Domiciliacion de recibos SEPA
Anuncio
Recaudación Municipal Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA Sepa Direct Debit Mandate A cumplimentar por el acreedor To be completed by creditor Referencia de la orden de domiciliación: Mandate reference Identificador del acreedor: Creditor Identifier Nombre del acreedor: Creditor’s name Dirección: Address ES90000P2608900C AYUNTAMIENTO DE LOGROÑO AVENIDA DE LA PAZ, Nº 11 BAJO Código postal – Población – Provincia: Postal code – City – Town 26071 LOGROÑO (LA RIOJA) Pais: Country ESPAÑA (SPAIN) Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza al Ayuntamiento de Logroño para adeudar en su cuenta los recibos que se detallan en Anexo y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor, de conformidad con lo establecido en la Ley General Tributaria y el Reglamento General de Recaudación. Puede obtener información adicional en el Ayuntamiento de Logroño. By signing this Debit Mandate, the debtor authorizes the Logroño City Council to debit your account receips as detalled in the debit Anexo and he authorizes his financial institution to charge such debits to his account as instructed by the creditor, in accordance with the provisions of the Ley General Tributaria and the Reglamento General de Recaudación. You may obtain additional information in the Logroño City Council. Nombre del titular de Cuenta Debtor’s name NIF/CIF: Dirección del deudor: A cumplimentar por el deudor To be completed by debtor Address of the debtor Código postal – Población – Provincia: Pais del deudor: Postal Code –City – Town Country of the debtor Correo Electrónico: Teléfono: Mail: Phone: Swift BIC: (puede contener 8 u 11 posiciones) Swift BIC (up to 8 or 11 characters) Número de cuenta – IBAN: Account number – IBAN ES Fecha – Localidad: Date – location in whitch you are signing Firma del Titular de Cuenta: Signature of the debtor TODOS LOS CAMPOS DEBERAN SER CUMPLIMENTADOS. OBLIGATORIO ADJUNTAR COPIA DEL D.N.I. DEL FIRMANTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL AYUNTAMIENTO DE LOGROÑO, PARA SU CUSTODIA ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE Protección de datos: El Excmo.Ayuntamiento de Logroño,en su carácter de responsable del fichero,le informa que los datos personales que proporcione en respuesta al presente formulario serán incorporados al fichero de “sujetos”, inscrito a tal efecto en el Registro General de Protección de Datos. Dichos datos, serán recogidos y tratados en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el resto de la normativa que la desarrolla. Del mismo modo, podrá ejercitar, bajo los supuestos amparados en la Ley, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos del fichero dirigiéndose por escrito a la siguiente dirección: Ref: Protección de Datos Quejas y Sugerencias; Ayuntamiento de Logroño / Avenida de la Paz, nº 11 / 26071 Logroño (La Rioja) Número _______________ Ó RD E N D E DO M ICIL IAC I Ó N D E R EC IBO S DATOS DEL TITULAR DE LOS RECIBOS DATOS DEL TITULAR DE LA DOMICILIACIÓN Apellidos y Nombre _____________________________ Domicilio______________________________________ Localidad___________________ NIF_______________ Teléfono__________________ Mandato ref. nº__________________________________ Titular del Mandato_______________________________ IBAN detallado en Mandato: Las domiciliaciones tendrán validez por tiempo indefinido en tanto no sean anuladas por: el interesado, rechazadas por la Entidad de depósito o que la Administración disponga expresamente su invalidez por razones justificadas. Nombre DNI Nombre DNI Titular Recibo Titular Cuenta/Mandato ES OBJETOS A DOMICILIAR: Opciones: (Marque una de las siguientes) Todos los recibos girados a mi nombre Todos los recibos de los conceptos siguientes: AGUA IMPUESTO SOBRE BIENES INMUEBLES VEHÍCULOS OTROS:__________________________________ Todos los recibos asociados a un objeto tributario Concepto Inmueble, matrícula, número _________ __________________________ _________ __________________________ _________ __________________________ NO SERÁN VÁLIDAS LAS ÓRDENES DE DOMICILIACIÓN DE RECIBOS EN CUENTAS NO AUTORIZADAS MEDIANTE MANDATO. COPIA PARA LA RECAUDACIÓN MUNICIPAL Ó RD E N D E DO M ICIL IAC I Ó N D E R EC IBO S Número _______________ DATOS DEL TITULAR DE LOS RECIBOS DATOS DEL TITULAR DE LA DOMICILIACIÓN Apellidos y Nombre _____________________________ Domicilio______________________________________ Localidad___________________ NIF_______________ Teléfono__________________ Mandato ref. nº__________________________________ Titular del Mandato_______________________________ IBAN detallado en Mandato: Las domiciliaciones tendrán validez por tiempo indefinido en tanto no sean anuladas: por el interesado, rechazadas por la Entidad de depósito o que la Administración disponga expresamente su invalidez por razones justificadas. Nombre DNI Nombre DNI Titular Recibo Titular Cuenta/Mandato ES OBJETOS A DOMICILIAR: Opciones: (Marque una de las siguientes) Todos los recibos girados a mi nombre Todos los recibos de los conceptos siguientes: AGUA IMPUESTO SOBRE BIENES INMUEBLES VEHÍCULOS OTROS:__________________________________ Todos los recibos asociados a un objeto tributario Inmueble, matrícula, número Concepto _________ __________________________ _________ __________________________ _________ __________________________ NO SERÁN VÁLIDAS LAS ÓRDENES DE DOMICILIACIÓN DE RECIBOS EN CUENTAS NO AUTORIZADAS MEDIANTE MANDATO DATOS DEL EL TITULAR DE LA DOMICILIACIÓN COPIA PARA INTERESADO PROTECCIÓN DE DATOS: El Excmo. Ayuntamiento de Logroño, en su carácter de responsable del fichero, le informa que los datos personales que proporcione en respuesta al presente formulario serán incorporados al fichero “Domiciliaciones de pagos”, inscrito a tal efecto en el Registro General de Protección de Datos. Dichos datos, serán recogidos y tratados en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el resto de la normativa que la desarrolla. Del mismo modo, podrá ejercitar, bajo los supuestos amparados en la Ley, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos del fichero dirigiéndose por escrito a la siguiente dirección: Ref: Protección de Datos Quejas y Sugerencias; Ayuntamiento de Logroño / Avenida de la Paz, nº 11 / 26071 Logroño
