EMBOLIZACIÓN SELECTIVA TERAPÉUTICA EN EPISTAXIS

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
CASO CLÍNICO
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA TERAPÉUTICA
EN EPISTAXIS INCOERCIBLES
A. URPEGUI GARCÍA, E. M. SANCHO SERRANO, J. ROYO LÓPEZ, H. VALLÉS VARELA
SERVICIO
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA”. ZARAGOZA
RESUMEN
L
a epistaxis es una patología frecuente dentro de la urgencia
otorrinolaringológica y en muchos casos aparece como un
problema menor que se solventa con tratamiento conservador. En los casos recurrentes o severos puede ocasionar importantes complicaciones sistémicas, que nos hacen evaluar terapéuticas
más agresivas buscando una resolución más efectiva. La emboli-
zación selectiva en el territorio de la arteria carótida externa es un
método terapéutico aceptado en las epistaxis posteriores incoercibles y refractarias a los habituales tratamientos conservadores. Exponemos tres casos de epistaxis controladas mediante esta técnica, así como una completa revisión de la bibliografía actual sobre
el tema.
PALABRAS CLAVE: Epistaxis. Embolización.
ABSTRACT
THERAPEUTIC SELECTIVE EMBOLIZATION IN INTRACTABLE EPISTAXIS
E
pistaxis is a common otolaryngologic emergency that is controlled frequently with conservative measures. On the other hand,
more aggresive treatments are requiered in refractory or severe
epistaxis, which may have systemical impact. About intractable posterior
epistaxis, selective embolization of external carotid territory is an effective option for managing. Three patients with severe epistaxis successfully treated with selective embolization and a review of literature are
exposed.
KEY WORDS: Epistaxis. Embolization.
Correspondencia: Ángel M. Urpegui García. FEA del Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,
Avda. Alcalde Gómez Laguna, 22, 2.º-A, esc. 1. 50009 Zaragoza.
Fecha de recepción: 16-5-2000
508
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN
La epistaxis es un problema que afecta hasta al 60%
de la población adulta y es quizás la causa más común
de atención otorrinolaringológica en el servicio de urgencias. Afortunadamente, sólo el 6% de las personas requieren tratamiento médico y los casos de epistaxis severas y refractarias al tratamiento conservador son
raros1,2.
Las causas de epistaxis incluyen factores locales y
generales (tabla 1) y se clasifican por su localización en
anteriores y posteriores.
La epistaxis anterior es generalmente autolimitada y
proviene del plexo de Kiesselbach en el área anterior del
septum. La epistaxis se localiza frecuentemente en el
plexo nasofaríngeo de Woodruff, dependiente de ramas
de la arteria esfenopalatina2. El diagnóstico de epistaxis
idiopática exige una historia clínica rigurosa, así como
una cuidadosa exploración física y exámenes complementarios que excluyan las causas presentadas en la tabla 1.
El manejo de la epistaxis es complejo y variado, y su
tratamiento puede dividirse en dos grupos: 1) no quirúrgico/no intervencionista, y 2) quirúrgico/intervencionista
(tabla 2)2. Los primeros incluyen la cauterización local y
el taponamiento, tanto anterior como posterior en sus diversas variantes. Las terapéuticas quirúrgicas/intervencionistas incluyen la ligadura arterial (maxilar interna y/o
etmoidales), la septoplastia, la cauterización vía endos-
cópica3 y la embolización percutánea de la arteria maxilar interna o sus ramas4.
Clásicamente, el abordaje transantral para la ligadura
de la arteria maxilar interna (IMA) ha sido la herramienta
empleada como último escalón en el tratamiento de las
epistaxis incoercibles (excluyendo la ligadura de la carótida externa). Estos métodos pueden presentar un gran
número de complicaciones tanto intra como postoperatorias1 lo que animó a Sokoloff en 1974 a tratar a dos pacientes con esta patología mediante angiografía selectiva con embolización de la arteria maxilar interna.
Posteriormente, algunos autores practicaron esta técnica, demostrando rápidamente su eficacia y aceptando
este método como tratamiento de elección en epistaxis
severas y refractarias.
Esta técnica se emplea en diversas enfermedades
para diagnóstico y tratamiento, por ejemplo en el síndrome de Rendu-Osler, malformaciones arteriovenosas,
pseudoaneurismas postraumáticos, fístulas carótido-cavernosas y en general anormalidades vasculares en toda
la economía5.
