designacion de un tutor de corto plazo para menores de edad y

DESIGNACION DE UN TUTOR DE
CORTO PLAZO PARA MENORES DE EDAD
Y CARTA PODER DURADERA PARA CUIDADO MEDICO
Yo/nosotros,
y
,
constituyendo a la única persona o a todos con la patria potestad __ padres o
tutor(es) legales
designados por la corte, del niño(s), cuyos nombres aparecen abajo, con residencia en
y con número de teléfono _____ designo/amos a
(1)
quien
reside en
con número de teléfono(s)
tiene la siguiente relación/parentesco con
y
mi
nosotros
el menor(es):
;y
(opcional) (2)
quien
reside
con
número de teléfono(s)
y
tiene la siguiente relación/parentesco con
mi
nosotros
el menor(es):
,
para servir como el tutor (es) de corto plazo sobre, y como guardianes de cuidado médico para el/los
menor(es) de edad (si requiere más espacio para escribir, favor de agregar hojas adicionales):
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Este escrito tendrá efecto (marque uno):
□ Inmediatamente
□ en
,
, 201
□ después del fallecimiento, incapacidad, o ausencia de todos los padres/tutores nombrados arriba; o
□ en caso que el siguiente hecho(s) ocurra:
y terminará al darse cualquiera de los siguientes hechos lo que ocurra primero (a) la revocación por
escrito por parte de cualquiera de los padres/tutores, (b) cuando la ley correspondiente así lo requiera, ó
(c) (marque uno):
□ 60 días;
□ el
día de,
, 201
;o
□ en caso de que ocurra el siguiente hecho(s):
Además, es mi/nuestra intención que si el tribunal requiere designar un tutor legal para el/los niño(s),
este documento también sirva como una nominación de los tutores de corto plazo que fueran nombrados
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anteriormente bajo la Sección del Código 1502 de la Corte Testamentaria, quien yo/nosotros creo(emos)
que obrara de acuerdo a lo que sea mejor para el/los niño(s). Si estas nominaciones son inconsistentes
con cualquier testamento que yo/nosotros hemos realizado, es mi/nuestra deseo, si es posible, que estos
documentos sean leídos juntos y si no, que este documento tenga validez, a menos de que haya
terminado su vigencia antes de mi/nuestro fallecimiento. Hasta que se establezca algún tipo de tutela
legal, la intención es que esta tutela de corto plazo y carta poder sea únicamente para representar a los
niños y no para sus bienes. Es mi/nuestra intención expresa que él/los niño(s) no sean llevados
bajo la custodia del departamento de protección de menores del gobierno (CPS) o bajo el al
cuidado de Hogares de Crianza (Foster Care), al menos que ninguno de los tutores de corto plazo
estén disponibles, y aún así prefiero que otros pariente/familiar asuma la patria potestad/custodia
de nuestro(s) hijo(s), a menos que haya indicado aquí:
Es mi/nuestra intención que este documento también sirva como una Autorización de un Proveedor de
Cuidado para un Menor, bajo la Sección 6550 del Código de Familia de California, a menos de que
yo/nosotros haya(emos) incluido regir/tener validez o simultáneamente haya realizado una Declaración
Jurada de una Autorización de un Proveedor de Cuidado, y en ese caso esos documentos deberán tener
validez en cuanto a la autorización de un proveedor de cuidado y todos los documentos se deberán leer
juntos como un solo documento en la medida de lo posible.
