j03b. fluoroquinolonas

J03B. FLUOROQUINOLONAS
(Ver también grupo G04A).
L
as fluoroquinolonas son agentes bactericidas que actúan inhibiendo la ADN girasa, un enzima que interviene en
el plegamiento de la doble hélice de ADN y es fundamental para que la estructura tridimensional del material
genético sea correcta. La acción es selectiva sobre ADN girasa bacteriana.
La forma en que se encuentra el ADN en las células, procariotas o eucariotas, es bajo una estructura
"superenrollada" (como el filamento de una bombilla). Esto supone que, además de la doble hilera de cadenas del ADN,
formando una hélice (alfa), el conjunto se encuentra enrollado sobre sí mismo. En las células bacterianas (procariotas)
el ADN plasmídico y el cromosómico están bajo la forma de un círculo cerrado, también "superenrollado". Muchos de
los eventos en los que interviene el ADN, como la recombinación, la conjugación, la replicación y la propia reparación
de las cadenas precisan que el propio ADN esté superenrollado. Los enzimas que permiten el superenrollamiento (y el
consiguiente desenrollamiento) son las topoisomerasas I y II. Esta última, la topoisomerasa II es conocida también
como ADN girasa.
Las fluoroquinolonas son capaces de unirse a la ADN girasa, en presencia de ADN (todo ello dentro de la bacteria),
formando un triple complejo de ADN-enzima-fluoroquinolona, el cual actúa bloqueando el proceso de replicación del
ADN. Las quinolonas no se unen a todas las moléculas de ADN girasa presentes en la bacteria. Basta con provocar un
bloqueo inicial por el comp lejo ternario. De hecho, las fluoroquinolonas no llegan a afectar al superenrollamiento del
conjunto del ADN de la bacteria. Pero bloquean el proceso de replicación del ADN y eso es más que suficiente para
acabar con la bacteria.
Algunos datos parecen indicar la existencia de otros tipos de topoisomerasas que podrían actuar como dianas
farmacológicas de las fluoroquinolonas. Concretamente, se ha sugerido que en las bacterias Gram (+), sería la
topoisomerasa IV la diana fundamental, en lugar de la ADN girasa (topoisomerasa II).
El espectro antibacteriano es muy amplio, como se recoge en la Tabla I. Una característica destacable es la actividad
frente a Pesudomonas aeruginosa, germen que era difícil de tratar por vía oral antes de la aparición de estos fármacos.
TABLA I. ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE FLUOROQUINOLONAS
Todas con actividad alta o muy alta:
La mayoría de las enterobacterias.
Bacilos gram-: H. influenzae, H. ducreyl, Moraxella catarralis.
Cocos gram+: incluídos gonoccoco y meningococo.
Estafilococos.
Pseudomonas aeruginosa (baja con moxifloxacina).
Activas ciprofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina (y levofloxacina)
Mycobacterium tuberculosis.
Chlamydia trachomatis.
Activa la ofloxacina (y levofloxacina)
Mycobacterium leprae
Todas con actividad baja o muy baja
Estreptococos (elevada con moxifloxacina)
Anaerobios
Resto de micobacterias
Resto de Pseudomonas
Todas con actividad nula
Treponema pallidum
Candida albicans
Hay pocos estudios comparativos directos entre las fluoroquinolonas. Los fármacos de referencia del grupo son
ciprofloxacina y ofloxacina. Sobre el papel, enoxacina y pefloxacina tienen una actividad ligeramente inferior que las
anteriores para la totalidad de los gérmenes susceptibles, pero en la mayoría de las situaciones prácticas la diferencia no
debe tener importancia. La norfloxacina es notablemente inferior como antiinfeccioso de uso general y está clasificado
como antiinfeccioso urinario, sin embargo es también útil en infecciones de localización gastrointestinal.
Ofloxacina es, en realidad, una mezcla racémica formada por dos isómeros ópticamente activos. El enantiómero S(-)
es la levofloxacina, principal responsable de la actividad antibacteriana, ya que es entre 8 y 128 veces más potente que
el enatiómero R(+) y dos veces más que la mezcla racémica (ofloxacina). Algunos datos experimentales obtenidos de
estudios con animales sugieren que levofloxacina presenta una menor incidencia de reacciones neurológicas
(neuroexcitación) que la ofloxacina, pero esto no ha podido ser confirmado en ensayos clínicos sobre seres humanos.
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Moxifloxacina presenta un espectro antibacteriano un tanto peculiar, ya que desarrolla un potente efecto frente a
estreptococos, en especial Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae, mientras que el porcentaje de cepas de
Pseudomonas aeruginosa resistentes a esta fluoroquinolona está en torno a un 25% en cepas extrahospitalarias, en tanto
que a nivel hospitalario este porcentaje puede ascender hasta un 90%.
En cuanto a las características farmacocinéticas, éstas están reflejadas en la Tabla II. En la práctica, la alta eficacia
de todas las fluoroquinolonas y las diferencias poco marcadas de dosificación (1 o 2 administraciones diarias) hace que
las consideraciones farmacocinéticas teóricas tengan escaso valor. Los porcentajes de éxitos en los ensayos clínicos son,
por otro lado, muy similares. Grepafloxacina y levofloxacina se utilizan en una única dosis oral diaria.
Fármaco
Ciprofloxacina
Enoxacina
Moxifloxacina
Levofloxacina
Ofloxacina
Pefloxacina
TABLA II. FARMACOCINÉTICA DE LAS FLUOROQUINOLONAS
Bidisponibilidad
Unión a proteínas
Metabolismo
Tmáx (h)
oral (%)
plasmáticas (%)
hepático (%)
70-85
1
30
30
80
1
35
40
91
1-4
40
50
99
1-2
30
15
95
1
15
25
100
1-2
25
90
T1/2 (h)
5
6
12
6-8
6
7-14
Desde el punto de vista de las complicaciones de uso de las fluoroquinolonas, es conveniente indicar los siguientes
puntos:
–
–
Artropatías: Datos obtenidos en estudios esperimentales sobre algunas especies animales en fase de crecimiento
indican un cierto riesgo de que lesiones en articulaciones y tendones. Las observaciones indican un efecto adverso
sobre la matriz extracelular del cartílago, con agotamiento de las reservas de colágeno, utilizando dosis similares a
las empleadas en seres humanos. De hecho, se ha registrado un cierto número de casos de rotura tendinosa (en
especial, del tendón de Aquiles) en personas tratadas con fluroquinolonas, si bien la mayoría de ellos estaban
siendo tratados conjuntamente con corticosteroides (que incrementan la fragilidad tendinosa). Todos estos motivos
han conducido a recomendar la contraindicación de uso de estos antibacterianos en niños, adolescentes,
embarazadas y madres lactantes.
Neurotoxicidad y fototoxicidad: Las fluroquinolonas pueden producir reacciones de tipo neuroexcitatorio,
manifestadas como insomnio, nerviosismo o cefalea. Se trata de reacciones poco frecuentes, pero tal posibilidad
sugiere la conveniencia de controlar su uso en pacientes con historial de epilepsia. De igual manera, todas las
fluoroquinolonas, en mayor o menor grado, presentan un cierto riesgo de provocar reacciones de fototoxicidad, lo
que hace recomendable evitar la exposición al sol de los pacientes tratados durante períodos prolongados.
APLICACIONES DE LAS FLUOROQUINOLONAS
Las fluoroquinolonas son agentes muy efectivos por vía oral frente a un buen número de infecciones, sobre todo por
gram (-). Conviene, sin embargo, evitar el uso indiscriminado para que la utilidad no sea anulada por la difusión de
cepas resistentes.
En las siguientes situaciones clínicas pueden ser considerados como medicamentos de primera elección:
–
–
–
–
–
–
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Infecciones urinarias complicadas, en particular si intervienen P. aeruginosa u otros bacilos gram (-) resistentes a
antibacterianos estándar.
Gastroenteritis bacteriana, si la gravedad del cuadro aconseja iniciar el tratamiento antes de la identificación del
agente causante.
Otitis externa invasiva por Pseudomonas aeruginosa.
Fibrosis quística, en particular las exacerbaciones respiratorias con P. aeruginosa en esputo.
Osteomielitis.
Erradicación de Salmonella en portadores.
Profilaxis perioperatoria en cirugía urológica (ofloxacina).
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