La técnica de embolización se lleva a cabo en el
Servicio de Radiología Intervencionista, que en nuestro
hospital ha cumplido 10 años de funcionamiento y ha
adquirido una amplia experiencia terapéutica, avalada
por un gran número de pacientes provenientes de diversas especialidades. Esta técnica se efectúa bajo anestesia local y sedación. Posteriormente se cateteriza la arteria femoral ipsilateral y se realiza la arteriografía
Tabla 1: Causas de epistaxis
Factores locales
Trauma
Factores sistémicos
Idiopática
Discrasias sanguíneas
Inflamación
Arteriosclerosis
Desviaciones septales y perforaciones
Enf. de Rendu-Osler
Cuerpos extraños
Aneurismas
Tumores
Tabla 2: Manejo de las epistaxis
No quirúrgico / No intervencionista
Quirúrgico / Intervencionista
Cauterización local
Ligadura de la IMA
Tamponamiento anterior
Ligadura de las arterias etmoidales
Tamponamiento posterior
Septoplastia
Cauterización endoscópica
Embolización selectiva
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
509
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. URPEGUI GARCÍA ET AL. EMBOLIZACIÓN SELECTIVA TERAPÉUTICA EN EPISTAXIS INCOERCIBLES
Figura 1. Arteriografía selectiva del territorio de la Arteria
Maxilar Interna (AMI).
Figura 2. Imagen una vez efectuada la embolización.
selectiva en el territorio de las arterias carótida externa e
interna. El catéter angiográfico se introduce en el origen
de la arteria carótida externa y se emplea para el avance un microcatéter del tamaño de 3 French (3F) dentro
de la arteria maxilar interna hasta alcanzar la esfenopalatina y la palatina descendente. La embolización se realiza con partículas de alcohol polivinílico (PVA) diluidas
en una solución de contraste yodado, y si el tamaño es
suficiente se pueden introducir unos coils obstructivos.
Las partículas son dirigidas hacia el territorio elegido mediante flujo anterógrado, teniendo buen cuidado en evitar
el reflujo, que puede desencadenar importantes complicaciones. La embolización se completa cuando se objetiva una reducción-cese del flujo en el área hemorrágica.
En casos refractarios, puede estar indicada una embolización adicional en el territorio de la arteria facial o maxilar interna contralateral.
de hematocrito y hemoglobina se mantuvieron dentro de
la normalidad, produciéndose nueva epistaxis a las
72 horas. Dados los antecedentes de epistaxis que obligaron a la transfusión hace 18 años y la historia de sangrados repetidos, sin encontrar anomalías en fosas nasales que los justificaran, ni alteraciones de la tensión
arterial, se procedió a la realización de arteriografía de
troncos supraaórticos. En dicha exploración se puso de
manifiesto la anormalidad de las arterias esfenopalatinas, por lo que se realizó embolización distal de las mismas con partículas de alcohol polivinilo y coils metálicos
en el Servicio de Radiología Intervencionista. Tras la
embolización, viendo que la evolución fue satisfactoria,
se le dio el alta hospitalaria.
Tres días después el paciente volvió a acudir a Urgencias por presentar edema y algia faciales, secundarios a la embolización arterial. Se decidió su reingreso
en nuestro servicio de ORL y se instauró tratamiento
analgésico y antiinflamatorio (corticoides), con lo que cedió el cuadro.
En la actualidad no ha presentado nuevas epistaxis.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente varón de 54 años que acudió a nuestro
hospital por presentar epistaxis de repetición en el último
mes, que requieren taponamientos anteriores repetidos
para su control. Entre sus antecedentes destacan: alergia a penicilina y derivados, hipertrigliceridemia y arritmia
cardíaca. Hace 18 años presentó otro episodio de epistaxis masiva que requirió ingreso y transfusión de varias
unidades de sangre.
