Epilepsias focales idiopáticas de la infancia. Dificultades diagnósticas

Correspondencia
do se investiga a un paciente con insuficiencia
respiratoria de posible origen neuromuscular.
La revisión de la bibliografía sólo ha revelado dos casos de inicio tras una cirugía o anestesia. Critchlow et al [12] describieron a un paciente de 67 años que no pudo ser extubado tras la
anestesia general para realizar terapia electroconvulsiva. Se confirmó el diagnóstico no sospechado previamente de ELA y el paciente falleció al cabo de tres meses por complicaciones
respiratorias. Walker et al [13] publicaron otro
caso de inicio en el postoperatorio de una colecistectomía laparoscópica. En los pacientes con
ELA puede producirse una respuesta anormal a
los bloqueantes neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes, que causan una depresión respiratoria, por lo que deben usarse
con cautela. En general, el propofol y los opioides tipo fentanilo son seguros. Estos pacientes
requieren una vigilancia posquirúrgica especial,
y se debe anticipar el potencial requerimiento
de apoyo respiratorio postoperatorio.
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Epilepsias focales idiopáticas de
la infancia. Dificultades diagnósticas
Cristina Cáceres-Marzal a,b, A. Guerrero-Rico b,
A.I. García-Rodríguez b, Elisabet Fuentes c,
Julián Vaquerizo-Madrid a,b
a Unidad de Neuropediatría. b Departamento de Pediatría.
c Servicio de Neurofisiología. Complejo Hospitalario
Universitario de Badajoz. Badajoz, España.
Correspondencia: Dra. Cristina Cáceres Marzal. Unidad
de Neuropediatría. Complejo Hospitalario Universitario
de Badajoz. La Violeta, 3. E-06010 Badajoz.
E-mail: [email protected]
Agradecimientos: A la Dra. Adela González Roncero, por
su inestimable ayuda y flexibilidad en el trabajo diario.
Aceptado tras revisión externa: 17.11.10.
Cómo citar este artículo: Cáceres-Marzal C, Guerrero-Rico
A, García-Rodríguez AI, Fuentes E, Vaquerizo-Madrid J.
Epilepsias focales idiopáticas de la infancia. Dificultades
diagnósticas. Rev Neurol 2011; 52: 317-9.
© 2011 Revista de Neurología
Las epilepsias focales idiopáticas de la infancia
constituyen un grupo de síndromes epilépticos
bien definidos y caracterizados por crisis de origen focal, sin lesión estructural cerebral y cuyo
mecanismo etiopatogénico funcional es generalmente aceptado [1,2]. Entre las características comunes de este tipo de epilepsias o síndromes epilépticos se encuentran una frecuencia
generalmente baja de la aparición de crisis, una
remisión espontánea en el transcurso de los
años, ausencia de retraso mental, aunque sí pueden existir déficit neuropsicológicos leves y una
actividad basal electroencefalográfica normal.
Según la última propuesta de clasificación de
la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
[3], se reconocen tres entidades entre los síndromes de ‘epilepsias focales idiopáticas de la
infancia’: la epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales, la epilepsia
occipital benigna de la infancia de inicio precoz
(tipo Panayiotopoulos) y la epilepsia occipital de
la infancia de inicio tardío (tipo Gastaut).
Caso 1. Niña de 5 años de edad, sin antecedentes de interés, salvo que presenta cuadros recurrentes de faringoamigdalitis aguda con hipertrofia amigdalina, ronquidos nocturnos y boca
entreabierta durante el sueño. Es remitida a
nuestra consulta por presentar episodios muy
frecuentes durante el sueño de cese de la respiración, sonido gutural, sensación nauseosa,
cianosis y, a continuación, inspiración profunda, de pocos segundos de duración, con inicio y
final bruscos y sin fenomenología motora asociada. En ese momento, la exploración sistemática y neurológica no muestra alteraciones, el
nivel de desarrollo psicomotor es adecuado
para su edad y tan sólo destaca una conducta
hipercinética. Se realiza una polisomnografía
nocturna, cuyo resultado es compatible con un
síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (índice de apneas/hipopneas > 6), por lo
que se lleva a cabo una amigdalectomía, sin
obtener mejoría clínica tras la intervención. Ante
la sospecha de una posible epilepsia, se realiza
una monitorización vídeo-EEG prolongada, que
incluye vigilia y sueño, durante la cual no se
aprecian anomalías epileptiformes ictales ni interictales, pero sí hiposaturaciones y alteraciones de la frecuencia cardíaca durante el sueño.
