Tratamiento con ultravioleta B de banda estrecha de los estadios

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CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICA
Tratamiento con ultravioleta B de banda
estrecha de los estadios iniciales de la
micosis fungoide
Narrow-Band UV-B Treatment in the Early
Stages of Mycosis Fungoides
Sr. Director:
En los estadios precoces de la micosis fungoide (MF) se
emplean tratamientos dirigidos a la afectación cutánea,
como los corticoides tópicos, la carmustina, la mostaza
nitrogenada tópica y la fototerapia en sus modalidades
PUVA y, en los últimos años, ultravioleta B (UVB) de banda
estrecha1-4 .
Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes con
micosis fungoide en estadio precoz (IA, IB) tratados con UVB
de banda estrecha en el Servicio de Dermatología del Hospital de León en los últimos 5 años (2005-2009). Se incluyeron
11 pacientes: 5 hombres y 6 mujeres, con una media de
edad de 66,3 años. Seis de ellos fueron clasificados en estadio IA y cinco en estadio IB. La media de duración de la
enfermedad desde el momento del diagnóstico hasta el inicio del tratamiento fue de 4,7 años (medio año - 10 años).
Siete presentaban un fototipo II y cuatro un fototipo III.
Todos ellos recibieron tres sesiones semanales de fototerapia. Las dosis se ajustaron en función del fototipo (tabla
1).
Tras el tratamiento, 10 pacientes alcanzaron la remisión
completa (sin lesiones), mientras que el resto empeoró. Los
pacientes recibieron por término medio 31 sesiones (17-61)
y la dosis acumulada media fue de 22,6 J/cm2 .
Durante el periodo de seguimiento (mediana de dos años)
han recidivado 6 de 8 pacientes. De los tres restantes se
carece de datos de la recidiva, ya que uno suspendió el tratamiento, el otro se trasladó de ciudad y el último falleció de
un problema cardíaco. Dos pacientes están en remisión tras
tres años de seguimiento. El periodo libre de enfermedad
fue de 5,3 meses de media.
La fototerapia como tratamiento de la MF se inició
hace tres décadas tras la observación clínica de que las
lesiones de la MF inicialmente aparecen en zonas no
fotoexpuestas5 .
Desde entonces, en estadios precoces de la enfermedad (IA, IB) en los que no hay afectación sistémica, se ha
empleado la fototerapia en sus distintas modalidades PUVA
(320-400 nm), PUVA tópica, UVB y ultravioleta B de banda
estrecha (311-313 nm) por ser tratamientos dirigidos a la piel
con escasa repercusión general.
La radiación UVB actúa sobre las células de Langerhans
impidiendo la presentación de antígenos, modula la expresión de citoquinas e induce apoptosis de los linfocitos T
neoplásicos5 . Esta radiación tiene algunas ventajas con respecto a la terapia PUVA, como es la de presentar una eficacia
similar en estadios precoces de la enfermedad, con remisiones entre el 50-100%, sin los inconvenientes asociados a la
toma de psoralenos tales como el requerimiento de protección ocular o el riesgo de cáncer de piel6,7 .
Por el contrario, los inconvenientes que tiene este tratamiento son, por una parte, la rapidez de la presentación
de las recurrencias (una media de 6 meses) y, por otra, la
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Tabla 1 Dosis de luz ultravioleta B de banda estrecha ajustada según el fototipo.
Fototipo. Dosis de inicio
I-III 200 mj/cm
IV-V 240 mj/cm
Incrementos del 10% por sesión
Si eritema leve: repetir dosis
Si eritema sintomático: suspender sesión y reiniciar
en dosis anterior
dificultad de que los pacientes con una vida activa puedan
acceder a un centro hospitalario para recibir el tratamiento.
Para solventar el primero de los problemas algunos autores recomiendan pautas de mantenimiento8 . Estas pautas
son más difíciles de realizar que con la terapia PUVA, porque al espaciar las sesiones entre 7-15 días se incrementa el
riesgo de eritema tras las sesiones. Para resolver el segundo
problema algunos autores proponen el empleo de fototerapia domiciliaria9 .
Los resultados de nuestro estudio indican, en consonancia
con los presentados por otros autores5,10 , que la fototerapia
con luz ultravioleta de banda estrecha es un tratamiento
efectivo en los estadios precoces de la MF, en los cuales las
lesiones no estén infiltradas y especialmente en los pacientes con fototipo claro.
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P. Sánchez-Sambucety ∗ , A. Pérez-Bustillo, B.
Gónzalez-Sixto e M.A. Rodríguez-Prieto
Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial
Universitario de León, IBIOMED (Instituto de Biomedicina
de la Universidad de León), León, España
Dermatitis de contacto alérgica al calzado
en niños
Allergic Contact Dermatitis to Footwear in
Children
Sr. Director:
La dermatitis de contacto alérgica (DCA) en la infancia
ha sido considerada poco frecuente hasta hace unos años.
