C Solicitud de Inscripción Período 2.017 Nivel Secundario – Técnico Profesional – B.S.P.A. TODA DOCUMENTACIÓN NO DECLARADA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y NO PRESENTADA NO SERÁ VALORADA Fecha Ingresante Re- Inscripción Esc. Reinsc. Orden Ins. Apellido/s y Nombre/s Doc. Fecha Nac. C.U.I.L. Femenino Masculino Lugar Nac. Nacionalidad Edad Localidad Teléfono Antigüedad docente a Diciembre/15 Departamento Correo Electrónico Domicilio Número y nombre de Establecimientos Códigos 1 2 3 4 5 6 Años de carrera Título de Base Promedio General Estudiante de Carrera con Formación Docente Porcentaje Materias Aprobadas Méritos Académicos Años de Carrera Nº Resolución Año Cursos de Capacitación (2.013, 2.014 y 2.015) Fecha Carga Horaria Jornadas Institucionales (Julio/15 a Junio/16) Concepto Profesional - Año 2.015 Carga Horaria Establecimiento Nº Nota Funciones Transitorias Cargo Desde Concurso de Antecedentes y Oposición Aprobados Asistencia Perfecta Hasta Establecimiento Nº Operativo de Evaluación de Calidad: Mejor Rendimiento Fecha - ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Talón para el aspirante Nº Establecimientos ro N de Documento Apellidos y Nombres Ingresante Re - Inscripción Reservado – Establecimiento Receptor Fecha Orden Insc. Esc. Reinsc. Cantidad de folios adjuntos al formulario Firma / Sello Receptor Fecha Participación en Simposios, Seminarios, Congresos y Similares Panel. Desempeño como Capacitador (Máximo 9 pts.) Expo. Asist. Carga Horaria Conducción de Alumnos (Concursos, Olimpiadas o similares. Máximo 3 certificados) Participación en Proyectos y/o Programas Nacionales y/o Provinciales (Máximo 3 pts.) Fecha Desempeño como Miembro de Jurado (Máximo 3 concursos) Distinciones y Premios Oficiales (Provincial, Regional, Nacional e Internacional) Producción Intelectual (3 Máximo) Inscripción para Cargos Vice Director - Coordinador B.S.P.A. Adjuntar Conceptos 2.014 y 2.015 de los Establecimientos en los que se inscribe Instrucción de Sumario Si No Establecimiento Nº Todos los reclamos, correcciones por error u omisión de datos personales y valoración solamente podrán ser expuestos y corregidos durante el Período de Tachas. Manifiesto que los datos consignados en esta solicitud son exactos y revisten el carácter de declaración jurada. Cantidad de folios adjuntados al formulario Firma y sello del Receptor Firma del Solicitante