HIGIENE RADIOLOGICA 0 PROTECCION MIRIAM SACHS, CONTRA LAS RADIACIONES* M.D. Y RICHARD Jefe del Servicio SULLIVAN, MB., A.M., M.P.H. de Higiene de Adultos y Profesional, e Ingeniero de Salud Pública, respectivamente, del Departamento de Salubridad de Trenton, New Jersey, E. U. A. Uno de los beneficios concomitantes de la aplicación a fines bélicos de la energía nuclear es la emergencia de aplicaciones en tiempos de paz de dicha forma de energía. Estas aplicaciones son tan fructíferas que llevan a pensar que la fisión del núcleo atómico muy bien puede ser la conquista de orden técnico más significativa de nuestra época. Las radiaciones ionizantes se están convirtiendo en un aspecto de nuestra vida diaria-una complejidad más que el hombre, en su progreso, ha añadido a la vida rolectiva. La misión que, como consecuencia de esto, incumbe a los responsables directos de la sanidad pública, es mantener la exposición a estas radiaciones dentro de los límites aceptados en general, sin menoscabo alguno de la máxima aplicación posible de las fuentes de esta radiación. La protección contra las radiaciones entraña consideraciones sumamente técnicas que ~610 están al alcance de un grupo relativamente pequeño de hombres de ciencia muy especializados y que poseen una gran experiencia en la materia. No existe en el país un número suficiente de especialistas en materia de proteccicin contra las radiaciones para apoyar una rígida reglamentaci611sobre dichas radiaciones en la que se especifiquen hasta los mínimos detalles de su control (1). Si bien la protección completa contra las radiaciones es el objetivo final de un programa de higiene radiológica, para lograr en esta nueva responsabilidad un resultado satisfactorio no se necesita ser un físko ni un radiobiólogo internacionalmente famoso, En todo servicio de salud pública bien organizado se dispone de los medios * Publicado en inglés en la revista Ameritan Journal of Public Health de mayo, 1956. necesarios para iniciar un programa de higiene radiológica. Con lo dicho no se trata de justificar la incompetencia ni de recomendar una irrupci6n precipitada y falta de preparaci6n en el campo de la higiene radiológica, sino que se quiere simplemente sugerir que la tremenda complejidad de la física nuclear no debe impedir que el especialista experimentado en salud pública aplique sus conocimientos al relativamente nuevo agente de enfermedad, que es la radiación ionizante. En realidad, ya se ha estructurado la aplicación de dichos conocimientos a las fuentes potenciales de las lesiones de origen radiactivo. El Comité Nacional de Protección contra las Radiaciones estableció ya los procedimientos técnicos para medir la radiación, los métodos de protección contra la misma y los límites de exposición sin peligroaunque pueden variar a medida que se adquieran nuevos conocimientos-todo lo cual figura en los manuales de la Oficina lSaciona1 de Estándares. La orientación técnica contenida en las recomendaciones del Comité y su aceptación general como normas de ejecución, proporcionan a la higiene radiológica una base sólida de que carecen otras muchas actividades de salud pública más antiguas y que se consideran más avanzadas. Los conceptos epidemiológicos fundament’ales de agente, huésped y medio ambiente pueden adaptarse a los problemas de higiene radiológica y como tales deberán enseñarse. Cabe explicar simples principios de higiene radiológica a los oficiales sanitarios y a los servicios de sanidad y a los médicos que practican la medicina general, dejando la física nuclear y la regla de cálculo a los ex580 Junio 19571 HIGIENE RADIOLOGICA 581 Existe una notable diferencia entre la fase pertos especializados en radiación. Por anade diagnóstico de la epidemiología clásica de logía, puede argüirse que ha sido posible utilizar personal de campo para estudiar y una enfermedad y su equivalente en la radiotoxemia. Se trata de la fase de estado latente detener el curso de epidemias estreptocócicas transmitidas por la leche, sin necesidad de (incubación) que puede durar un período de 10, 20 ó 30 años, y aún más. “La duración que todo ese personal comprendiera todas las complejidades de la identificación seroló- del retraso depende de muchos factores, gica de los grupos y tipos estreptocócicos (2). principalmente biológicos, pero sobre todo depende de la magnitud de la dosis. Cuanto “Comúnmente se define una epidemia mayor es la dosis más pronto aparece la como un repentino aumento de la frecuencia de una enfermendad que existe de modo lesión. Esto