En la medida de lo posible bajo la ley correspondiente, el/los tutor(es) de corto plazo tendrán la misma
autoridad que yo/nosotros tendríamos con respeto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los
menores, exceptuando a lo especificado por mí, incluyendo el derecho de actuar de la siguiente manera
y tomar las siguientes decisiones, a menos que yo/nosotros hayamos tachado y rubricado un poder en
particular o de manera específica lo haya excluido a la hora de escribir este documento, o haya permitido
que dicho poder anulará este documento, y en dicho caso únicamente las disposiciones ofensivas serán
consideradas nulas e inoperantes:
Tomar todas las decisiones de emergencia y aquellas que no sean consideradas de emergencia
en cuanto al cuidado médico y ejecutar todos los documentos pertinentes incluyendo los
reclamos y formularios del seguro y exoneraciones, incluyendo el derecho de aprobar o negar
cuidado médico, dental y de los ojos, o tratamiento psiquiátrico, pruebas para diagnosis,
hospitalizaciones, cuidado médico, y personal, en cualquier situación que como consecuencia de
una enfermedad, condición grave, ausencia, lesión/herida o fallecimiento que yo/nosotros
sea(mos) incapaz de hacer o comunicar una decisión sobre el cuidado médico o dental de
mi/nuestros hijo(s) siempre y cuando tales decisiones sean hechas después de haber consultado
con uno o más doctores u otro personal médico con licencia para ejercer. Además, yo/nosotros
le delegamos el poder a nuestro tutor de corto plazo para que seleccione, emplee y despida
personal médico, incluyendo: dentistas, y profesionales en el cuidado de ojos, para el beneficio
de mi/nuestros hijo(s) y para que contraten en mi/nuestro nombre y representación para todos
los cuidados médicos, incluyendo servicios médicos de emergencia y aquellos que no son de
emergencia, dentales, de visión, psiquiátricos, y otros servicios relacionados. El tutor de corto
plazo deberá referirse a cualquier Información Adicional adjunta este documento o que se haya
dejado con el/los tutor(es).
Tomar todas las decisiones, ejecutar todos los documentos, y otorgar permiso con respecto a la
educación del/los niño(s), incluyendo pero sin limitarse a la inscripción en la escuela y
actividades escolares y extracurriculares, viajes escolares y conferencias escolares.
En general, llevar a cabo y desempeñar todos los asuntos y ejecutar todos los documentos con
respecto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los menores nombrados en este documento.
Viajar con el/los niño(s) sin limitaciones, a menos que se indique abajo:
□ Dentro de un radio de
millas;
□ Dentro la □ ciudad □ condado □ líneas estales de
únicamente; o
□ otra opción (ejemplo: de/para los siguientes lugares únicamente):
Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) (Pub. L.
104-191), 45 CFR Sección 160-162, yo/nosotros soy/somos los Representante Personal de los menores
nombrados anteriormente, y yo/nosotros nominamos y designamos al tutor de corto plazo y agentes de
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cuidado médico, ya nombrado(s), como su(s) Representante Personal para todos los propósitos como
dispone HIPPA, con las siguientes limitaciones, condiciones especiales, o instrucciones: Ninguna o
. Además, yo/nosotros designamos al tutor(s) de corto plazo como el/los
Beneficiario(s) Autorizado(s) bajo HIPAA y la Ley de Confidencialidad de Información Médica de
California (“CMIA”), con el derecho de pedir, recibir y revisar cualquier información sobre la salud física o
mental de los menores, incluyendo toda la información protegida por HIPAA y CMIA, y expedientes
médicos y de hospital de proveedores de servicios médicos y con derecho a ejecutar cualquier
exoneración de responsabilidad legal o consentimiento y pagar los honorarios en relación a estos.
Es mi/nuestra intención que el/los tutores(s) de corto plazo cumplan sin ningún deposito o pago de dinero
aparte del reembolso por los gastos realizados a favor de los menores. Yo/nosotros seré(mos)
legalmente responsable por los pagos de todos los gastos médicos y escolares de igual manera como si
yo/nosotros hubiera(mos) contratado tales servicios. Ningún tercero tendrá obligación legal alguna
hacia mi/nosotros por actuar de buena fe y de forma razonable en este documento. Si arriba
yo/nosotros, he(mos) nombrado a dos o más tutores de corto plazo, cualquiera de ellos podrá ejercer en
ausencia del otro.
He realizado esta designación y carta poder en presencia de un notario público. El/los niño(s)
nombrados anteriormente que tienen 14 años de edad o mayor opcionalmente puede también firmar
abajo para indicar su voto de apoyo a la nominación de estos tutores legales frente al tribunal.
