores, 1997). El objetivo del presente trabajo –y como parte del proyecto de investigación mayor descripto anteriormente– es evaluar comparativamente el Test de Rest o DIT (Defining Issues Test), como instrumento de medición del desarrollo moral, a efectos de interpretar su manejo y utilización, a partir del relevamiento bibliografíco de trabajos que han abordado la temática. Este análisis permitirá adaptar el test para los estudiantes de la UNNE, tanto en lo disciplinar como en el contexto socio-cultural de la región. Materiales y Métodos El DIT (Defining Issues Test) Fue creado por James Rest (1941-1999), con base en la teoría de Kohlberg. El enfoque de Rest apunta a la flexibilizar la estructura rígida de los seis estadíos de Kholberg, enfatizando la naturaleza social de la moralidad. Sin embargo, la esencia de su teoría sigue siendo cognitiva. Rest plantea los siguientes esquemas de desarrollo moral: 1) Esquema del interés personal (derivado de los estadíos 2 y 3). Se desarrolla en la infancia y deja de ser central hacia los doce años; 2) Esquema de mantenimiento de normas (derivado del estadío 4). Representa el “descubrimiento de la sociedad”, el más grande avance socio-cognitivo de la adolescencia; 3) Esquema postconvencional (derivado de los estadíos 5 y 6). Las obligaciones morales deben basarse en ideales compartidos, ser plenamente recíprocas y abiertas al escrutinio. Resumen: S-068 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006 El DIT formula una serie de problemas sociomorales conocidos como dilemas (hipotéticos), con el fin (investigativo) de generar conflictos cognitivos entre valores. Busca que la persona manifieste respuestas que permitan identificar el nivel de desarrollo moral que ha alcanzado. Es decir, el instrumento provee indicadores acerca de las diferentes perspectivas socio-morales que orientan la conducta de las personas. El instrumento genera un “índice de razonamiento moral de principios” (índice P) que expresa el grado en que una persona juzga los problemas socio-morales desde la perspectiva posconvencional; dicho índice se calcula con las puntuaciones correspondientes a los estadíos 5 y 6. Es, por consecuencia, una medición que expresa "la importancia relativa que un sujeto da a las consideraciones de principios morales para tomar una decisión con respecto a los dilemas morales" (Rest, 1986a). Esta herramienta está diseñada para medir esencialmente el pensamiento posconvencional (por ello la puntuación más importante es la puntuación P). Sólo indirectamente este cuestionario informa el pensamiento convencional o preconvencional, (niveles y estadíos inferiores). El DIT consta de seis casos o historias que ponen al individuo ante un dilema moral y lo obligan a valorar los posibles cursos de acción: 1) Heinz y la medicina; 2) El prisionero fugado; 3) Webster y el mecánico; 4) El dilema del doctor; 5) La ocupación de los estudiantes; y 6) El periódico. La variable fundamental del estudio es el “juicio moral”, es decir el tipo de juicio que se hace "sobre lo bueno y lo justo de una acción" (Kohlberg, 1984). Ante cada historia la persona debe, en primer lugar, emitir un juicio general sobre lo que considera que se debería hacer en esa situación, respondiendo un “Sí”, un “No” o un “No Sé”, a una pregunta que plantea si se debería tomar o no determinada decisión. A continuación se le presentan doce enunciados relacionados con la historia en cuestión y se le pide que juzgue el grado de importancia que tiene cada una de ellos para tomar la decisión correspondiente. La importancia se califica como Extrema, Mucha, Alguna, Poca o Ninguna. Posteriormente se le pide a la persona que elija de entre los enunciados anteriormente clasificados los cuatro que son más importantes para tomar la decisión y que los jerarquice del más importante al menos importante. Como resultado de esta tercera operación quedan determinados cuáles son los 24 elementos (4 x 6 historias) que la persona considera más relevantes para resolver los dilemas. Estos elementos se relacionan con determinadas estructuras de juicio correspondientes a los estadíos del 2 al 6 del juicio moral, que da como resultado el perfil moral de la persona. Existen dos formas de examinar la fiabilidad de las respuestas de los sujetos: la puntuación "M" y "A". Los ítem M fueron escritos para llamar la atención por la sonoridad aparente de su enunciación pero que no significan nada en realidad. Estos ítem no representan ningún estadío de pensamiento, sino la tendencia de los sujetos