La exploración ORL fue normal salvo la constatación
del sangrado copioso por fosa izquierda que obligó a realizar taponamiento postero-anterior de dicha fosa, ingresando al paciente en nuestro Servicio para control. En
las horas posteriores requirió taponamiento anterior de la
fosa derecha. Durante su ingreso las cifras tensionales y
510
Caso 2
Paciente varón de 49 años, fumador de 50 cigarrillos
diarios, con antecedentes de tromboangeitis obliterante,
vasculopatía universal, by pass aorto-bifemoral, simpatectomía izquierda y amputación de extremidad inferior
izquierda, en tratamiento médico con Disgren®. Acude a
Urgencias por presentar epistaxis incoercible por fosa
derecha que obligó a realizar taponamiento postero-anterior derecho e ingreso para control evolutivo.
Durante el ingreso en nuestro Servicio requirió varios
taponamientos postero-anteriores bilaterales que no conseguían solucionar el sangrado, de tal forma que fue necesario transfundir concentrados de hematíes, plaquetas,
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
plasma fresco y añadir vitamina K. Debido a los taponamientos reiterados, se produjo un importante edema de
úvula y pilares posteriores faríngeos, por lo que se decidió realizar traqueotomía preventiva y nuevo taponamiento bilateral bajo anestesia general. El paciente pasó
a la UCI, con ventilación mecánica, donde siguió siendo
transfundido, dada su pérdida hemática durante el proceso. Durante su permanencia en la UCI contrajo infección respiratoria por Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa.
Se solicitó valoración del paciente al servicio de Radiología Intervencionista, quienes realizaron arteriografía
de troncos supraaórticos, con grandes dificultades de acceso dados los numerosos by pass realizados en el paciente y la obliteración de gran parte de los vasos del
enfermo. Se procedió a la embolización en distal de ambas arterias esfenopalatinas mediante partículas de alcohol polivinilo y coils metálicos de 3 mm de diámetro.
Tras la embolización, se retiraron los taponamientos
posteriores sin que se produjera recidiva de la epistaxis
y remontando las cifras de hematocrito y hemoglobina.
El paciente pasó a planta donde presentó, 5 días
después de su salida de UCI, un infarto isquémico cerebral extenso derecho e hiponatremia, con disminución
del nivel de conciencia y hemiplejia izquierda. El paciente se recuperó en parte de su infarto cerebral y pudo reiniciar la alimentación oral y respirar con la cánula de traqueotomía ocluida recuperando evolutivamente la
movilidad de su mano izquierda.
Caso 3
Paciente varón de 81 años de edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, portador de marcapasos, EPOC, Neo de rectosigma, en tratamiento con
hipotensores y antiagregantes, alérgico a Nolotil® y Buprex®. Presentó episodios similares el año anterior y la
semana anterior, que también requirieron ingreso y taponamientos posteriores. En esta ocasión acude a urgencias con epistaxis copiosa por fosa nasal izquierda que
requiere de inicio un taponamiento posterior con sonda
de Foley y taponamiento homolateral anterior con gasa
vaselinada, solicitando un hemograma, perfil general y
estudio de coagulación, siendo ingresado posteriormente
para control. En el hemograma se objetiva hematocrito
de 40%, hemoglobina de 13 g% y 206.000 plaquetas. El
estudio de coagulación aparece normal.
A los 2 días de su ingreso se produce un nuevo episodio de epistaxis homolateral, que requiere revisar el
taponamiento, con la consiguiente angustia y desesperación para el paciente. Valorando la etiología del caso así
como el estado físico y psíquico del paciente, se decide
solicitar colaboración al Servicio de Radiología Intervencionista, que tras efectuar arteriografía selectiva esfeno-
palatina, lleva a cabo la embolización de la misma. Tras
cuatro días de hospitalización con tratamiento analgésico
y antiinflamatorio, se da de alta permaneciendo el paciente asintomático.
DISCUSIÓN
La epistaxis severa y refractaria es un proceso relativamente frecuente, que cuenta con una apreciable morbilidad y ocasionalmente puede producir la mortalidad
del paciente6.
Han sido propuestas diferentes opciones terapéuticas en la literatura7 para estos casos complicados. Entre
ellas se incluyen la crioterapia, la cauterización endoscópica, la resección submucosa de tabique nasal, la infiltración local de agentes vasoconstrictores en la fosa pterigopalatina y la ligadura de IMA, etmoidales, e incluso
de la carótida externa.