PADRE(S)/TUTOR(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA:
Firma:
Firma:
Nombre: _________________________________
Nombre: _______________________________
Fecha:
Fecha:
(OPCIONAL) DESIGNACION DE LAS PERSONAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE COMO
TUTOR(ES) PARA MENORES DE 14 AÑOS O MÁS:
Firma:
Firma:
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
CONSENTIMIENTO DE LOS TUTORES A CORTO PLAZO:
Yo/nosotros he(mos) leído lo anterior y con pleno conocimiento y consciencia de la gravedad de las
responsabilidades delegadas y asumidas a en este documento, yo/nosotros acordamos en asumir
responsabilidad complete y tomar todas las decisiones necesarias para el bienestar del/los menores
nombrados anteriormente, quienes estarán viviendo conmigo/nosotros durante el periodo de tutela a
corto plazo para el bienestar de los menores y estamos de acuerdo en entregar a los menores a sus
padre(s) u otros tutores legales en cualquier momento si se me pide o como se indique en este
documento.
Firma:
Firma:
Nombre: ________________________________
Nombre:
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Fecha:
Fecha:
Estado de California
)
Condado de
)
En el día
ante mí,
Notario
Público, se presentó/aron en persona
, y me
comprobaron con evidencia satisfactoria ser la persona(s) cuyo nombre está escrito aquí en este
documento y reconocieron ante mí quien ejecuta este documento bajo su facultad autorizada, y que por
medio de su firma en este documento, esta persona, o la entidad a quien representa, ejecuto este
documento.
Yo declaro bajo PENA DE PERJURIO bajo las leyes del ESTADO DE CALIFORNIA que lo dicho y
escrito en el párrafo anterior es verdad y correcto.
Tome nota, como testigo de mi firma y sello oficial.
Firma
(Sello)
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REVOCACION DE LA TUTELA A CORTO PLAZO
Yo/nosotros,
revocamos
por este medio
□ La Designación de Tutela de Corto Plazo para Niño(s) Menores y Carta Poder Duradera Para
Decisiones de Salud con la fecha del día
de
, 201 ; o
□ Todos y cualquier Designación de Tutor de Corto Plazo para Niño(s) Menores y formularios de
Carta Poder para Decisiones de Salud
con respecto a
□ todos los niño(s) menores indicados aquí, o
□ únicamente los siguiente(s) niño(s) menores nombrados:
previamente ejecutado por mi/nosotros, efectivo
□ inmediatamente;
□ __del día
de
, 201
;o
□ cuando ocurra el/los siguiente(s) evento(s) o condición(es) que no fueron previamente
indicados en la Designación de Tutor de Corto Plazo para Nino(s) Menores y
Carta Poder para Decisiones de Salud con la fecha del día de
, del 201
PADRE(S)/TUTORE(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA:
Firma:
Firma:
Nombre:
Nombre:
Fecha:
Fecha:
Inmediatamente después de firmar, proporcione copias de esta Revocación al Tutor(es) de corto plazo
al los cuales se les da por terminado el poder y a cualquier tercero que se esté confiando en los poderes
de los tutor(es) de corto plazo.
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INFORMACION ADICIONAL
Menor:
Fecha de nacimiento
Sobrenombre(s):
/
/
y ultima vacuna del Tétano
/
/
para el menor nombrado arriba.
Lo siguiente es una lista de alergias conocidas y alergias a medicamentos para el menor nombrado
previamente:
El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) condición(s) o problema(s) médica(s):
El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) receta(s) médica(s), dosis y otras instrucciones:
Doctor de la Familia:
Número de teléfono:
Nombre del/los Padre(s)/Tutor(es):
Domicilio:
Ciudad/Estado/Código Postal:
Teléfono: (C)
:(T)
: (Otro)
:(T)
: (Otro)
Persona responsable por los cargos:
Domicilio:
Ciudad/Estado/Código Postal:
Teléfono: (C)
Otra Persona que se notifique en caso que los padres/guardianes no estén disponibles:
Teléfono: (C)
Compañía de Seguro:
:(T)
: (Otro)
Número de Póliza o Grupo:
Firma del Fiscal Fiador (requerido si es diferente al padre/tutor):
Fecha:
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