a apoyar afirmaciones por su “sonoridad aparente”. Igualmente pueden indicar que el sujeto no ha comprendido las cuestiones y contesta en función de las apariencias o la sonoridad de las frases. Una puntuación alta en esta escala es un aviso para actuar con precaución a la hora de interpretar estos resultados. Se consideran subjetivamente no fiables aquellos cuestionarios que obtienen a partir de un 14% (8 respuestas) en esta escala. Los ítem “A” intentan tipificar una orientación "contra lo establecido", de disconformidad con el orden establecido o existente. Es un punto de vista que rechaza la tradición y el orden social vigente por supuestas arbitrariedades y corrupción. No se ha investigado mucho en esta línea y por ello habitualmente no se toma en consideración al interpretar los resultados. Índice D: Es una puntuación global de madurez moral que tiene en cuenta todas las elecciones a lo largo de los seis estadíos de razonamiento, que marcan los pasos evolutivos en el continuo del desarrollo moral. Es decir, el índice D integra las puntuaciones de todos los estadíos, dando un peso ponderado a la puntuación del sujeto en cada estadío, de modo que el peso de cada estadío en la puntuación global (D) es mayor a medida que el estadío es superior. El índice D es especialmente sensible a los cambios evolutivos y a los cambios que son consecuencia de intervenciones educativas (Rest, 1986a). Los puntajes que se obtienen en la prueba se expresan en porcentajes, que indican el uso que un sujeto o un grupo de ellos hace de la perspectiva de cada uno de los estadíos de juicio moral al enfrentar dilemas morales, y valorar los posibles cursos de acción El conjunto de los puntajes que se elaboran para los estadíos y el índice P, permiten estructurar un perfil de desarrollo moral de los individuos y de cada uno de los grupos. Rest confeccionó este cuestionario del razonamiento socio-moral, con el objetivo de cubrir las deficiencias metodológicas de la entrevista semiestructurada de Kohlberg y, más en particular, las dificultades del instrumento de Kohlberg para detectar el pensamiento post-convencional de los sujetos (Rest, 1986b). Resultados Los informes de la literatura muestran que se ha aplicado el DIT para determinar el desarrollo de juicios morales en diferentes contextos y en distintos tipos de población. Barba (2001) ha realizado un estudio en México, para determinar el desarrollo del juicio moral en estudiantes de secundaria y bachillerato, tomando las variables: tipo de educación, edad, grado escolar, género, forma de control de las escuelas y municipios. Concluye que no existe diferencia significativa en el razonamiento moral de principios de los bachilleres en conjunto, aunque se han encontrado diferencias entre la modalidad de bachillerato general y de control privado, de las mujeres con respecto de varones y entre algunos municipios. Resumen: S-068 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006 Zerpa y Ramírez (2004) estudiaron las propiedades psicométricas del Defining Issues Test (DIT), adaptado y aplicado a estudiantes universitarios venezolanos. La muestra estuvo consituída por más de 200 estudiantes de educación superior de la carrera de Ingeniería en dos universidades venezolanas, la Universidad Central de Venezuela y la Universidad Simón Bolívar. Los resultados obtenidos muestran un coeficiente de confiabilidad Alpha de Cronbach de 0.71 y un coeficiente de confiabilidad test-retest obtenido por Pearson de 0.65. Estos resultados sugieren que el DIT posee una consistencia interna media y resulta ser un instrumento confiable para medir el nivel de desarrollo moral en estudiantes universitarios. Sogi y colaboradores (2005) analizaron la eficacia de un curso en ética médica, y estudiaron los factores que influyen en decisiones morales. Abordaron la percepción de problemas éticos más frecuentes en clínica, en un grupo de médicos residentes de primer año del Hospital General de Lima, Perú. El diseño del estudio fue antes y después de una intervención educativa, utilizando un cuestionario auto-administrado con dos secciones: 1) preguntas cerradas sobre datos personales, factores que influyen en decisiones éticas, problemas éticos más frecuentes en clínica; 2) preguntas abiertas de casos tomados de la Serie Bioética para Clínicos, publicada por el Canadian Medical Association Journal. Concluyeron que después del curso fue menos frecuente el uso del tono directivo, más frecuente la justificación moral y aparece el uso de la jerarquía de