tiene importancia puesto que, salvo accidentes o grave negligencia, las más o menos constante o que es endémica en una colectividad. Para explicar este sú- dosis son exiguas y el período latente para ciertos efectos puede ser muy largo” (6). La bito aumento, es preciso conocer los factores que determinan los niveles habituales o in- dificultad derivada de un largo período latente se ha presentado ya en el estudio de terepidémicos de frecuencia y las distribucarcinógenos del medio ambiente y de ciertas ciones características que, de ordinario, manifiesta la enfermedad en las poblaciones enfermedades profesionales, como por ejemhumanas.” (Frost 1920; Maxcy 1941). Nos plo, la silicosis y la beriliosis, pero puede encontramos, al parecer, al borde de una vencerse mediante una cuidadosa determiepidemia de la enfermedad producida por la nación en casos de daños de origen radiactivo. exposición a fuentes de radiación ionizante. En cuanto a la epidemiología de la radioEsta enfermedad o complejo sintomático toxemia, disponemos, como punto de parha sido endémico en nuestras colectividades tida, de un enorme cuerpo de conocimientos. desde el descubrimiento del radio y la invención de los aparatos de rayos X (3). Las Las lagunas que existen en ellos se van estadísticas indican que la incidencia de llenando lenta, pero constantemente merced leucemia en el grupo de roentgenólogos es a intensas investigaciones subvencionadas notablemente más alta que la que se observa muchas de ellas por la Comisión de Energía entre los médicos en general (4). Hemos Atómica, y merced también a la importante tenido asimismo la experiencia de una viobiblioteca constituída por los artículos que se publican a diario. lenta y perfectamente delimitada epidemia de radiotoxemia (desde el punto de vista El agente epidemiológico parecida a los brotes de tifoiTodas las fuentes de radiación producen dea transmitida por los alimentos), y que originó también defunciones en los 41 casos sus efectos mediante un mecanismo similar, de envenenamiento producido al pintar esfe- la ionización, que es la propiedad de interacras de reloj con sustancias radiactivas (5). ción con la materia que poseen las partículas Vivimos bajo el temor de una pandemia de o los rayos radiactivos, en virtud de la cual radiotoxemia, como la que se produjo en se produce la ruptura de los átomos y moléNagasaki y en Hiroshima a raíz del bombarculas en pares de fragmentos cargados de electricidad y llamados iones. La ionización deo atómico, y esperamos poder prepararnos contra ella, Sin embargo se deben dirigir los de materia viva produce alteraciones de los esfuerzos no tanto hacia la adopción de reme- tejidos que pueden afectar a la salud. La magnitud de la ionización del tejido depende dios aplicables una vez que hayan aparecido los síntomas de la radiotoxemia, sino más de la composición de éste y de la cantidad, tipo y energía de la radiación. Los daños bien hacia la adopción de medidas preventivas de las condiciones en que se espera que causados al tejido por la ionización son parcialmente irreversibles. aparezcan tales síntomas y signos. 582 BOLETIN DE LA OFICINA Tipos de radiación ionizante Parthlas alfa. Estas partfculas poseen un tremendo poder ionizante, 10.000 veces mayor que el de los rayos gamma. Sin embargo, las partículas alfa, relativamente grandes, tienen poco poder de penetración y un alcance escaso, por lo cual un papel grueso o la propia epidermis las detienen fácilmente. En consecuencia, los daños causados por la exposición a partículas alfa externas no son, por lo general, importantes. Pero, por otro lado, la ingestión, absorción o inhalación de substancia que emita partículas alfa puede ocasionar graves lesiones internas. Partlculas beta. Como electrones negativamente cargados que son, su potencia ionizante es 100 veces mayor que la de los rayos gamma, pero en el aire ~610 pueden recorrer unos pocos metros. Por lo general, puede detenerlas la ropa y sólo penetran una fracción de pulgada en la piel, produciendo efectos muy parecidos a los de una quemadura. Una capa delgada de material plástico, como la lucita, o bien un metal ligero, como el aluminio, detiene las partfculas beta. De un modo general, estas partículas beta se emiten juntamente con los rayos gamma. Sin embargo, ciertos isótopos radiactivos ~610 emiten partículas beta. Rayos gamma y rayos X. Estos rayos poseen valores específicos de ionización muy bajos, pero se caracterizan por su capacidad de penetrar profundamente en la materia. Para reducir los efectos