Se realizan también una pHmetría esofágica de
24 h, un estudio cardiológico y una resonancia
magnética (RM) craneal cuyos resultados son
normales. Se efectúa un nuevo estudio vídeoEEG con el mismo resultado que el previo y se
inicia un tratamiento empírico con levetiracetam. Inicialmente, se obtiene una respuesta clínica favorable, con reducción del número de
episodios en más de un 50%, pero posteriormente vuelven a reaparecer con la misma intensidad y frecuencia. Se decide añadir ácido valproico al levetiracetam, y se consigue una disminución progresiva de los episodios hasta su
desaparición completa. Coincidiendo con la mejoría clínica, se realiza un nuevo vídeo-EEG, donde se aprecian anomalías de punta-onda en regiones centroparietales, tanto en vigilia como en
sueño, no asociadas a manifestaciones clínicas.
Caso 2. Varón de 12 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que
acude a nuestra consulta por presentar múltiples episodios en vigilia de hemianopsia unitemporal izquierda. Inicialmente eran episodios
317
Correspondencia
agudos y de breve duración, pero posteriormente se hicieron más prolongados y el último
duró varios días. No asociaba alteración del nivel de conciencia, ni cefalea, ni otro tipo de sintomatología neurológica. La exploración sistemática y neurológica fue normal. Se realizaron
exámenes complementarios: EEG en vigilia y
EEG con privación de sueño, tomografía computarizada craneal, RM y angio-RM craneal, potenciales evocados visuales, fundoscopia y campimetría, todos ellos normales salvo la campimetría que mostró la hemianopsia descrita.
Evolutivamente, continuó presentando los episodios descritos con una duración variable, de
minutos a varios días; posteriormente, asocia
también episodios de alucinaciones visuales o
escotomas visuales con formas redondeadas y
de coloración amarillo-verdoso de breve duración, no seguida de fenomenología motora ni
de cefalea. Se realiza un EEG de sueño nocturno
donde se aprecian anomalías epileptiformes de
punta-onda a nivel parietooccipital en la fase
de adormecimiento. Se inicia tratamiento con
levetiracetam; la respuesta es favorable hasta
el momento actual.
Con la última propuesta de clasificación de epilepsias y síndromes epilépticos de la ILAE [3],
podemos incluir estos dos casos clínicos entre
las llamadas epilepsias focales idiopáticas de la
infancia, ya que ambos presentan crisis recurrentes, normalidad en la neuroimagen y en la
actividad basal del EEG y evolución clínica favorable. Aunque en la mayoría de los casos de
epilepsia focal idiopática el diagnóstico suele
ser sencillo, en no pocas ocasiones se dan ciertas dificultades diagnósticas [4].
En el primer caso, nos inclinamos a pensar
en una epilepsia tipo Panayiotopoulos, aunque
el diagnóstico diferencial con la epilepsia focal
benigna de la infancia con puntas centrotemporales no es fácil. La semiología de las crisis,
bastante atípica, estaba constituida por náuseas y arcadas sin vómitos, afectación orofaríngea con anartria y alteración del nivel de conciencia, asociada a manifestaciones autonómicas (palidez-cianosis, afectación cardiorrespiratoria). Las crisis ocurrían exclusivamente durante el sueño y, probablemente, constituían un
estado de crisis parciales en algunas ocasiones,
dada la frecuencia y continuidad de las crisis durante el sueño. Aunque la clínica predominante
en este tipo de epilepsia es el ictus emeticus y la
desviación tónica de los ojos, hay algunos casos
318
descritos con tan sólo náuseas y arcadas, y manifestaciones autonómicas [5,6]. En el vídeoEEG inicial llama la atención la ausencia de anomalías epileptiformes durante el sueño y la
presencia de alteraciones en el registro cardiorrespiratorio; estas alteraciones en la frecuencia cardíaca y respiratoria, y en ausencia de otro
tipo de patologías de base, nos deben alertar
siempre hacia una epilepsia tipo Panayiotopou­
los, donde puede existir un gran componente
autonómico, incluso se han descrito casos con
parada cardiorrespiratoria [5]. En cuanto al EEG,
es recomendable realizar siempre un EEG de
sueño nocturno, sobre todo cuando los EEG en
vigilia han sido normales. En nuestro caso, tanto en el primer estudio de sueño nocturno como
en los vídeo-EEG con registro de sueño corto, no
se objetivaron alteraciones paroxísticas, salvo
las ya citadas anomalías cardiorrespiratorias.