Sin embargo, se ha convertido en un problema clínico
significativo1,2 . La dermatitis de los pies es un reto tanto
diagnóstico como terapéutico, ya que hay una gran cantidad de diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. En la
población pediátrica las erupciones de los pies suelen ser
autolimitadas, pero en ocasiones los síntomas persisten y
son resistentes al tratamiento. En estos casos se debe considerar la posibilidad de una DCA3 . Los alérgenos que con
mayor frecuencia aparecen implicados en la DCA al calzado
son las gomas, los adhesivos y los compuestos derivados del
tratamiento de las pieles1 .
Entre los años 2004 y 2008 se realizaron pruebas epicutáneas a 920 pacientes en la Unidad de Alergia Cutánea del
Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario
de Valencia. Del total de pacientes 57 (6,2%) eran niños de
hasta 16 años, y dentro de este grupo 22 habían sido remitidos con lesiones en los pies sospechosas de DCA al calzado.
Se realizó una historia clínica protocolizada en la que se
recogieron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de presentación clínica, localización de las lesiones y antecedentes
personales de atopia.
Los 57 niños remitidos a la Unidad por sospecha clínica de DCA fueron explorados mediante la batería estándar
del Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia
Cutánea (GEIDAC). No se añadieron series de alérgenos especiales. En uno de los casos (paciente n◦ 3) se parchearon 2
fragmentos del calzado con el que la paciente relacionaba
el inicio del cuadro. La lectura se efectuó según las recomendaciones del International Contact Dermatitis Research
Group (ICDRG) y se aplicaron alérgenos homologados del sistema True TestTM . Establecimos la relevancia clínica de las
positividades en función de la historia clínica y del examen
físico.
De los 22 niños remitidos con sospecha de DCA al calzado
18 eran niños (82%) y 4 eran niñas (18%). La edad media fue
de 9,9 años (rango de 3 a 16 años). Las lesiones clínicas por
las que fueron remitidos fueron diagnosticadas de eczema
dishidrótico en 12 casos (54,5%), eczema agudo en 5 casos
(22,7%), eczema crónico en 4 casos (18,2%) y pustulosis en
un caso (4,5%).
CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICA
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(P. Sánchez-Sambucety).
∗
doi:10.1016/j.ad.2010.10.005
Hubo reacciones positivas en 7 pacientes (31,8%), siendo
todas ellas consideradas relevantes. En 6 de los pacientes
hubo una reacción positiva para el dicromato potásico, en
un paciente hubo una reacción positiva para la colofonia,
en otro para el cloruro de cobalto y en otro para la mezcla
mercapto. En la tabla 1 se recogen los datos relativos a los
7 pacientes en los que se hallaron resultados positivos.
Encontramos resultados positivos en 7 de los 22 pacientes que acudieron por sospecha de DCA al calzado (32%). El
alérgeno positivo más frecuente en nuestra serie es el dicromato potásico, dato que coincide con las series publicadas
respecto a la DCA al calzado en adultos4,5 .
En cuanto a la localización de las lesiones y su correlación con los alérgenos positivos hallados, los datos obtenidos
coinciden con lo publicado hasta la fecha: implicación del
dicromato potásico, cloruro de cobalto y colofonia en la
afectación del dorso y la cara lateral de los pies, y de
las gomas en la afectación de los talones6 . En el caso del
paciente n◦ 3, con resultado positivo para colofonia, se parchearon en un segundo tiempo varios fragmentos del calzado
con el que la paciente relacionaba el inicio del cuadro (se
trataba de un calzado deportivo para realizar taekwondo,
que empleaba sin calcetín). El resultado fue negativo. En
concreto, la colofonia se relaciona con afectación cutánea
localizada en los talones y las puntas, ya que es empleada
en la industria del calzado como adhesivo para refuerzos en
estas localizaciones. No hemos podido demostrar la relevancia actual de la colofonia en nuestro caso, ya que al parchear
los fragmentos del calzado el resultado fue negativo, pero
dado que es un alérgeno que suele estar implicado en la
DCA al calzado, se le dio información a la paciente como si
se tratara de un resultado relevante.
La principal diferencia encontrada en la literatura revisada es que, en las series de niños, los alérgenos más
frecuentes implicados en la DCA al calzado son las gomas,
seguidos de adhesivos y compuestos derivados del tratamiento de las pieles1,2 , mientras que en nuestra serie el
dicromato potásico es sin duda el alérgeno más frecuente.
Esta diferencia podría deberse a múltiples factores, como
la legislación referente al empleo del cromo en el encurtido de las pieles, factores culturales (empleo de sandalias
sin protección desde edad temprana, etc.). Mantuvimos el
seguimiento de los pacientes durante un mínimo de 3 años
para evaluar el impacto de las medidas propuestas tras el
resultado de las pruebas. En dos casos se perdió el seguimiento (pacientes 2 y 7). El resto de los pacientes no volvió
a presentar lesiones tras dar información. De los 7 pacientes
con resultados positivos 5 tenían antecedentes de dermatitis atópica (DA). Algunos autores mantienen que la DCA
es menos frecuente en estos pacientes, otros no hallan
diferencia y otros mantienen que es más frecuente7 . En cual-