Dentro de la bibliografía consultada encontramos que
los pacientes hospitalizados por epistaxis suelen ser mayores de 50 años (70%), con una media de 60 años8. La
hipertensión arterial es la enfermedad que más se asocia con la epistaxis, padeciéndola el 47% de los pacientes. La enfermedad cardíaca también parece estar
fuertemente asociada con la entidad que nos ocupa, encontrándose en el 41% de los pacientes. El 33% presentan tratamiento anticoagulante. La ubicación de la hemorragia aparece repartida igualmente entre el plexo de
Kiesselbach y el área posterior de Woodruff9.
En cuanto a la terapéutica se evidencia una relativa
eficacia en el tratamiento de las epistaxis mediante el balón oclusivo hinchable, con un 10% de fracasos dentro de
algunos estudios revisados2, si bien podemos encontrar
otras publicaciones cuyo índice aumenta hasta el 26-52%
con complicaciones del 2 al 59%10,11. Este procedimiento
puede ocasionar importantes molestias a los pacientes,
así como complicaciones debidamente documentadas tales como necrosis en cartílago alar, úlceras por decúbito,
sinusitis, edema de paladar blando, síndromes de aspiración e hipoxia nocturna por desaturación6,12,13,14.
Respecto a la ligadura de la IMA, existen estudios
que la recomiendan en casos de epistaxis complicadas,
alegando una relativa facilidad en la técnica quirúrgica,
si bien es cierto que se refieren gran cantidad de complicaciones, como son traumatismo del nervio infraorbitario,
fístulas oroantrales, sinusitis, epífora, ceguera unilateral,
parálisis de nervios craneales y, eventualmente, muerte15,16.
En 1974 Sokoloff et al.4 fue el primero en documentar esta técnica, llevándola a cabo en dos pacientes que
embolizó mediante partículas de Gelfoam. Desde la descripción de esta técnica, diversos estudios han confirmado su eficacia, aportando por su parte ciertas variaciones2,12,18,19.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
511
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
A. URPEGUI GARCÍA ET AL. EMBOLIZACIÓN SELECTIVA TERAPÉUTICA EN EPISTAXIS INCOERCIBLES
En 1979, Robertson et Reardon20 refieren un 80% de
éxito en su experiencia con 10 casos en los que realizaron embolización. Del mismo modo, Merland et al.7, describen los resultados en un estudio más ambicioso en el
que aportan 54 pacientes subsidiarios de embolización
por epistaxis incoercible, concluyendo con un 94% de
éxito y baja tasa de complicaciones, lo que les llevó a
aconsejar esta técnica antes de efectuar la ligadura transantral.
Más recientemente, en 1991, Vitek presentó 30 casos con un 87% de éxito postembolización de la IMA.
Este porcentaje mejoró hasta el 97% si se añadía la embolización de la arteria facial21.
El éxito de la embolización se sitúa en el rango del
71-100% dentro de los estudios revisados, con una tasa
de complicaciones del 17-27%. Estas complicaciones se
pueden dividir en mayores y menores. Las primeras se refieren en su mayoría a accidentes cerebrovasculares, hemiplejia, oftalmoplejia y ceguera secundarias a un reflujo
hacia carótida interna. Dentro de las menores y más frecuentes podemos destacar el dolor facial, la inflamación
hemifacial, cambios en el estado de ánimo y cefalea.
En nuestros pacientes hemos objetivado los dos tipos de complicaciones, cediendo con tratamiento médico
en el caso n.º 1 tanto el dolor facial como la inflamación
a lo largo de la semana siguiente a la embolización. En
el segundo caso, el infarto isquémico posterior pudo haberse debido tanto a un posible reflujo, como a un émbolo desprendido de las grandes arterias al realizar la
cateterización. Como hemos referido, la evolución hacia
la mejoría fue franca, quedando una ligera paresia de la
mano izquierda a los 10 días postinfarto. El tercer caso
no presentó ningún tipo de complicación.
Las ventajas de la embolización sobre la ligadura
transantral radican en no someter a los pacientes a
anestesia general, por lo que se puede realizar con más
garantías en enfermos con alto riesgo anestésico, así
como en disminuir la estancia hospitalaria y en ser fácilmente repetible, si es necesario. Esta técnica se contraindica en pacientes con alergia a los contrastes yodados, con evidencia angiográfica de anastomosis
peligrosas, o en enfermedad arteriosclerótica severa, si
bien esta última aparece como una contraindicación relativa, puesto que puede ser beneficiosa evaluando cuidadosamente los riesgos.