de los rayos gamma y los rayos X a un grado de inocuidad se utilizan, con frecuencia, el plomo, el acero y el hormigón, entre otros materiales. El grupo de estas radiaciones constituye el mayor riesgo para la salud, que la radiación externa implica. Neutrones. Son los neutrones partículas desprovistas de carga eléctrica y cuyo peso es aproximadamente una cuarta parte del de una partícula alfa. No poseen poder ionizante por sí mismos, pero tienen la propiedad de impartir energía suficiente a los átomos de hidrógeno para convertirlos en agentes de ionización. Los neutrones de alta energía SANITARIA PAIGAMERICANA producen efectos biológicos mucho mayores que los de energía baja. Cuando un átomo absorbe un neutrón se convierte en radiactivo, es decir, emite un rayo gamma para descargarse del exceso de energía producido por la captura del neutrón. El hormigón, el acero, el agua o la parafina sirven de escudo contra los neutrones de alta energía. Tanto el cadmio como el boro absorben fácilmente los neutrones de baja energía. Las principales fuentes de neutrones son los reactores nucleares. En los últimos años han aumentado enormemente las aplicaciones y el frecuente uso de las fuentes de radiación, lo cual no es ~610consecuencia de los nuevos adelantos en relación con los isótopos radiactivos producidos en los reactores atómicos, sino que se debe también al uso creciente de los rayos X y, en menor escala, de las fuentes naturales de rayos gamma, principalmente el radio. No es raro encontrar instalaciones industriales, laboratorios de investigación y hospitales en que la exposición total a la radiación se debe a la vez a la utilización de rayos X, a aparatos fluoroscópicos, al radio y a los isótopos radiactivos. Cuando las empresas privadas empiecen a construir reactores nucleares, las autoridades sanitarias asumirán la nueva responsabilidad de hacer frente a una fuente radiactiva de gran peligro potencial. Este peligro procede de la gran cantidad de productos radiactivos, originados por la fisión, que se acumulan en los reactores que funcionan constantemente. De todas formas, el hecho de que los reactores puedan constituir un peligro no significa que hayan de serlo realmente, ni tampoco que no podamos aprender cómo vivir con ellos sin riesgo alguno. El desenvolvimiento de la industria ha enseñado el modo de dominar muchos peligros y de convivir con ellos (7). Queda todavía un considerable número de fuentes de radiación ionizante cuyos alcances se desconocen. Principalmente tenemos los aparatos de rayos X que, para fines de diagnóstico y terapéuticos, se encuentran en hospitales y en despachos de radiólogos, Junio 19573 HIGIENE RADIOLOGICA médicos generales, dentistas, quiropodistas, y veterinarios. Por cuanto se refiere al público en general, la exposición a la radiación es probablemente más común a consecuencia de radiografías de pecho, radiografías dentales, series gastrointestinales y otros muchos procedimientos clínicos. Es cuestión de sano principio evitar toda innecesaria exposición a la radiación ionizante, pero a medida que se han ido perfeccionando los métodos de medida de estas radiaciones y se han ido acumulando observaciones experimentales y clínicas, surgió poco a poco la idea de la dosis “tolerable”. Se admite que esta dosis signifka la suma de radiaciones a que puede exponerse una persona durante un número indefinido de años, sin que sea de esperar ninguna lesión corporal demostrable. Tanto la Comisión Internacional (de Protección contra las Radiaciones) como el Comité Nacional de Protección contra las Radiaciones fijaron en 300 miliroentgenes por semana (medidos al aire libre) el nivel de exposición máxima permisible a la irradiación de todo el organismo (6, 8). Para los fines de información o educación del público y de trabajo de campo de control de estas radiaciones, este límite de exposición permisible debe constituir la medida del agente contra el cual se adoptan dichas precauciones. El huésped “Todas las células vivas pueden sufrir daños o ser destruídas por la radiación si se las somete a una dosis suficientemente grande. Cualquier tipo de radiación ionizante puede producir todos esos efectos siempre que llegue a la célula o al órgano en bastante cantidad” (6). No se ha demostrado que existan individuos hipersensibles a la radiación ionizante, ni que pequeñas dosis toleradas por la mayoría sean perjudiciales para algunos. Sabemos muy bien que ciertos tejidos u órganos son mucho más radiosensibles que otros. La mayor radiosensibilidad corresponde