Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 137-142)
ARTÍCULO ESPECIAL
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales
anestésicas y analgésicas: recomendaciones de seguridad
J. V. Llau Pitarch1,*, J. De Andrés Ibáñez2,**, C. Gomar Sancho3,**/***, A. Gómez Luque4,****,
F. Hidalgo Martínez5,*****, L. M. Torres Morera6,** (Grupo Coordinador)
Hospital Clínico Universitario, Valencia. 2Consorcio Hospital General Universitario, Valencia. 3Hospital Clínic, Barcelona, 4Hospital Clínico
Universitario, Málaga. 5Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona. 6Hospital Puerta del Mar, Cádiz.
1
Resumen
Los problemas, circunstancias y las novedades que
aparecen constantemente, motivan la necesidad de continua actualización de las recomendaciones de seguridad
del uso concomitante de las técnicas anestésicas regionales y los fármacos que alteran la hemostasia. La Reunión
anual en España de la ESRA 2003 propició la celebración de un debate en el que se discutieron y aclararon
diversos temas de actualidad, destacando las conclusiones obtenidas en relación con el riesgo estimado de desarrollo de un hematoma espinal si se siguen o no las normas de seguridad previamente publicadas, las precauciones de la anestesia epidural en cirugía cardiaca,
las recomendaciones de uso cuando se emplea fondaparinux en tromboprofilaxis, las circuntancias en que se
puede realizar una anestesia neuraxial de forma segura
en los pacientes bajo los efectos de los antiagregantes
plaquetarios tipo tienopiridina, o la realización de una
anestesia epidural en la embarazada con eclampsia a la
que se ha administrado un antiagregante plaquetario.
Las conclusiones de la reunión enriquecen y esclarecen
algunos puntos interesantes sobre la seguridad de la
anestesia locorregional en los pacientes bajo el efecto de
fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes.
Palabras clave:
Anestesia locorregional. Hematoma espinal. Antiagregantes.
Fondaparinux.
Hemostasis-altering drugs and regional
anesthetic techniques: safety guidelines
Summary
New developments—in the form of emerging clinical
settings for regional anesthesia as well as problems arising with the concomitant use of regional techniques and
hemostasis-altering drugs—require the ongoing revision
of safety guidelines. The annual meeting of ESRA held in
Spain in 2003 saw the discussion and clarification of a
variety of issues of current concern, including conclusions reached on the estimated risk of spinal hematoma
when published safety guidelines are followed or not,
precautions to take in epidural anesthesia during cardiac surgery, guidelines for using fondaparinux for
thromboprophylaxis, the circumstances under which
neuroaxial techniques can be used safely in patients
under the effects of platelet aggregation inhibitors such
as thienopyridine, and the application of epidural anesthesia in parturients with eclampsia who have received
platelet aggregation inhibitors. Conclusions drawn at the
meeting enrich and clarify certain important safety
issues related to local and regional anesthesia in patients
receiving antiplatelet drugs and/or anticoagulants.
Key words:
Anesthesia: local, regional. Spinal hematoma. Platelet
aggregation inhibitors. Fondaparinux.
Introducción
Todos los autores son miembros del Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Terpéutica del Dolor del Hospital correspondiente.
*Jefe de Sección, **Jefe de Servicio, ***Profesor Titular de
Anestesiología, ****FEA, Profesor Titular de Farmacología,
*****Consultor.
Correspondencia:
J.V. Llau Pitarch.
Servicio de Anestesiología.
Hospital Clinic Universitari.
Av. Blasco Ibáñez, 17.
46010 Valencia.
Aceptado para su publicación en enero de 2004.