Como infraestructura, se precisa un departamento de
neuroangiografía y un personal entrenado en neurorradiología intervencionista siendo una ayuda terapéutica
importante en epistaxis incoercibles de pacientes debidamente seleccionados.
REFERENCIAS
1.- Elahi MM, Parnes LS, Fox AJ,
Pelz DM, Lee DH. Therapeutic embolization in the treatment of intractable epistaxis. Arch Otolaryngol
Head Neck Sug 1995; 121: 65-69.
2.- Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis:
A retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head
Neck Surg 1997; 117: 49-53.
3.- Wurman LH, Sack JG, Flannery
JV. The treatment of posterior epistaxis by internal maxilary artery ligation or endoscopic posterior nasal
electrocautery. Presented at the annual meeting of the American Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery (Washington, D.C.),
Sept. 1988; 25-29.
4.- Sokoloff J, Wickbom T, Mcdonald
D, Brahme F, Goergen TC, Goldberger LE. Therapeutic percutaneous
embolization in intractable epistaxis.
Radiology 1974; 111: 285-287.
5.- Tseng E, Narducci CA, Willing
SJ, Sillers MJ. Angiograpic Emboli-
512
zation for epistaxis: A review of
114 cases. Laryngoscope 1998;
108: 615-619.
6.- Strutz J, Shumacker M. Uncontrollable epistaxis. Arch Otolaryngol
Head and Neck Surg 1990; 116:
697-699.
7.- Merland JJ, Melki JP, Chiras J,
Riche MC, Hadjean E. Place of embolization in the treatment of severe
epistaxis. Laryngoscope 1980; 90:
1694-1704.
8.- Schaw CB, Max MK, Wetmore
SJ. Epistaxis: Comparison of treatment. Otolaryngol Head and Neck
Surg 1993; 109: 60-65.
9.- Loge F, Valdazo A, Courtheoux P,
Langeard M. La vascularisation artérielle des fosses nasales. Ann Otolaryngol (Paris) 1984; 101: 199-204.
10.- Wang L, Vogel DH. Posterior
epistaxis: comparison of treatment.
Otolaryngol Head and Neck Surg
1981; 89: 1001-1006.
11.- Schaitkin B, Strauss M, Houk JR.
Epistaxis: medical versus surgical therapy: a comparison of efficacy, complications and economic considerations.
Laryngoscope 1987; 97: 1392-1396.
12.- Hicks JN, Vitek G. Transarterial
embolization to control posterior
epistaxis. Laryngoscope 1989; 79:
1027-1029.
13.- Lin Y, Orkin LR. Arterial hipoxemia in patients with anterior and
posterior nasal packing. Laryngoscope 1979; 89: 140-144.
14.- Taasan V, Wynne JW, Cassisi
N, Block AJ. The effect of nasal packing on sleep disordered breathing
and nocturnal oxigen desaturation.
Laryngoscope 1981; 91: 1163-1171.
15.- Montgomery W, Reardon E. Early
vessel ligationfor control of severe
epistaxis. In Snow JB, ed. Controversies in otolaryngology. Philadelpia, Pa:
WB Saunders Co 1980: 315-319.
16.- Johnson LP, Parkin JL. Blidness andtotal ophtalmoplegia: a
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 508-512
complication of transantral ligation
of the internal maxilary artery for
epistaxis. Arch Otolaryngol 1976;
102: 501-504.
17.- Parnes LS, Heeneman H, Vinuela F. Percutaneous embolization
for control of nasal blood circulation.
Laryngoscope 1987; 97: 1312-1315.
18.- Vanwick LG, Vinuela F, Heeneman H. Therapeutic embolization for
severe epistaxis. J Otolaryngol
1982; 11: 271-274.
19.- Breda SD, Choi IS, Perski MS,
Weiss M. Embolization in the treatment of epistaxis after failure of internal maxilary artery ligation.
Laryngoscope 1989; 99: 809-813.
20.- Robertson GH, Reardon EJ.
Angiograpy and embolization of the
internal maxilary artery for posterior
epistaxis. Arch Otolaryngol 1979;
105: 333-337.
21.- Vitek JJ. Idiopatic intractable
epistaxis: endovascular therapy. Radiology 1991; 181: 113-116.