Coincidiendo con la mejoría clínica tras iniciar el
tratamiento en politerapia, se repitió el vídeoEEG donde ya se aprecian paroxismos puntaonda en regiones parietales. Entre las características comunes de todas las epilepsias focales
idiopáticas se encuentra la presencia de paro­
xismos punta-onda en regiones cerebrales distintas, incluso con variabilidad entre distintos
registros electroencefalográficos.
En cuanto al segundo caso, el diagnóstico se
realizó evolutivamente como una epilepsia focal idiopática de la infancia tipo Gastaut. La
asociación entre amaurosis total o parcial y epilepsia fue descrita por primera vez a finales del
siglo xix por Gowers y, posteriormente, Harris
describió varios casos de hemianopsia seguida
o no de convulsión parcial o generalizada [7].
La amaurosis puede considerarse como un síntoma aislado o, más frecuentemente, asociado
a otra fenomenología visual y epiléptica. Una
vez descartados los procesos orgánicos como
origen, debemos pensar en una epilepsia focal
idiopática. Entre las manifestaciones clínicas de
la epilepsia tipo Gastaut, los síntomas visuales
constituyen el inicio de todas las crisis [1], en
forma de amaurosis brusca, a veces precedida
de hemianopsia [6], visión de fosfenos o alucinaciones e ilusiones visuales. Estos síntomas
duran menos de un minuto, pues se considera
que preceden a los síntomas motores como hemiclonías, crisis parciales complejas o incluso
crisis generalizadas. En raras ocasiones pueden
aparecer aisladamente y tener una duración
prolongada, incluso de varios días [6-8], y constituyen un verdadero status epilepticus amauro-
ticus. La recuperación visual, incluso en estos
casos de duración prolongada, suele ser completa [8]. En un 30% de los casos puede aparecer una cefalea postictal de naturaleza migrañosa. Estas crisis aparecen predominantemente
en la vigilia y pueden ser muy frecuentes [1,6].
En nuestro caso llama la atención la duración
de la hemianopsia inicial, aunque no conocemos exactamente si podrían ser episodios repetitivos muy frecuentes y que el paciente los reconociera como un episodio único, dada la ausencia de otro tipo de sintomatología acompañante. Como en el resto de epilepsias focales
de la infancia, los EEG inicialmente pueden ser
normales, por ello se recomienda insistir en la
realización de registros seriados y recurrir a los
trazados de sueño nocturno en los casos cuyo
diagnóstico no está claro.
El pronóstico de las epilepsias focales idiopáticas de la infancia suele ser favorable, con tendencia a la desaparición de las crisis evolutivamente e incluso sin la necesidad de instaurar un
tratamiento en muchos casos. Sin embargo, algunos pacientes pueden evolucionar a otro tipo
de epilepsia, como es el caso de la epilepsia tipo
Panayiotopoulos, cuyos pacientes pueden desarrollar una epilepsia parcial con puntas centrotemporales con una probabilidad de un 20% [6,
9,10]. La persistencia de las anomalías EEG interictales, a pesar de la mejoría clínica, es una característica de las epilepsias focales benignas, y
quizás puedan ser la causa de déficit neuropsicológicos en algunos pacientes [11,12]. El tratamiento con antiepilépticos en monoterapia suele ser suficiente en aquellos casos que lo requieran, aunque en la epilepsia tipo Gastaut la no
remisión en un alto porcentaje de pacientes puede hacer que el tratamiento sea más prolongado de lo habitual para lograr la remisión [6].
En estos dos casos la evolución y la respuesta al tratamiento han sido positivas hasta el
momento actual. En el primer caso la paciente
refería una historia de labilidad atencional e hiperactividad, síntomas que han desaparecido
tras la instauración del tratamiento, a pesar de
haber requerido la utilización de dos fármacos
antiepilépticos en politerapia.
La alta frecuencia de crisis en ambos casos,
así como la presentación clínica algo atípica y
los trazados EEG normales al inicio hacen que el
diagnóstico en estos casos se haya realizado de
forma evolutiva y no sin ciertas dificultades. Es
importante insistir en la realización de EEG seriados y con monitorización cardiorrespiratoria, así
www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (5)
Correspondencia
como en los estudios de sueño ante pacientes
con alta sospecha de padecer epilepsia. Aunque
consideramos que estos dos casos clínicos corresponden a las dos variantes de epilepsias focales benignas de la infancia con paroxismos
occipitales, a veces no existe una clara delimitación entre las distintas formas de epilepsias benignas [13] (Panayiotopoulos, Gastaut, epilepsia con paroxismos centrotemporales) e incluso
pueden solaparse y constituir formas mixtas [1].