a células jóvenes de tipo embrionario que crecen y se dividen rápidamente. Esta es la condición del huésped que 583 se utiliza provechosamente en la terapia del cáncer, en la que se aplica la radiación ionizante controlada procedente de aparatos de rayos X de alto voltaje, del radio o de los isótopos radiactivos como método de tratamiento. Sin embargo, esta misma propiedad del huésped es la que, cuando se produce una exposición imprudente o excesiva a la radiación ionizante, pone de relieve el deterioro de la médula ósea y de otros órganos hematógenos, la esterilidad o el deterioro de la fertilidad u otros efectos genéticos. En los últimos años, y más especialmente en meses recientes, se han acumulado datos sobre la especial susceptibilidad de los niños de corta edad a la radiación ionizante. Un pedíatra hizo una advertencia acerca de la frecuencia de las roentgenoscopias en los exámenes mensuales 0 trimestrales regulares de los niños de corta edad (9). Se hizo un estudio que abarcó a 1.400 infantes de los 1.722 que recibieron radioterapia de la glándula timo entre 1925 y 1951. Se tiene conocimiento de que 17 de estos niños sufrieron neoplasia maligna, y de ellos hubo 7 casos de leucemia y 6 de carcinoma del tiroides, lo que constituye una incidencia significativamente mayor que la que se observó entre los hermanos no sometidos a tratamiento de los niños que recibieron radioterapia, o entre la población general (10). Experimentos realizados en animales han demostrado decididamente que el embrión en desarrollo es extremadamente susceptible a la inducción de deformaciones por radiación, y que las dosis bastante altas para producir anormalidades del desarrollo no causan necesariamente el aborto o la muerte prenatal (ll). El período más susceptible de la embriogénesis humana parece ser el comprendido entre la segunda y sexta semana de gestación, en que son pocas las mujeres que están enteradas de la existencia del embarazo. Prolongados exámenes fluoroscópicos o radiográficos en ese momento crítico pueden sin duda alguna originar, involuntariamente, graves daños. Se ha recomendado que, con las mujeres en edad de tener hijos, ciertos exámenes, como por ejemplo, pielo- 584 BOLETïN DE LA OFICIN.4 SANITARIA gramas, series gastrointestinales y estudios de la región sacrolumbar, deben quedar limitados a las dos semanas que siguen a la terminación del período menstrual (12). No existe dosis umbral de la mutación de genes que pueden derivarse de cualquier exposición a la radiación por exigua que sea. Debe tenerse presente que este factor adquiere cada vez más importancia a medida que aumenta el porcentaje de población expuesta a la radiación. Es necesario tomar precauciones para no dar lugar a que, con los métodos de diagnóstico y localización de casos, se corra mayor peligro de alteraciones genéticas que en toda una vida de trabajo con radiaciones ionizantes (3). Hasta donde alcanzan nuestros actuales conocimientos, no parece posible alterar la susceptibilidad del huésped, mediante, por ejemplo, un método de inmunización, pero en ciertos casos se puede seleccionar dicho huésped susceptible. Un minucioso historial médico en relación con la anemia y otras enfermedades latentes, el recuento de g16bulos sanguíneos y el examen físico nos permiten elegir un huésped que no sea indebidamente susceptible a las lesiones por radiación. Los mismos métodos empleados periódicamente, nos permiten también descubrir los síntomas precoces de la radiotoxemia y, de esta forma, alejar al huésped del contacto con las fuerzas destructivas del agente. Naturalmente, la selección del huésped es sólo aplicable a las personas que trabajan en la industria o que se dedican a labores de investigación, de diagnóstico y tratamiento. Se requieren constantes observaciones, investigaciones y exámenes para descubrir cualquier efecto oculto, hasta el presente, sobre la colectividad en general. El medio ambiente El saneamiento del medio es el campo de acción más fructífero con respecto a todo este síndrome. El blindaje de las fuentes radiactivas, la limitación del tiempo de exposición, la distancia, la contención, la ventilación apropiada, la eliminación apropiada de desechos radiactivos y la ropa y el equipo protectores constituyen eficaces barreras a PANAMERICANA la interacción agente-huésped. Sin embargo, el hecho de disponer de estas medidas de precaución no garantiza el que siempre se apliquen en la forma y con la amplitud que se requiere para proteger plenamente a los individuos expuestos a las fuentes