29
Un año más la Sociedad Europea de Anestesia Regional (ESRA), en su Reunión anual en España, celebrada
este año en Oviedo en el mes de Octubre, planteó la necesidad de actualizar y mejorar las recomendaciones de
seguridad previamente publicadas en relación con los fármacos que alteran la hemostasia y las técnicas regionales
anestésicas. La reunión se celebró en la modalidad de
debate abierto, partiendo de la base del documento inicial1, que se calificó repetidamente de excelente aportación, resaltando sin embargo la necesidad de no tomarlo
como dogmático ni en su aceptación ni en su aplicación.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 3, 2004
La importancia del debate generado en este Foro estriba en que supone una actualización de los problemas y las
circunstancias novedosas que, en relación con la hemostasia y las técnicas regionales anestésicas, aparecen continuamente y motivan la necesidad de actualización del
documento inicial, como ya se hizo en la anterior Reunión
de la ESRA del año 2002 en Barcelona2, con el objetivo
de mejorar de forma permanente la práctica anestésica en
este aspecto. Igualmente, este debate demostró que cualquier protocolo o recomendación que se establezca en este
terreno se debe tener en cuenta, como parece lógico, pero
a la vez se debe supeditar a las necesidades de cada
paciente, valorando de forma individual y, en cada caso,
los riesgos inherentes y el beneficio para cada paciente,
tomando al final la mejor decisión.
Las 10 preguntas que a continuación se desarrollan se
contestaron en un animado debate, y las respuestas se han
transcrito lo más fielmente posible a cómo se comentaron
en las más de dos horas que duró el mismo. Los participantes dejaron sus direcciones de correo electrónico y a
todos ellos se envió el texto para sus aportaciones finales
antes de la redacción última del artículo. La relación de
todos ellos figura al final del artículo como autores colaboradores.
Los autores pensamos que el resultado final enriquece
y esclarece algunos puntos interesantes sobre la seguridad
de la anestesia locorregional en los pacientes bajo el efecto de fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes.
Preguntas
1.- En tu práctica clínica, cuando se decide la realización de una anestesia locorregional en un determinado
paciente, ¿te guías por algunas de las recomendaciones clínicas o protocolos en vigor? Si es así, ¿por cuál de ellos?
Actualmente sí. Preferentemente por el publicado por
el Foro de Consenso Español, que básicamente coincide
en los aspectos más importantes con los publicados por
otras Sociedades de Anestesia.
1B.- ¿Qué aspectos de las recomendaciones hechas
por el Foro de Consenso sobre el uso de fármacos anticoagulantes y anestesia regional te han sido más útiles en
tu práctica anestésica diaria?
Probablemente el aspecto que más interés ha generado,
y también el que más dudas sigue acarreando, sea el relacionado con los fármacos antiagregantes plaquetarios, que
quizás todavía no está suficientemente resuelto y matizado. Este aspecto sería importante que se pudiera mejorar
en un futuro cercano, pues podría ser calificado como el
punto más débil del Documento, habiendo quedado en
cuestión la posición del Foro fundamentalmente por la
recomendación de la retirada de los antiagregantes pla138
quetarios (AAP) previamente a la realización de un bloqueo neuraxial, aún cuando sí se aclara que en modo alguno estaría contraindicado. Posteriormente, en la actualización correspondiente al anterior Foro de Debate celebrado
en la VIII Reunión de la ESRA de Barcelona, ya se matizó en parte este aspecto, resaltando la especial cautela
necesaria con los AAP más potentes (ticlopidina, clopidogrel y abciximab) y disminuyendo la necesidad de precaución con el resto.
De la misma forma, el aspecto relacionado con los
tiempos de seguridad en relación con las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) también ha generado un
debate interesante, pensando que este aspecto sí parece
estar ya suficientemente aclarado.
Merece ser destacada la problemática existente en los
casos de cirugía urgente, donde las propuestas del Foro de
Consenso han acarreado diversos problemas, pudiendo
llegar a provocar más controversia que unificación de criterios, sobre todo en relación con los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por su efecto antiagregante plaquetario.
Finalmente, es conveniente que el Documento apoye la
realización de protocolos conjuntos de uso de las HBPM
y de los AAP en los diversos Hospitales, unificando así
posturas en base a ese texto que sólo pretende ser el fundamento de las recomendaciones que se hagan en cada
uno de los Centros.
2.- Con los conocimientos actuales, ¿podemos estimar
el riesgo de desarrollo de hematoma espinal en los
pacientes en los que se realiza profilaxis tromboembólica
con HBPM? ¿hay diferencias entre el riesgo estimado si
se siguen las recomendaciones respecto a los casos en los
que no se respetan los tiempos de seguridad?
