La HbA1c en el diagnóstico de la diabetes

Jornada de actualización en diabetes y patología tiroidea
La HbA1c en el
diagnóstico de la diabetes
Juan Girbés Borrás
Hospital Arnau de Vilanova
Guión
1. Un poco de historia
2. Criterios diagnósticos actuales de la ADA y
posicionamiento de la OMS
3. Fundamento y valor diagnóstico de la HbA1c
para la diabetes
4. Ventajas e inconvenientes de la HbA1c
5. Conclusiones
El diagnóstico de la diabetes en la historia
1500 años AC: diagnóstico clínico (Papiro Ebers)
1500-1000 AC: Ayur Veda Susruta describe que los pacientes
tienen la orina con olor a miel
1679: Thomás Willis comprobó el sabor dulce de la orina de
los diabéticos
1775: Mathew Dobson descubrió que el sabor dulce era por
la presencia de azúcar en la orina
1780. Francis Home desarrolló un método para medir la
glucosuria
1881: William Hyde Wollaston creó el primer método para
dosificar glucosa en la sangre.
Gran parte de siglo XX: 6 diferentes criterios diagnóstico de
DM
El diagnóstico de la diabetes en la historia
1979: el National Diabetes Data Group establece criterios en
base a las glucemias que predecían la aparición de retinopatía
(límites: GB≥140 mg/dl, G2h≥200 mg/dl). Fueron adoptados
por la OMS en 1980.
1997: la ADA modifica los criterios:
GB≥126 mg/d.
G2h≥200 mg/dl.
Recomienda no realizar SOG.
Define la glucemia normal como <110 mg/dl y el grupo de riesgo glucemia
basal alterada.
1999: la OMS adopta los criterios de ADA 1997, pero elimina la
recomendación de no realizar SOG.
2004: la ADA, en base a un informe de 2003, redefine la
glucemia normal como <100 mg/dl.
2010: la ADA añade como criterio diagnóstico la HbA1c.
Criterios diagnósticos de diabetes según las
recomendaciones de la ADA
1. HbA1c ≥ 6,5%. La prueba se debe realizar por un método
certificado por el NGSP y estar estandarizado de acuerdo con el
DCCT*
O
2. Glucemia ≥ 126 mg/dL después de un ayuno de 8 horas*
O
3. Glucemia 2 horas tras sobrecarga ≥ 200 mg/dL durante una
prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua*
O
4. En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica: una glucemia al azar, en cualquier momento sin
estar en ayunas, ≥ 200 mg/dL
* En ausencia de inequívoca hiperglucemia, los puntos 1, 2 y 3 se
deben confirmar repitiendo la prueba
Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1: S11-61
Posicionamiento de la OMS
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de
diabetes
Recomendación:
La HbA1c puede ser utilizada como una prueba diagnóstica para la
diabetes siempre y cuando se cumplan los criterios más exigentes de
calidad y el ensayo esté estandarizado con los criterios
internacionales de referencia, no existiendo condiciones que impidan
su correcta medición.
Como punto de corte se recomienda un nivel de HbA1c del 6,5%. Un
valor inferior al 6,5% no excluye la diabetes diagnosticada mediante
la glucemia.
Calidad de la evidencia (GRADE): baja
moderada
Fuerza de la recomendación (GRADE): fuerte
aplicable a poblaciones con bajos recursos)
alta
condicional (no
WHO 2011: Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus
¿Por qué se bajó de 140 mg/dl a 126 mg/dl?
Motivo fundamental: para establecer una equivalencia entre
el valor de la glucemia basal y tras la sobrecarga:
Casi todos los que tienen GB≥140 mg/dl tienen G2h≥200 mg/dl.
Sólo un 25 % de los que tienen G2h≥200 mg/dl tienen GB≥140 mg/dl.
El punto de corte de 140 mg/dl definía un grado de
hiperglucemia mayor que el de 200 mg/dl tras la sobrecarga.
La adopción del límite de 126 mg/dl hacía más equivalentes
ambos estados de hiperglucemia y podría evitar la realización
de SOG.
Diabetes Care 1997;20:1183-97
Diabetes Care 2003; 26(s1):S5-S20
Ventajas y desventajas del uso de la glucemia
para el diagnóstico de la diabetes
Ventajas
Criterio diagnóstico
ampliamante aceptado
Es una medición directa de la
concentración de la molécula
que causa las complicaciones
de la diabetes
Inconvenientes
Requiere el ayuno
El procesado de la muestra no
se puede demorar
Es una medición puntual de la
glucemia
No sujeto a errores debidos a
factores no glucémicos
Mayor variación intraindividual
que HbA1c
Mínimas diferencias entre los
distintos laboratorios con la
misma muestra a diferencia de
la HbA1c
Con frecuencia se requiere la
SOG
Su medición es factible y
barata en todo el mundo
La SOG no es realizable en
ocasiones como por ejemplo los
intervenidos de cirugía de
estómago
Kilpatrick E, et al. BMJ 2009; 339: 1288-90
¿Podría ser la la HbA1c un criterio diagnóstico?
¿Qué es la HbA1c?
>97%
<2,5%
<1%
Med Lab 2010; 16: 211-41
Tipos de hemoglobinas glicadas
Producto final
Reacción
HbA1a1
Glicación con fructuosa 1, bifosfato
HbA1a2
Glicación con glucosa 6 fosfato
HbA1b
Glicación con ácido pirúvico
HbA1c
Glicación con glucosa
L HbA1c
Fracción lábil de la HbA1c, o fracción aldimina
S HbA1c
Fracción estable de la HbA1c, o fracción cetoamina
Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el
promedio de glucosa sérica.
La HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a
cuatro meses previos a la toma de la muestra
Med Lab 2010; 16: 211-41
Relación entre HbA1c, glucemia y
complicaciones crónicas dela diabetes
Indios Pima
NHANES III
Los valores de HbA1c también se relacionan con la presencia de
complicaciones crónicas, que fueron las que establecieron los
límites para la glucemia
Diabetes Care 2009; 32: 1-8
¿Podría usarse la HbA1c para diagnosticar la
diabetes?
Estudios longitudinales observacionales muestran una
relación consistente más fuerte de la HbA1c con la presencia
de retinopatía que la glucemia en ayunas.
Ensayos clínicos controlados han mostrado, en DM tipo 1 y
tipo 2, la relación entre la HbA1c y el desarrollo de
retinopatía, lo que ha llevado a establecer los objetivos
terapéuticos.
Disponemos de determinación fiable y estandarizada de la
HbA1c.
La HbA1c se conserva en la muestra mejor que la glucosa, y
tiene menos variabilidad intraindividuo que la glucemia (<2%
frente a 12-15%).
Diabetes Care 2009; 32: 1-8
Punto de corte para la HbA1c
HbA1c ≥6,5%: Diabetes
HbA1c [5,7 - 6,5%[: Grupo de riesgo
HbA1c <5,7%: menor riesgo (“Normal”)
Diabetes Care 2009; 32: 1-8
Diabetes Care 2010; 33: S62-9
Posibles inconvenientes del uso de la HbA1c
en el diagnóstico de la diabetes
Hemoglobinas anormales: hemoglobinopatías con frecuencia
variable según las razas y países.
Anemia ferropénica: puede aumentar hasta 0,5%, o incluso
más (1,5%) tras el tratamiento con hierro.
Anemias hemolíticas: disminuyen el valor.
Insuficiencia renal: Hb carbamilada, anemia hemolítica, etc.
Antirretrovirales: disminuyen 1% el valor de la HbA1c
Edad: los >70 a. tienen 0,4% más que los de 40 a.
Etnia: Africanos y caribeños tienen 0,4% más que los
europeos.
Interferencias de los ensayos disponibles con
la variantes de las hemoglobinas
Hill A et al.
J Nurse Pract 2010; 35: 16-23
Ventajas e iconvenientes de la utilización de la
HbA1c como criterio diagóstico
Ventajas
No requiere ayuno
Estabilidad de la muestra
Refleja la glucemia en un
periodo de semanas o meses
previos
No se afecta por
enfermedades agudas
Menor variabilidad
intraindividual que la glucosa
Se usa el mismo parámetro
para el diagnóstico y para el
control
Inconvenientes
Posibilidad de valor erróneo
por hemoglobinopatías, anemia
o insuficiencia renal
Diferente significado según
edad y raza
Mayores diferencias entre
laboratorios que con la glucosa
Coste mayor, que limita su uso
en muchos países
Marcador surrogado o indirecto
de hiperglucemia
¿Qué valor diagnóstico tiene, tomando como patrón oro
el criterio glucémico?
¿Cuántos que tienen diabetes con criterios
glucémicos no se diagnostican con la HbA1c?
P(-|E)= 56 a 70,8%
Diabetes Care 2010; 33: 2184-9
Diabetes Care 2010; 33: 101-3
Aclaración: deciles
Los cuantiles son los valores de la distribución que la dividen
en partes iguales, es decir, en intervalos que comprenden el
mismo número de valores.
Los más usados son:
Cuartiles: hay 3 cuartiles que dividen la distribución en 4 partes iguales
Quintiles: hay 4, que dividen la distribución en 5 partes iguales
Deciles: hay 9, que dividen la distribución en 10 partes iguales
Percentiles: hay 99, que dividen la distribución en 100 partes iguales
D1
Mín
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
Máx
Relación entre glucemias, HbA1c y retinopatía
Indios Pima
Si la complicación microvascular de la retinopatía es la base
para los criterios diagnósticos, el diagnóstico basado en los
criterios glucémicos actuales sería en muchos casos falso
positivo.
Davidson MB. Diabetes Care 2010; 34:524-6
Davidson MB. JAMA 1999;281:1203-10
Periodicidad de la determinación de la HbA1c
en los no diabéticos (HbA1c<6,5%)
Si HbA1c<6%: repetir a los 3 años
Si HbA1c 6-6,4: repetir al año
Takahashi O et al. Diabetes Care 2010; 33: 2016-7
Preguntas para la reflexión
¿Existe un patrón oro para el diagnóstico de la
diabetes?
¿Es el riesgo de retinopatía lo que define los
criterios diagnósticos de diabetes?
¿Repercute negativamente sobre los pacientes el
que los casos más leves no se diagnostiquen si
utilizamos la HbA1c solamente?
¿Podemos asumir el coste que supone hacer el
cribado con la HbA1c?
Conclusiones
La comunidad científica acepta el uso de la HbA1c
como criterio diagnóstico
Hay discrepancias en cuando a su utilidad como
primera opción
Parece sensato racionalizar su uso, no repitiéndolo en
el mismo paciente si ha salido normal, hasta un plazo
de 1-3 años según el resultado de la determinación
El uso aislado de la HbA1c se asocia a un alto número
de falsos negativos comparado con los criterios
glucémicos
Es posible que estemos a las puertas de un cambio en
el concepto de diabetes