de radiación. La experiencia ha demostrado que muchos de los que utilizan radiaciones ionizantes no disponen de medios de determinar la exposición, no poseen conocimientos suficientes con respecto a los métodos de protección contra la radiación y acaso ni siquiera conocen bien los peligros a que están expuestos. Tampoco cabe esperar que los individuos que utilizan la radiación por su propia cuenta conozcan a fondo los efectos de su utilización general en el medio ambiente de la colectividad, ni que fijen reglas al respecto. De lo que se deduce lógicamente que la función de aconsejar y fomentar las medidas necesarias para la conservación de la salud pública debe incumbir a algún organismo de la colectividad. La Comisión de Energía Atómica (AEC), teniendo en cuenta estas circunstancias, ha incluído en su distribución de is6topos disposiciones estrictas sobre su utilización. No hay que olvidar, sin embargo, que el sistema de rígido control de la AEC rige únicamente para los radiois6topos sintéticos producidos en reactores nucleares, y que la competencia de la AEC no abarca los aparatos de rayos X, los fluoroscopios ni otro equipo, los elementos radiactivos naturales ni los isótopos que no proceden de los reactores. Las fuentes bajo la autoridad de la AEC son tan numerosas que la mayorfa de los usuarios nunca han recibido una visita de inspección de los represent’antes de la Comisión para comprobar si realmente se cumplen los requisitos que exige la seguridad del uso de dichas fuentes. Incumbe, pues, a los organismos estatales y locales de salud pública una esfera de responsabilidades de considerable magnitud. Con este breve estudio de higiene radiológica se trata de demostrar cuán favorable es nuestra posición a un programa completo de control basado en los principios de administración de salud pública. Junio 19573 HIGIENE RADIOLOGICA Con respecto a la radiación ionizante: Sabemos cuáles son sus fuentes; podemos encontrar el lugar donde se hallan; sabemos cómo medir la radiación; sabemos que ésta causa lesiones al huésped, así como la cuantía de la exposición que se puede resistir sin daño visible apreciable; sabemos que se puede recurrir a la distancia y a otras medidas de protección para atenuar la exposición del huésped, y finalmente, que debe evitarse cualquier exposición innecesaria. Todo lo que precede, salvo la medición de la lesión, se puede calcular y predecir con exactitud matemática. En todo servicio de salud pública digno del nombre, existe el núcleo del personal de un servicio de higiene radiológica. Siempre se podrá recurrir a los servicios de un médico especializado en la lucha contra la tuberculosis y para quien las radiografías de tórax forman parte de su equipo profesional, o bien en la lucha contra el cáncer, para quien la radiación terapéutica constituye un procedimiento corriente, o bien en higiene del trabajo, que se basa en el concepto del umbral o límite inferior de exposición. El ingeniero de higiene industrial o el ingeniero sanitario del servicio de saneamiento pronto 585 aprenderá a manejar la radiocontaminación como un factor más en el gabinete de trabajo o en el medio de la colectividad. Cursos breves de adiestramiento, especialmente los organizados por el servicio de salud pública, contribuirán considerablemente a que el grupo del personal dedicado a las radiaciones alcance su máxima eficacia. Se ha detallado ya en otra parte del presupuesto que requieren estas actividades (13), y es tan modesto que puede llevarse a efecto sin dificultad. Sería conveniente que la organización de salud pública dispusiera de un registro de consultores autorizados o de un comité asesor para planear y ampliar el campo de actividades. Nos consta que hay catedráticos de física, radiólogos competentes y especialistas en radiación dedicados a actividades industriales que desean sinceramente contribullir a la salud y al bienestar de su colectividad. Nota. Queremos expresar nuestro agradecimiento a Byron E. Keen, físico especialista en radiación, por la ayuda prestada a la preparación del presente trabajo. REFERENCIAS (1) Taylor, L.: Education in Radiation Protection. Am. Jour. Roentgenol., 73:2, 193-202, fbro. 1955. (2) Bergsma, D., y Sachs, M.: An Epidemiological Approach to Radiological Health. Pub. Health News, Estado de Nueva Jersey, Departmento de Sanidad, 34, 5:163-164, mayo, (8) 1953. (3) Stone, R. S.: The Concept of a Maximum 58, 5: Permissible Exposure. Radiology, 639-660, mayo, 1952. (4) March, H. 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