valores/principios. Influyen mucho en las decisiones éticas, los valores y creencias personales, de familia y la experiencia clínica. El error médico fue percibido como el problema moral más frecuente en clínica. El análisis mostró que el curso de ética en sí fue positivo, expresado en la mayor habilidad para el uso del conocimiento en estudio de casos. En la Universidad de Valencia se realizaron trabajos de investigación aplicando cuestionarios de dilemas morales (Mestre Escrivá y colaboradores, 1998). Trabajaron sobre “la empatia” y si existen diferencias de género. Tomaron como base los estudios realizados por Pérez Delgado y colaboradores (1994) quienes plantean que si es fundamentalmente el desarrollo cognitivo del sujeto el que potencia la capacidad de razonamiento moral, o si por el contrario, son los componentes afectivos y emocionales los que influyen en el uso de principios morales y en la conducta que el sujeto decide llevar a cabo. Aplicaron el DIT y otros instrumentos específicos que miden reactividad emocional relacionada con la empatía. Los resultados de este trabajo indican que las mujeres son más empáticas que los varones, incluso independientemente del sexo de la víctima objeto de empatía. Así mismo, se observa que la empatía modula el razonamiento socio-moral y la tendencia altruista. También fue analizado el “El pensamiento moral y religiosidad en la adolescencia”, donde relacionaron la religiosidad y el pensamiento moral en un grupo de adolescentes que asisten a centros públicos y privados de Valencia. Los resultados por aplicación del DIT confirman los encontrados en otras investigaciones, en el sentido de que religiosidad y pensamiento post-convencional correlacionan inversamente, o sea que los grupos que dan más importancia a Dios son los que han puntuado más alto en madurez moral. Conclusiones Casi todos los autores coinciden en la eficacia de los cuestionarios morales para medir la sensibilidad moral de las personas. En todos los trabajos se observa la modificación de la versión original de Rest, por cuestiones idiomáticas, de culturas, de edad, de educación. De lo que no se tiene dudas es de la necesidad de incorporar en las currícula de las Universidades la educación moral de los futuros profesionales. Además, a partir de la aplicación del DIT se puede concluir en general lo siguiente:1) El juicio moral es de naturaleza desarrollista, donde la edad y las experiencias sociales y educativas del sujeto son variables muy importantes; 2) El proceso del juicio moral es de naturaleza cognitiva; 3) El razonamiento moral no es solamente de naturaleza cognitiva ni se relaciona directamente con rasgos cognitivos “puros” como la inteligencia expresada en el Coeficiente de Inteligencia (IQ), si bien tiende a correlacionarse de manera positiva con esos rasgos. En la segunda fase de este trabajo se realizarán las modificaciones necesarias al DIT para su aplicación a estudiantes de la UNNE. Bibliografía Barba B, 2001. Razonamiento moral de principios en estudiantes de secundaria y de Bachillerato. Revista Mexicana de Investigacion Educativa, Vol. 6, No. 13, pp. 501-523, Septiembre-Diciembre. Kohlberg L, 1984. Psicología del desarrollo moral. Madrid: Desclée De Brouwer. Mestre Escrivá V, Pérez Delgado E, Samper García P, Martí Vilar M, 1998. Diferencias de género en la empatía y su relación con el pensamiento moral y el altruismo. Iber Psicología. http://fs-morente.filos.ucm.es/publicaciones/iberpsicologia/iberpsi6/mestre1/mestre1.htm Pérez-Delgado E, Frías D, Pons G, 1994. El cuestionario de problemas morales (DIT) de J. Rest (1979) y su estructura en E. PérezDelgado y M.J. (Cords) El cuestionario de problemas sociomorales (DIT) de J. Rest y su uso informatizado, Valencia, Nau. Rest J, 1986a. DIT: Manual for the Defining Issuess Test. Minneapolis, MN: University of Minnesota. Center for the Study of Ethical Development. Rest J, 1986b. Moral Development. Advances in Research and Theory. New York, Praeger. Rest J, Edwards L, Thoma S, 1997. Designing and validating a measure of moral judgment: stage preference and stage consistency approaches. Journal of Educational Psychology, Vol. 39, No. 1, pp. 5-29. Sogi C, Zavala S, Ortiz P, 2005 ¿Se puede medir el aprendizaje de la ética médica? An. Fac. med. [online], Vol. 66, No.2, pp.174185, Abril-Junio. Zerpa CE, Ramirez JJ, 2004. Un instrumento de medición del desarrollo moral para estudiantes universitarios: Defining Issues Test (DIT). Rev. Ped. [online], Vol. 25, No. 74, pp.427-450, Septiembre.
