hoja de preins mentor09-10

Aula Mentor Ágreda
C.E.P.A.: “G. A.. Bécquer”
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HOJA DE PREINSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS
NOMBRE
TELÉFONO
D.N.I.
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTUDIOS REALIZADOS
SITUACIÓN LABORAL
PROFESIÓN
HORARIO DE TRABAJO
SOLICITA PREINSCRIPCIÓN EN:
TURNOS Y HORARIOS
B
A
C
D
NOMBRE DEL CURSO
NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE EL CURSO
NULO
BAJO
LUGAR
E
AULA
DOMICILIO.
:
MEDIO ALTO
TURNOS Y HORARIOS:
ÓLVEGA
ÁGREDA
A: jueves y viernes
12 - 13:30
D: martes y jueves 14:30 - 18
FECHA DE LA PREINSCRIPCIÓN: .......... de ................................ de ................
Firma del alumn@:
Fdo.: ……………………………………..
C./ Estudios, 3. 42110 Ólvega (Soria). Tfn..y Fax:: 976 64 50 11.. Mentor Ágreda: 976 647593
http://cepabecquer.centros.educa.jcyl.es
c.e.: c.e.: [email protected]
c.e.: [email protected]