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artículo deberían haber evitado esta confusión,
ya que no se trata de medicamentos bioequivalentes, sino de equivalentes farmacéuticos, como
se indica en el último párrafo de la introducción.
Un equivalente farmacéutico sólo contiene el
mismo fármaco, dosis y forma farmacéutica,
pero no es necesariamente bioequivalente.
En España, a diferencia de Brasil, todos los
medicamentos de lamotrigina han sido autorizados para su comercialización por ser licencias
de Lamictal ®, o han demostrado ser bioequivalentes con él y se han identificado con las siglas
EFG (especialidades farmacéuticas genéricas).
Por tanto, los problemas que se puedan discutir
en este artículo no son aplicables a España [2].
Algunos de estas EFG son licencias de Lamictal,
que se han solicitado como genérico para conseguir las siglas EFG. No olviden que los comprimidos dispersables de Lamictal sólo han demostrado que son bioequivalentes con los comprimidos iniciales, como un simple genérico.
La lamotrigina no es un fármaco de pequeño margen terapéutico. De hecho, los mismos
autores destacan su gran tolerabilidad y describen un intervalo terapéutico de 3 a 10 o 14 µg/mL.
Un estudio con nueve pacientes que no es capaz de encontrar diferencias estadísticamente
significativas en las concentraciones de lamotrigina o en el promedio de las crisis epilépticas entre los productos no es ni demostración de equivalencia ni de bioinequivalencia. Es un estudio
incapaz de proporcionar información para demostrar la hipótesis del estudio y su realización
es cuestionable desde un punto de vista ético.
No se ha evidenciado que ‘el intercambio
eleva el grado de dificultad para el tratamiento
de las crisis’, ya que esto no se investigó en el
estudio. La conclusión final de que ‘este estudio
pone de manifiesto que la intercambiabilidad
suele tener relevancia en el fracaso del tratamiento farmacológico de la epilepsia refractaria en comparación con el medicamento adecuado’, o las afirmaciones de que ‘se confirma
que es la sustitución entre los equivalentes farmacéuticos lo que promueve la variación en el
número de crisis epilépticas por semana’, o que
‘los cambios en las formulaciones pueden provocar cambios en las concentraciones plasmáticas y potenciar la aparición de crisis epilépticas,
efectos secundarios y toxicidad’ son algo más
que sorprendentes, cuando este estudio no ha
encontrado diferencias estadísticamente significativas ni en la concentración de lamotrigina
ni en el número de crisis epilépticas. Los autores discuten temores fundamentados en estudios observacionales y encuestas, donde el
componente psicológico puede ser la causa de
los resultados, y todo esto a pesar de que sus
resultados no confirman estos temores.
Parece que este estudio pretende promover
la desconfianza en los medicamentos genéricos
(bioequivalentes o equivalentes terapéuticos)
sin ninguna evidencia científica. No importa que
los medicamentos investigados no sean genéricos, ni que los datos no encuentren ninguna diferencia estadísticamente significativa entre
estos medicamentos ‘similares’ brasileños. Se
tra­ta de hacer creer que ‘los pacientes tienen
3.
4.
5.
6.
7.
1.
CARTAS AL DIRECTOR
Intercambiabilidad entre equivalentes
terapéuticos de lamotrigina
Alfredo García-Arieta, Antonio Blázquez-Pérez
División de Farmacología y Evaluación Clínica. Subdirección
de Medicamentos de Uso Humano. Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). Ministerio
de Sanidad y Consumo. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Alfredo García Arieta. División
de Farmacología y Evaluación Clínica. Subdirección de
Medicamentos de Uso Humano. Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios. Campezo, 1. Edif. 8.
E-28022 Madrid.
E-mail: [email protected]
Nota: Esta carta representa la opinión de los autores
y no necesariamente la opinión de la AEMPS.
Aceptado tras revisión externa: 22.12.10.
Cómo citar este artículo: García-Arieta A, Blázquez-Pérez
A. Intercambiabilidad entre equivalentes terapéuticos de
lamotrigina [carta]. Rev Neurol 2011; 52: 319-20.
© 2011 Revista de Neurología
En el artículo de Girolineto et al [1], publicado
en Revista de Neurología, no se comparan productos equivalentes terapéuticos, sino que se
describen unos medicamentos brasileños denominados ‘similares’, terminología que se emplea en Brasil para distinguirlos de los medicamentos ‘genéricos’, que son los únicos que han
demostrado ser bioequivalentes con el medicamento de referencia. Los autores y revisores del
www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (5)
8.
319