Coordinación de beneficios

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
Si la persona asegurada tiene derecho a recibir beneficios similares o iguales a los provistos por
este contrato bajo el Programa Medicare o a través de cualquier asociación, organismo,
compañía o entidad de la cual es socio, asegurado o miembro, Triple-S, Inc. tendrá
responsabilidad sobre dichos beneficios conforme a las reglas que se expresan más adelante
disponiéndose que, bajo ninguna circunstancia Triple-S, Inc. pagará una cantidad que resulte
mayor al gasto realmente incurrido por la persona asegurada, ni tampoco mayor de la tarifa
contratada con el proveedor. Las reglas para establecer la responsabilidad de Triple-S, Inc. en la
determinación del pago correspondiente en virtud de las disposiciones de esta cláusula, cuando
el otro plan no sea Medicare, son las siguientes:
A. NO DEPENDIENTE/DEPENDIENTE
El plan que cubre a una persona como un asegurado principal, será el plan primario y el que lo
cubre como dependiente será el plan secundario.
B. FECHA DE CUMPLEAÑOS
1. Niños de padres no separados -El plan del padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero
en el año, y que cubre a los hijos de un matrimonio, será el plan primario y el del padre cuyo
cumpleaños (día y mes) ocurre después será el plan secundario.
Si ambos padres cumplen años el mismo día, los beneficios del seguro de más antigüedad,
deberán pagarse antes que los beneficios del seguro de menos antigüedad. Si otro seguro no
contiene la regla descrita anteriormente, pero en su lugar contiene una regla que se base en el
sexo del padre (gender rule), la regla del sexo (gender rule) prevalecerá sobre la de
cumpleaños.
C. NIÑO DEPENDIENTE DE PADRES SEPARADOS
El plan que cubre a los padres divorciados o separados que tengan la custodia de los hijos será
el plan primario y el de los padres que no tengan la custodia de los hijos será el secundario.
Cuando Triple-S, Inc. y cualquier otro seguro cubren al mismo niño dependiente de padres
separados o divorciados, los beneficios que cubren al niño se determinan en el siguiente orden:
1.Primero el seguro de aquél que tenga la custodia del niño.
2.Luego el seguro del cónyuge de aquél que tenga la custodia del niño.
3.Finalmente el seguro de aquél que no tenga la custodia del niño.
D. EMPLEADO ACTIVO/INACTIVO
El plan que cubre a una persona como un empleado activo será el plan primario y el que lo
cubre como un retirado será el secundario. Al determinar la coordinación para un empleado
retirado, que es dependiente en un plan de un empleado activo, el plan que lo cubre como
retirado es el plan primario. En este caso la regla de dependencia/no dependencia descrita en la
parte A prevalecerá.
Si los hijos de un asegurado retirado también son dependientes de un empleado activo, el plan
que cubre al empleado activo será el plan primario y el plan del retirado será el plan secundario.
Fuente: Manual del Administrador de Triple-S
1
E. PERÍODO DE CUBIERTA MÁS LARGO/CORTO
Si un asegurado no está sujeto a las situaciones descritas anteriormente, el plan que haya
cubierto a un asegurado por más tiempo será el plan primario y el plan que lo haya
cubierto por menos tiempo será el secundario.
F. CONTINUACIÓN DE CUBIERTA
Si a una persona se le provee cubierta, de acuerdo con su derecho a continuar en la póliza
conforme a una ley federal o estatal y si además está cubierta por otro plan, el siguiente
será el orden para determinar beneficios:
1. Primero, los beneficios de un plan que cubre a una persona como empleado (o como
dependiente de esa persona).
2.Segundo, los beneficios que provee su continuación de cubierta.
G. EL PLAN QUE NO TIENE CLÁUSULA DE COORDINACIÓN DE BENEFICIOS SERÁ
SIEMPRE EL PLAN PRIMARIO Y EL QUE TIENE LA CLÁUSULA SERÁ EL SECUNDARIO.
H. CUANDO EL OTRO SEGURO ES MEDICARE SE UTILIZAN LAS SIGUIENTES REGLAS:
• Si el asegurado pertenece a un grupo o sección de retirados, incapacitados, jubilados,
pensionados, cobra o no es un empleado activo, Medicare es primario.
• Si el asegurado pertenece a un grupo de 19 empleados o menos hay que utilizar la
tabla #1 .
• Si el asegurado pertenece a un grupo de 20 a 99 empleados hay que utilizar la tabla
#2.
• Si el asegurado pertenece a un grupo de más de 100 empleados hay que utilizar la
tabla #3.
Con el propósito de determinar la aplicación y la implantación de los términos de esta
cláusula, Triple-S, Inc. podrá, sin el previo consentimiento o aviso a la persona asegurada,
dar a, u obtener de cualquier otra compañía, asociación, organismo, entidad o persona,
cualquier información necesaria para cumplir con dichos propósitos. Además, cualquier
persona que reclame beneficios bajo esta póliza deberá proveer la información relativa al
Programa Medicare, a otras compañías, asociaciones, organismos o entidades necesaria
para la aplicación de esta cláusula.
Un pago de una reclamación hecho por otro seguro, organismo, asociación o entidad
podría incluir una cantidad que debía haber pagado Triple-S, Inc. De ser así, Triple-S, Inc.
puede pagar esa cantidad a la organización que hizo el pago. Se considerará esa
cantidad como un beneficio pagado por Triple-S, Inc.
Todos los beneficios provistos bajo este contrato están cubiertos bajo esta cláusula y
cuando Triple-S, Inc. haya emitido pagos correspondientes a los beneficios cubiertos,
en exceso de la cantidad máxima que estaría obligada a pagar de acuerdo a las
disposiciones establecidas por esta cláusula, podrá recobrar dichas cantidades
pagadas en exceso entre una o más de las personas, a quién o para quién o con
respecto a quién, dichos pagos fueron emitidos, o de cualquier compañía, asociación
o entidad obligadas a responder por los mismos.
Fuente: Manual del Administrador de Triple-S
2