ASES Spanish Enrollment Form 16-17

For School Office Use Only:
Date Received:_____________ Time Received:_______________ Name of person accepting application:_____________________
After School Education & Safety
Información Estudiantil:
Por favor use nombre legal
Nombre primero del estudiante: __________________________ Apellido del estudiante: ____________________________
Fecha de Nacimiento _______________________
Sitio Escolar:
Anna McKenney
Masculino
Yuba Gardens
Grado:
Femenina
6
7
8
Información del Padre/Tutor:
Madre/ Tutor ______________________________________ Número de Celular:________________________
Domicilio: ________________________________________ Número de Teléfono:_______________________
Empleo:__________________________________________ Número de Trabajo:________________________
Empleado de MJUSD ________________________________ / ________________________________
Posición
Lugar
Padre/ Tutor ______________________________________ Número de Celular: _______________________
Domicilio: _______________________________________
Número de Teléfono:_______________________
Empleo:_________________________________________
Número de Trabajo:________________________
Empleado de MJUSD ________________________________ / ________________________________
Posición
Lugar
Los contactos de emergencia que se indican a continuación pueden ser contactados si el padre/tutor no están
disponible. Si alguna información cambia, notifique al personal del programa inmediatamente.
1. Nombre: _______________________ Relación al Niño:___________________Teléfono#______________
2. Nombre: _______________________ Relación al Niño:___________________Teléfono#______________
3. Nombre: _______________________ Relación al Niño:___________________Teléfono#______________
Información de Salida del Estudiante:
Los Estudiantes de ASES son responsables de firmar su salida del programa de la tarde.
Mi firma indica que doy permiso para que mi estudiante:
ir en el autobús 4:30
firmar su salida por el mismo para caminar/ir a casa en bicicleta.
padre siempre va a recoger al estudiante del programa.
He recibido, leído y entendido los Acuerdos de ASES.
Firma del Padre: _____________________________________ Fecha:_______________________
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Pink copy—Parent