DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR LA SOLICITUD DE

DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR LA SOLICITUD DE PRIVILEGIOS
(Estos documentos deben estar vigentes y serán sometidos en un periodo de 30 días
a partir de la entrega y firma de su solicitud)
Nombre del Solicitante:
Fecha:
Solicitud de Privilegios (Completada en todos los
incisos)
Póliza de Impericia Médica
(Endoso a nombre de Manatí Medical Center)
Información Demográfica
Licencia de Narcóticos Federal (DEA)
Privilegios Específicos según Especialidad
Licencia de Narcóticos Estatal (ASSMCA)
Privileges Certification (firmada por el solicitante)
Certificado de Salud - original
Una (1) foto 2 x 2
Certificación de Registro de Profesionales
Diploma de Escuela de Medicina
Certificación del Colegio de Médicos Cirujano
Diploma de Internado
Diploma de Residencia
Récord de procedimientos en Residencia
(si aplica)
“Good Standing” – Verificación de Licencia
www.orcps.salud.pr.gov
(Original, endosado a Manatí Medical Center)
CPR, ACLS, PALS, ATLS, NALS, BTLS
Diploma de Fellowship (sub-especialidad)
Licencia de PR de la Junta de Licenciamiento y
Disciplina Médica de PR
Certificación de Especialidad de la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica
Certificación de Sub-Especialidad de la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica
Certificado de Antecedentes Penales - original
Certificados de Boards (si aplica)
Varicela
Evidencia de Educaciones Continuas
Identificación con foto (Licencia de Conducir o
Pasaporte)
Currículum Vitae
Evaluación Médica
Evidencia de Vacunación:
Influenza
Hepatitis B
Applicant’s Acknowledgment
Acknowledgment Medicare & Champus
(“Notice to Physicians”)
Evaluación de Salud Mental
Physician Attestation
Certificación del National Provider Identification
(NPI)
Compromiso Para Evitar Abuso y Fraude
Tres (3) cartas de recomendación:
Compromiso Notificación Riesgo Médico-Legal
(1) Médico de su misma especialidad
(1) Jefe de su Residencia
(1) Médico que lo recomiende
Firma auditor:
Declaración de Confidencialidad de Información
Institucional
Cuota de Facultad Médica $150.00 (cheque,
efectivo o money order a nombre de: Facultad
Médica MMC)
Otros: