Las pruebas de esfuerzo y de estimulación

Capítulo
3
Las pruebas de esfuerzo
y de estimulación
Dr. Valeriano Sosa Rodríguez
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
La prueba de esfuerzo (PE) es una de las exploraciones no invasivas más importantes en la exploración del corazón. En realidad se trata de una prueba de función
cardio-respiratoria, que da amplia información sobre la función cardíaca. En relidad
la PE se utiliza fundamentalmente en Cardiología en dos vertientes:
– Diagnóstico de la cardiopatía isquémica (CI)
– Determinación de la capacidad funcional (CF).
Es esta segunda vertiente, aparte de la importancia que tiene la PE como prueba
de exploración cardiológica no invasiva, la que hace que sea la exploración más
importante en Cardiología Laboral, ya que de una manera objetiva pone en relación
la CF, determinada más o menos objetivamente, con el trabajo real del cardiópata, con
lo que se obtiene una información de máxima importancia para saber si el mismo
puede o no desarrollar su trabajo habitual o cualquier otro tipo de trabajo.
Es conveniente dividir el estudio de las PE en:
1. PE convencionales.
2. PE no convencionales.
1. PRUEBAS DE ESFUERZO CONVENCIONALES
Es un método sencillo, bastante seguro y barato que da amplia información en
las cardiopatías, fundamentalmente la CI, porque puede desenmascarar síntomas y
signos ausentes en reposo, teniendo en cuenta que, desde el punto de vista de la actividad laboral, la situación real del trabajador no suele ser el reposo absoluto, como
se explora generalmente al paciente en una camilla.
1.1. Clasificación e indicaciones de las pruebas de esfuerzo
1.1.1. Pruebas de esfuerzo diagnósticas
Están indicadas para diagnosticar fundamentalmente la CI, teniendo su valor
fundamental en el diagnóstico de la angina de esfuerzo estable, sirviendo para diferenciar la angina típica o atípica del dolor torácico inespecífico, lo que tiene gran
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interés en la incapacidad laboral, pudiéndose utilizar en sujetos sintomáticos o asintomáticos.
a) Sujetos sintomáticos.
Deben indicarse en los siguientes casos:
· Cuando hay un dolor torácico, cuyo origen es difícil de diagnosticar.
· Cuando hay angina típica con ECG basal normal.
· Cuando hay otros síntomas que sugieran enfermedad coronaria sin dolor torácico.
· Cuando hay arritmias de etiología no filiada.
· Cuando hay disquinesia ventricular sin saberse la causa de la misma.
b) Sujetos asintomáticos.
Deben indicarse en los siguientes casos:
· Sujetos con alto riesgo coronario.
· Cuando hay ECG basal y/o estudio por Holter sospechosos de isquemia sin
síntomas.
· Cuando sujetos sedentarios mayores de 30 años quieran iniciar prácticas
deportivas.
· Periódicamente en sujetos con responsabilidad sobre terceros (en general pilotos y todo tipo de conductores de vehículos públicos).
1.1.2. Pruebas de esfuerzo de evaluación funcional
Deben indicarse en los siguientes casos:
· Para evaluar la CF, lo que es el dato más importante para determinar si debe
concederse o no la incapacidad laboral.
· Para evaluar la terapéutica: Farmacológica, de revascularización (ACTP y
variantes o Cirugía) y de los programas de Rehabilitación Cardíaca.
1.2. Procedimiento
Para realizar una PE en Cardiología se deben reunir las siguientes condiciones
mínimas:
· Laboratorio de PE: superficie mínima de 10 a 12 metros cuadrados, buena
ventilación e iluminación, temperatura ambiental de 20º-23º y humedad relativa igual o menor del 60%.
· Material: ergómetro, electrocardiógrafo de varios canales, osciloscopio para
monitorización continua, esfigmomanómetro de mercurio, fonendoscopio,
mesa exploratoria, termómetro e higrómetro, y utillaje y medicación de urgencia para reanimación cardiopulmonar.
· Personal: cardiólogo entrenado en PE y diplomado en enfermería entrenado
en reanimación cardiopulmonar.
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1.3. Contraindicaciones de las pruebas de esfuerzo
a) Absolutas.
Se reconocen como tales las que no se puede hacer la PE en ningún caso:
· IAM reciente, de menos de 5-7 días de evolución.
· Angina inestable, si hay angina de reposo en las 48 horas anteriores a la realización de la PE.
· Arritmias cardíacas graves.
· Pericarditis aguda.
· Endocarditis.
· Estenosis aórtica severa y todo tipo de obstrucción severa del tracto de salida.
· Embolia o infarto pulmonar agudo.
· Enfermedad general grave.
· Incapacidad física severa.
b) Relativas.
Se reconocen como tales aquellas en que se puede hacer la PE, pero con cuidado y sólo en determinadas condiciones, como, por ejemplo, en zona hospitalaria
con Unidad Coronaria o, al menos, UVI, si se trata de casos de alto riesgo:
· Enfermedades menores no cardíacas.
· HTA sistémica o pulmonar significativa.
· Taquiarritmias o bradiarritmias.
· Estenosis aórtica moderada u obstrucción moderada del tracto de salida.
· Efectos de drogas o anomalías electrolíticas.
· Obstrucción del tronco o equivalente.
· Miocardiopatía hipertrófica.
· Enfermedad psiquiátrica
1.4. Protocolos
Los protocolos indicados en las PE convencionales son todos de multietapas
continuas, lo que quiere decir que constan de etapas o períodos de tiempo tras de los
cuáles se incrementa la carga sin interrupciones entre las mismas.
Los más utilizados son el protocolo de Bruce, que es el mejor para el diagnóstico de la angina de esfuerzo estable, el protocolo de Bruce modificado, con un incremento de carga menor que el anterior, que se usa en casos en que éste se considera
peligroso, como IAM reciente extenso en que no se haya realizado trombolisis ni
otros procedimientos de revascularización y en el que se quiera diagnosticar la posibilidad de isquemia residual, o los protocolos de Balke, Naughton o Sheffield, que
tienen un incremento más suave de la carga. Los protocolos de Bruce son mejores
para el diagnóstico de isquemia y son los más utilizados en las PE convencionales.
Los restantes protocolos no son tan buenos para el diagnóstico de isquemia, pero
valoran mejor la CF en determinados casos.
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1.5. Tipos de ergómetros
Generalmente se utilizan hoy día la bicicleta ergométrica y el tapiz rodante o cinta
sin fin (treadmill). Otros ergómetros utilizados hace tiempo, como la manivela ergométrica, para casos de impotencia funcional en miembros inferiores, ya no son tan utilizados,
dado que actualmente se usan en estos casos las pruebas de estimulación farmacológica.
a) Bicicleta ergométrica.
Presenta las ventajas de producir menos ruido, ocupar menos espacio y ser
menos cara que el tapiz. Por otra parte, el doble producto (DP) y la TAS alcanzados
suelen ser más altos y el registro del ECG suele ser mejor que en el tapiz rodante.
Sin embargo, presenta las desventajas de que requiere mayor colaboración por
parte del paciente, con el inconveniente de la dificultad de su uso por pacientes no
habituados al ciclismo, en cuyo caso hay dificultades para alcanzar la frecuencia
cardíaca (FC) submáxima, respecto al tapiz.
b) Tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill).
Como ventajas respecto a la bicicleta, requiere menor colaboración por parte
del paciente, alcanzándose mucho más fácilmente la FC submáxima.
Por otra parte, es más ruidoso, ocupa más espacio y es bastante más caro que la
bicicleta, obteniéndose un peor registro del ECG, y siendo el DP y la TAS alcanzados más bajos.
En todos los países de Europa se suele utilizar más comúnmente la bicicleta,
dado que en esos lugares se está habituado al ciclismo, por lo que no suele haber
gran dificultad para alcanzar la FC submáxima, excepto en España, Portugal y sur
de Francia, en que se utiliza más comunmente el tapiz, por no haber hábito de práctica ciclista en la actualidad en esas zonas. Por las mismas razones el tapiz es utilizado comunmente en América (Estados Unidos, Canadá, etc.).
1.6. Parámetros de control
a) Monitorización continua del ECG.
b) Registro del ECG al final de cada fase.
c) Registro de la TA y de la FC al final de cada fase.
En cuanto a los sistemas de derivaciones a usar en el registro del ECG, puede tratarse de las derivaciones CM5 o CC5, utilizadas comunmente en Estados Unidos, o el
sistema de las 12 derivaciones clásicas o 3 de las mismas, generalmente una inferior, una
derecha y una izquierda (DII, V2 y V5), que son comunmente utilizadas en Europa.
1.7. Información al paciente y preparación previa
Es conveniente que el paciente esté informado previamente sobre la importancia y
utilidad de la PE en su caso, así como de la metodología utilizada, dado que está demostrado que cuando se hace esto los pacientes realizan mejor la PE. Es falso que si se hace
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así se pierde más tiempo con el paciente, pues está demostrado que el tiempo perdido
informando al paciente antes de la PE redunda posteriormente en menor tiempo total,
pues muchas veces en que no se informa previamente hay que hacer varios intentos fallidos antes de empezar realmente la prueba definitiva. Esto es un hecho que no suele
venir en la bibliografía, pero que todos los cardiólogos que trabajan en PE conocen.
Por otra parte hay veces en que, si es posible, hay que suspender la medicación
previamente a la realización de la PE, ya que podría influir en el resultado de la
misma, sobre todo si se trata de PE diagnósticas.
En este caso debe tenerse en cuenta que el tiempo necesario para suspender la medicación antes de ralizar la PE es variable para cada medicamento, de la siguiente forma:
· Los betabloqueantes deben suspenderse 7 días antes.
· Los calcioantagonistas 24 horas antes.
· La amiodarona 21 días antes.
· Los nitratos 8 horas antes.
· La molsidomina 12 horas antes.
· La digital 7 días antes.
· Los diuréticos 4 días antes.
El día que se va a realizar la PE es necesario, antes de realizar la misma, interrogar al paciente y, si fuese necesario, realizar una exploración física, con vistas a
revisar si ha surgido últimamente alguna contraindicación para realizarla.
1.8. Criterios para terminar la prueba de esfuerzo
a) Absolutos.
Debe terminarse inmediatamente la PE:
· Descenso persistente de la TAS bajo el nivel basal.
· Angina intensa o creciente.
· Descenso del segmento ST mayor o igual a 3 mm. o ascenso mayor o igual a 1 mm.
· Síntomas de deterioro del sistema nervioso central (ataxia, mareo, etc.).
· Signos de mala perfusión periférica (palidez, mareo, etc.).
· Arritmias ventriculares graves (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular).
· Dificultad de monitorización del ECG.
· Requerimiento expreso del paciente.
b) Relativos.
Debe vigilarse cuidadosamente el desarrollo de la PE, y, quizá, haya que terminarla:
· Cambios en el QRS, como marcado cambio de eje.
· Incremento del dolor torácico.
· Fatiga muscular, jadeo, calambres o claudicación en miembros inferiores.
· Malestar general.
· Arritmias menores, como taquicardia supraventricular.
· Desarrollo de bloqueo de rama con taquicardia por el esfuerzo no claramente
distinguible de taquicardia ventricular.
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1.9. Informe de la prueba de esfuerzo
Es importante que el informe recoja todos los datos necesarios para entender el
diagnóstico y la CF, así como toda la información que la PE pueda dar sobre la
enfermedad del paciente, según lo que ya se ha dicho anteriormente. En este sentido el informe de una PE cardiológica se divide en varios apartados:
a) Datos previos al esfuerzo:
· Institución o consulta donde se realiza la PE.
· Filiación del paciente: Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, etc.
· Peso y, a veces, talla del paciente.
· Solicitante de la PE.
· Motivo por el que se solicita la PE.
· Diagnóstico previo del paciente.
b) Parámetros de control basales:
Se consideran como tales los datos necesarios que se registran basalmente,
antes de iniciar el esfuerzo propiamente dicho.
· FC basal.
· TA basal.
· Nivel basal del ST.
· Onda T basal.
· FC máxima teórica del paciente, considerando como tal la obtenida por la fórmula de Astrand: 220 menos la edad del paciente.
· FC submáxima, considerando como tal el 85% de la FC máxima, FC que es
necesario alcanzar para considerar como concluyente una PE negativa.
c) Protocolo utilizado en la PE:
Los distintos protocolos que se pueden utilizar en las PE cardiológicas se han mencionado ya previamente. Se debe citar en el informe de la PE el protocolo utilizado.
d) Parámetros de control finales:
Se consideran como tales los que se deducen una vez realizada la PE.
· FC pico, considerando como tal la que presenta el paciente en el máximo
esfuerzo.
· FC máxima alcanzada, que generalmente es la FC pico, pero en algunos casos
puede ser diferente, como bloqueo AV que se agrava con el esfuerzo, disfunción ventricular, etc.
· TA pico, que, como en el caso de la FC, es la alcanzada en el máximo esfuerzo.
· TA máxima alcanzada, que, como en el caso de la FC, es generalmente la TA
pico, salvo en algunos casos, sobre todo de disfunción ventricular severa.
· Nivel del ST en el máximo esfuerzo.
· Tiempo total que ha durado el esfuerzo, generalmente expresado en minutos.
· Estadio alcanzado.
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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
· CF alcanzada, generalmente expresada en METs o en ml. de oxígeno (O2) por
Kg. de peso y por minuto: A tener en cuenta que 1 MET es el gasto energético mínimo que tiene el organismo en condiciones basales, en decúbito supino, y que suele ser igual a 3,5 ml. de O2 por Kg. de peso y por minuto.
· Grupo funcional, que está en relación con la CF, de la siguiente forma:
– Grupo funcional I: CF igual o superior a 7 METs.
– Grupo funcional II: CF entre 5 y 6 METs.
– Grupo funcional III: CF entre 2 y 4 METs.
– Grupo funcional IV: CF de 1 MET.
Como es fácilmente deducible, los pacientes clasificados en este último grupo
no podrían realizar una PE.
Este apartado es el más importante desde el punto de vista de la Cardiología
Laboral, dado que lo más importante en la misma es comparar la enfermedad
con el puesto de trabajo, de forma que en Cardiología Laboral se debe comparar la CF alcanzada en la PE con la requerida en el puesto de trabajo, para
lo que hay diversas tablas. Aunque esto no es lo único que debe hacerse en
Cardiología Laboral, sí es, quizá, lo más importante. Aquí presentamos una
tabla homologada por la OMS, donde se especifica la CF requerida para diversos trabajos y actividades de tiempo libre (ver capítulo 6º, Tabla 7).
· Causa de limitación funcional:
En caso de que la CF esté limitada, lo que se considera cuando no se alcanza
el grupo funcional I, debe expresarse la causa de esta limitación funcional, que
puede ser central o de origen cardíaco, como la angina o alteraciones del ST,
etc., o periférica, como la fatiga muscular en sujetos muy obesos, la claudicación en miembros inferiores, etc.
· Doble producto (DP) alcanzado en el máximo esfuerzo:
El DP es un índice relacionado con el consumo de oxígeno por el miocardio
y es igual, en todo momento de la PE, al producto de la FC por la TA sistólica (TAS) en ese momento, de forma que el DP alcanzado en el máximo esfuerzo es el producto de la FC pico por la TAS pico. Este tiene un gran interés,
pues da una idea del consumo miocárdico de oxígeno en el máximo esfuerzo.
En caso de isquemia, si la PE es positiva, tiene también interés el DP en que
se inicia la isquemia, pues da una idea del consumo de oxígeno miocárdico
cuando se inicia la misma y será tanto más bajo cuanto mayor sea el déficit de
sangre y, por tanto, relacionado directamente con los vasos afectados y la
cuantía de las lesiones de los mismos.
e) Diagnóstico final de la PE.
En este apartado, que nos da el resultado de la PE, deben figurar los siguientes datos:
· Diagnóstico clínico de la PE: Puede ser negativo, entendiéndose por tal que no
hay angina, o positivo, si hay angina.
· Diagnóstico eléctrico de la PE: Puede ser negativo, si el segmento ST está en
el máximo esfuerzo en el mismo nivel que presentaba basalmente, o positivo,
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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulación
si el segmento ST está en el máximo esfuerzo desplazado al menos 1 mm. por
encima o por debajo del nivel basal (figuras 1, 2 y 3).
Si la PE es positiva clínicamente, eléctricamente, o tanto clínica como eléctricamente, se considera que el paciente padece enfermedad coronaria. Por el contrario,
cuando es negativa clínica y eléctrcicamente, se considera que no existe enfermedad coronaria. Aunque debe tenerse en cuenta que pueden existir casos de falsa
positividad o de falsa negatividad, lo que se explica con más detalle más adelante.
· Respuesta de la FC: Normalmente se incrementa con el esfuerzo, salvo en
casos de disfunción ventricular importante. También pueden desarrollarse
durante el esfuerzo casos de extrasistolia supra o ventricular, taquicardia supraventricular o arritmias ventriculares graves [taquicardia ventricular (figura 4)
o fibrilación ventricular (ver capítulo 8º, figura 2)]. Cualquier contingencia de
cualquiera de estos tipos debe figurar en el diagnóstico final de la PE.
· Respuesta de la TA: En circunstancias normales la respuesta consiste en un
incremento progresivo de la TAS, siempre por debajo de 220 mm. Hg. en el
máximo esfuerzo. En estos casos se dice que la respuesta es normotensiva. Si
el incremento de la TAS es superior a 220 mm. Hg. medida en el máximo
esfuerzo se considera la respuesta como hipertensiva. Si hay un descenso sostenido de la TAS durante 2 estadios continuos o un descenso de al menos 30
mm. Hg. en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la respuesta es hipotensiva, lo que puede ocurrir en casos de obstrucción severa del
tracto de salida del ventrículo izquierdo o de bloqueo auriculo-ventricular
(BAV) severo desarrollado con el esfuerzo.
Figura 1. Registro de ECG basal durante una PE. La derivación superior corresponde a V5, la
media a V2 y la inferior a aVF, con lo que quedan registradas las caras izquierda, derecha e inferior
respectivamente. El registro corresponde a un ECG normal.
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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
· También deben mencionarse cualquier tipo de trastornos de la conducción
inducidos por el esfuerzo, como BAV, bloqueos de rama, etc.
Figura 2. Registro de ECG en el máximo esfuerzo en el mismo paciente anterior. Las mismas derivaciones. Como vemos, en V5 hay un descenso del segmento ST superior a 1 mm., indicando que la PE es positiva eléctricamente.
Figura 3. Registro de ECG en el máximo esfuerzo de una PE. Se registran las mismas derivaciones y en la misma posición que en las 2 figuras anteriores. Como vemos, en V5 hay un ascenso
del segmento ST superior a 1 mm. indicando que la PE es eléctricamente positiva.
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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulación
Figura 4. Extrasístoles ventriculares y racha de taquicardia ventricular autolimitada en el
registro alectrocardiográfico durante una PE. En líneas generales, esto es indicativo de que debe
finalizarse el esfuerzo.
1.10. Eficacia diagnóstica de la prueba de esfuerzo
Como ya se ha mencionado, el resultado diagnóstico de la PE no es seguro al
100%, como ocurre con todas las pruebas médicas. Pueden darse casos de falsa positividad o falsa negatividad. En base a ello, como en todas las pruebas médicas, se aplica el teorema de Bayes para determinar la sensibilidad (S), la especificidad (E) y el valor
predictivo positivo (VPP) o negativo (VPN) de la PE, teniendo en cuenta lo siguiente:
· Se considera como S el porcentaje de pacientes coronarios correctamente
identificados.
· Se considera como E el porcentaje de individuos sanos correctamente identificados.
· Se considera como VPP la probabilidad de padecer enfermedad coronaria
ante una PE positiva.
· Se considera como VPN la probabilidad de no padecer enfermedad coronaria
ante una PE negativa.
Considerando una población determinada a cuyos componentes se haya realizado una PE, habrá en la misma un número determinado de verdaderos positivos
(VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN).
Aplicando el teorema de Bayes, la S, la E, el VPP y el VPN se hallan aplicando las siguientes fórmulas.
· S = VP / VP + FN
· E = VN / VN + FP
· VPP = VP / VP + FP · VPN = VN / VN + FN
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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
En la PE convencional, si se considera solamente el resultado eléctrico de la PE,
según las distintas publicaciones, la S suele variar entre el 65% y el 70%, y la E entre
el 50% y el 55%. Si además del resultado eléctrico se considera el resultado clínico
la S está en torno al 80% y la E en torno al 55%.
2. PRUEBAS DE ESFUERZO NO CONVENCIONALES Y PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN FARMACOLÓGICA
Hay veces en que, por diversas razones que especificamos a continuación, las
PE convencionales no son suficientes, por lo que entonces se realizan PE no convencionales en sus distintas modalidades o pruebas de estimulación farmacológica.
Las PE no convencionales pueden usarse para mejorar el diagnóstico, cuando
el de la PE convencional es dudoso o insuficiente. En estos casos pueden usarse la
PE con ecocardiograma o la PE con perfusión isotópica. En los casos en que el
paciente no pueda realizar la PE, si hay contraindicación absoluta para realizar la
misma o problemas para alcanzar la FC submáxima, etc., se puede hacer una prueba de diagnóstico previa estimulación farmacológica.
También, en el caso de que la CF determinada por PE convencional pueda considerarse dudosa, lo que ocurre cuando hay insuficiencia cardíaca, ya que en estos
casos la CF por PE convencional puede sobrevalorarse, se debe utilizar la PE con
determinación real de la CF, mediante análisis del intercambio de gases y determinación del consumo de oxígeno.
Todo lo dicho hasta ahora para las PE convencionales puede ser válido para las
no convencionales, con ligeras variantes, que son las que van a tratarse a continuación.
2.1. Pruebas de esfuerzo con ecocardiograma
Se trata de aprovechar los trastornos que presenta la isquemia en el ecocardiograma mediante el registro ecocardigráfico durante la PE, que se realiza por el mismo
protocolo que la convencional, por tanto, en general por el protocolo de Bruce.
Sabemos que, cuando se produce una isquemia, se produce la cascada isquémica, es decir, que antes del trastorno electrocardiográfico, se produce un trastorno de
la contractilidad en los segmentos afectados por la isquemia. Este trastorno de la contractilidad puede ser apreciado en el ecocardiograma, de forma que la contractilidad
sería normal en condiciones basales y, tras la isquemia, habría una disquinesia o
aquinesia en los segmentos afectados, que desaparecería tras la recuperación.
Además de esto, si hay infarto, habrá siempre un defecto permanente de la contractilidad, antes y después del esfuerzo (ver capítulo 2º, figura 4).
Para el eco de esfuerzo pueden utilizarse dos tipos de ergómetros:
a) El tapiz o cinta, en cuyo caso se realiza basalmente un registro ecocardiográfico en una camilla, a continuación se realiza el esfuerzo en el tapiz como en
la PE convencional y, tras terminar el mismo, se coloca de nuevo al paciente
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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulación
en la camilla, registrándose otro eco, registro que debe hacerse antes de 2
minutos del fin del esfuerzo para que el resultado sea concluyente, ya que después desaparecen generalmente los trastornos de la contractilidad producidos
por la isquemia.
b) Camilla ergométrica, que es una combinación de camilla y bicicleta ergométrica. En general es una camilla adaptable para poder poner el tórax del
paciente, que se sujeta a la camilla, en distintas inclinaciones; en general para
el eco de esfuerzo se coloca en un ángulo de unos 45º. Esta camilla tiene a los
pies de la misma un sistema de pedales de bicicleta ergométrica, que se
gradúa para incrementar la carga durante el esfuerzo. En este caso, como el
tórax está sujeto a la camilla, se puede registrar el ecocardiograma de forma
continua.
Las diferencias entre el tapiz y la camilla son las mismas que hay entre el tapiz
y la bicicleta en la PE convencional. Aquí, además, como se ha descrito, mientras en
el tapiz sólo se puede hacer un eco antes del esfuerzo y otro en el inmediato postesfuerzo, en la camilla el registro ecocardiográfico puede ser continuo durante el
esfuerzo.
El diagnóstico de isquemia o de infarto se realiza mediante la diferencia entre
la contractilidad de las paredes ventriculares y el septo antes del esfuerzo y durante
el esfuerzo o inmediato post-esfuerzo.
La S de la PE con eco suele estar, según las distintas publicaciones entre el 78%
y el 89%, en general en torno al 80%, y la E está en torno al 84%. Por tanto, la eficacia diagnóstica es mayor que en la PE convencional.
Aparte de todo lo anterior, a diferencia de la PE convencional, dado que sabemos los segmentos afectados por la isquemia, nos es posible determinar aproximadamente cuál o cuáles son los vasos afectados y apreciar si hay además infarto y la
localización del mismo.
2.2. Pruebas de esfuerzo con perfusión isotópica
Se trata de inyectar un isótopo radiactivo que se fija en las fibras sanas del miocardio y no en las afectadas por isquemia o infarto.
Hay distintos tipos de isótopos que pueden usarse para este fin. Hoy día, en
general, los más conocidos son el talio-201 y los compuestos tecneciados (MIBI o
tetrofosmin).
Se realiza una PE en tapiz o bicicleta, con el mismo protocolo que la PE convencional, por tanto casi siempre por protocolo de Bruce. Dos minutos antes de terminar el esfuerzo se inyecta la dosis correspondiente del isótopo, después de lo cuál
se realiza una gammagrafía, hoy día casi siempre por el procedimiento de tomografía
por emisión de fotón único (SPECT), en la que se apreciará defecto de fijación o de
actividad del isótopo en los segmentos afectados por isquemia o infarto. Posteriormente se realiza otra tomografía, en la que, una vez recuperada la isquemia, el isó48
Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
topo se fijará en los segmentos anteriormente afectados por la isquemia, pero continuará sin fijarse en los segmentos infartados.
Hay algunas diferencias en el procedimiento dependiendo del isótopo utilizado.
En el caso del talio-201, como se trata de un fármaco que sigue al potasio en su
metabolismo, tras el esfuerzo se fija sólo en las fibras no isquémicas ni infartadas y,
posteriormente, entra en las fibras afectadas por la isquemia, permaneciendo ausente de las zonas infartadas, por el procedimiento llamado de redistribución. La gammagrafía de esfuerzo debe hacerse antes de los 20 minutos del final del esfuerzo y la
de redistribución entre 1 y 3 horas siguientes.
En el caso de los compuestos tecneciados debe hacerse una inyección de isótopo de esfuerzo y otra de reposo, después del esfuerzo. El tiempo entre ambas inyecciones debe ser de al menos 12 horas si se usa el MIBI o de 3 horas si se utiliza el
tetrofosmín. Posteriormente a las inyecciones de esfuerzo y de reposo se realizan sendas gammagrafías, observándose las mismas diferencias entre las mismas que entre
las gammagrafías de esfuerzo y de redistribución en el caso del talio-201.
Las diferencias entre las gammagrafías, por técnica SPECT, se determinan por
diferencias de actividad, que vienen expresadas por las diferencias de color.
En la figura 5 se aprecia un caso de perfusión isotópica normal, en la figura 6 se
aprecia un caso de isquemia extensa inferior y en la figura 7 un caso de infarto inferior. En todas ellas se usa el procedimiento de la integración de imágenes por "ojo
de buey".
Utilizando técnica SPECT con talio-201 la S está entre un 80% y un 90% y la E
está en torno al 90%. En el caso de SPECT con compuestos tecneciados la S está
entre un 90% y un 92% y la E entorno al 90%.
Como vemos, la eficacia diagnóstica es mayor que en la PE convencional, también podría determinarse cuál o cuáles son los vasos afectados, ya que se determinan
los segmentos, y puede diferenciarse entre isquemia e infarto.
2.3. Pruebas de estimulación farmacológica
Trataremos muy brevemente sobre ellas, ya que se usan cuando no se puede
hacer esfuerzo o en otros determinados casos, y se utilizan como prueba de diagnóstico de CI. En lugar de estresar el miocardio mediante el esfuerzo, se hace el estrés
del mismo con un fármaco, generalmente dipiridamol, que produce un efecto de
robo coronario, o dobutamina, que, como el esfuerzo, produce un aumento del consumo de oxígeno por el miocardio con el aumento correspondiente de la FC, TAS
y DP.
Previa y posteriormente a la estimulación se puede registrar un ecocardiograma. O posteriormente a la estimulación se puede inyectar un isótopo, que se puede
comparar con otra gammagrafía de redistribución (talio-201), o con la gammagrafía
posterior a la inyección de reposo (compuestos tecneciados). El diagnóstico de isquemia o infarto se hace por comparación de las imágenes ecocardiográficas o de ambas
gammagrafías, como en la PE, por lo que no se insiste más sobre ello.
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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulación
Figura 5. Integración de imágenes obtenidas por gammagrafía SPECT en esfuerzo, tras
inyección de tetrofosmín, y en reposo. Imágenes integradas en “ojo de buey”. En esta técnica los cortes tomográficos se integran de forma que la parte superior del “ojo de buey” corresponde
a la cara anterior del corazón, la parte izquierda al tabique, la parte inferior a la cara inferior, la parte
derecha a la cara lateral y la circunferencia central al apex. De esta forma podemos también determinar el posible vaso que riega la zona posible responsable de la isquemia o infarto, si los hubiese.
Los territorios de estos vasos están señalados en el “ojo de buey”, de forma que la DA corresponde
a cara anterior, tabique y apex, la CD a cara inferior y la CX a cara lateral. En el presente caso podemos ver a la izquierda la gammagrafía de esfuerzo y a la derecha la gammagrafía de reposo. Como
vemos, no hay diferencia de actividad entre abas gammagrafías. Prueba isotópica negativa, indicando qwue no hay enfermedad coronaria.
2.5. Pruebas de esfuerzo con determinación directa del consumo de
oxígeno
Como ya se ha indicado, en presencia de IC se puede sobrevalorar la CF, y,
además, los protocolos utilizados para el diagnóstico de CI, como el Bruce, no son
los más adecuados para hacer una PE en este tipo de pacientes, ya que el incremento de la carga es demasiado intenso, con lo que estos pacientes, generalmente muy
deteriorados físicamente, llegan a la fatiga muscular intensa y/o disnea muy precozmente.
Por lo tanto, en los mismos, lo más adecuado para determinar la CF es hacer
una PE con determinación directa del consumo de oxígeno, con lo que la CF hallada es la real del paciente, recuérdese que la unidad de medida de la CF, el MET, es
3,5 ml. de oxígeno por Kg. de peso y por minuto.
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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
Figura 6. Integración de imágenes obtenidas por gammagrafía SPECT en esfuerzo, tras
inyección de tetrofosmín, y en reposo. Imágenes integradas en “ojo de buey”. En el presente caso se observa una diferencia de actividad (escala de colores) en cara inferior entre la gammagrafía
de esfuerzo, situada a la izquierda y la gammagrafía de reposo, situada a la derecha. De forma que en
la gammagrafía de esfuerzo aparece una disminución imporante de perfusión en una zona extensa de
cara inferior que, por el contrario, está pefundida en la gammagrafía de reposo. Se trata de una isquemia inferior. Probablemente el vaso responsable de la isquemia es la CD.
Figura 7. Integración de imágenes obtenidas por gammagrafía SPECT en esfuerzo, tras inyección
de tetrafosmín, y en reposo. Imágenes integradas en “ojo de buey”. A diferencia del caso de la figura 6, en el presente estudio se observa una falta de perfusión en cara inferior, tanto en la gammagrafía de
esfuezo, situada a la izquierda, como en la gammagrafía de reposo, situada a la derecha, lo que es debido a
un infarto inferior. También lo más probable, en este caso, es que el vaso responsable del infarto sea la CD.
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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulación
Se utilizan para este tipo de PE protocolos más suaves que los protocolos de diagnóstico, como el protocolo en rampa, en que el incremento de la carga es continuo sin soluciones de continuidad o estadios intermedios. En Cardiología se suelen utilizar incrementos de 5 o 10 watios por minuto. Con estos protocolos es también más fácil hallar el
umbral anaerobio, interesante en estos pacientes, del que hablaremos más adelante.
Se usan ergómetros convencionales, bicicleta o tapiz, y un sistema de espirometría que determina el oxígeno consumido y el anhídrido carbónico expulsado
según se realiza el esfuerzo.
Al final de la PE se pueden determinar los siguientes parámetros:
a) Consumo de oxígeno (VO2) pico.
Es el VO2 en el máximo esfuerzo. Es tanto mayor cuanto más adaptado esté un
sujeto al ejercicio físico, por tanto mayor en atletas que en sedentarios, y en relación con
el gasto cardíaco, por tanto muy disminuido en la IC. En base a la determinación del
consumo de oxígeno pico, Weber realizó una clasificación de la CF de la siguiente forma:
· Grupo A: VO2 superior a 20 ml / Kg. / minuto.
· Grupo B: VO2 pico entre 16 y 20 ml. / Kg. / minuto.
· Grupo C: VO2 pico entre 10 y 16 ml. / Kg. / minuto.
· Grupo D: VO2 pico entre 6 y 10 ml. / Kg. / minuto.
· Grupo E: VO2 pico inferior a 6 ml. / Kg. / minuto.
Los pacientes clasificados en el grupo A tienen la CF normal.
Los clasificados en el grupo B tienen la CF moderadamente disminuida. En este
grupo puede haber sujetos con corazón normal pero muy sedentarios u obesos junto
con otros con IC moderada pero entrenados en el deporte.
Los clasificados en el grupo C tienen la CF entre moderada y severamente disminuida y ya casi todos los sujetos clasificados en este grupo tienen algún tipo de IC
o de insuficiencia respiratoria.
Los pacientes clasificados en los grupos D y E tienen la CF severa y muy severamente disminuidas respectivamente, y suelen ser pacientes con cardiopatía que
produce una IC muy grave y de alta mortalidad a corto plazo, siendo generalmente
propuestos para trasplante cardíaco.
b) Umbral anaerobio (UA).
Definido por Wasserman como el punto a partir del cuál el metabolismo anaerobio se incrementa de forma sostenida. Está en relación con el VO2 pico, de forma
que suele estar, por determinación del VO2, entre un 55% y un 60% del VO2 pico.
Tiene gran valor en este tipo de PE por dos motivos:
· Sirve para programar entrenamiento físico (rehabilitación) en pacientes con IC con
la máxima seguridad, ya que se determina la FC de entrenamiento a nivel de UA.
· Dado que está en relación con el VO2 pico a un porcentaje determinado de
VO2, una vez hallado, si está a un porecentaje superior al 60% del VO2 pico
obtenido, podría tratarse de que el paciente no ha llegado al nivel de esfuerzo
al que estaría capacitado, bien porque no está psicológicamente apto para ello
en el momento en que se le practicó la PE o por otros motivos, como incluso
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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias
la simulación. Por tanto, la determinación del UA puede tener un gran interés,
en algunos casos, en Cardiología Laboral.
c) Otros parámetros.
Se pueden determinar otros, como los equivalentes respiratorios para el oxígeno y el carbónico, el cociente respiratorio y el pulso de oxígeno aunque tienen
menor interés desde el punto de vista de la Cardiología Laboral.
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