El riesgo real es desconocido y es difícil de estimar. Se
ha publicado un modelo matemático3 que estima el riesgo
de desarrollo de hematoma espinal tras la realización de
una anestesia neuraxial como claramente superior al definido habitualmente (inferior a 1:150.000 para anestesias
epidurales e inferior a 1:220.000 para anestesias subaracnoideas)4. Este modelo estimativo posee, como bien reconoce el autor, diversas limitaciones, pero quizás tenga el
valor de que nos acerca a la realidad de que la situación
de la realización de una anestesia neuraxial en un paciente que recibe una HBPM como tromboprofilaxis o que se
encuentra bajo los efectos de fármacos que alteran la
hemostasia determina un mayor riesgo de desarrollo de
hematoma espinal que si el paciente no lo estuviera. Las
cifras propuestas en este artículo son discutibles, pero se
podría afirmar que el mayor riesgo sí existe, aunque en
realidad no sepamos cuantificarlo de forma absoluta,
debiendo llegar a la conclusión de que hay que poner
todos los métodos posibles para evitar el incremento del
mismo.
30
J. V. LLAU PITARCH ET AL.– Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas:
recomendaciones de seguridad
Parece evidente que las recomendaciones publicadas en
los últimos años sí son importantes y seguirlas comporta
un menor posibilidad de desarrollo de hematoma espinal.
En dos artículos recientemente publicados se revisa la
literatura al respecto y, por ejemplo, se hace hincapié en
que una de las circunstancias que mayor riesgo puede
condicionar sería la retirada de un catéter epidural antes
del tiempo establecido en las mencionadas recomendaciones5,6.
Tras el comentario sobre la publicación o no de los
casos que se puedan dar, se hace la propuesta de comunicar, de forma anónima, quizás a través de la página web
de la ESRA, de la SEDAR o de las webs de las Sociedades Autonómicas, los casos que pudieran ir surgiendo en
la práctica diaria, con el objetivo de poder discutir y
comentar cada uno de los casos y de tener una casuística
real y un visión más completa del alcance de la problemática.
3.- Respecto a la realización de una anestesia epidural
en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con el apoyo de circulación extracorpórea (CEC) y heparinización
completa, ¿qué recomendaciones minimizan el riesgo de
desarrollo de hematoma espinal en esta práctica?
La realización de una anestesia epidural en el contexto
de una cirugía cardiaca con CEC y por lo tanto con heparinización completa, debe ser calificada como una práctica no exenta de riesgo de desarrollo de hematoma espinal.
A pesar de que el riesgo real parece bajo, tal y como se ha
publicado recientemente7, no habiendo en la actualidad
ningún caso de hematoma espinal ferenciado en el contexto de la cirugía cardiaca, para su realización deben
tenerse en cuenta diversas consideraciones de seguridad
que se pueden resumir, en la actualidad, en las siguientes:
- Valorar especialmente la realización de una anestesia
epidural en los pacientes en los que haya otras alteraciones de la coagulación, especialmente si no se hubiera suspendido la toma de agentes antiplaquetarios antes de la
cirugía; dentro de ellos, la no suspensión con suficiente
antelación de las tienopiridinas podrían desaconsejar e
incluso, en algunos casos, contraindicar la realización de
esta anestesia en estos pacientes.
- Ante punción hemorrágica, considerar el beneficio de
suspender la intervención, diferirla o continuar con ella,
siempre tras la valoración individual de cada paciente.
- Se deberá iniciar la heparinización al menos 30-60
minutos después de realizada la punción.
- Se recomienda la reversión completa de la heparina
con protamina, monitorizando dicha reversión con el
Tiempo de Coagulación (o en su defecto con el TPTA).
- Se retirará el catéter cuando los parámetros de coagulación hayan retornado a la normalidad.
Se debe hacer especial hincapié en la valoración estricta de la indicación de la realización de toda anestesia neu31
raxial (y por lo tanto epidural en el contexto de una cirugía cardiaca) en los casos en los que existan alteraciones
concomitantes de la coagulación y/o haya habido ingesta
de fármacos que interfieran con la misma (fundamentalmente antiagregantes plaquetarios tipo tienopiridinas).
3B.- ¿Existe contraindicación de la heparinización
parcial durante la cirugía vascular aorto-femoral bajo
anestesia combinada?
En el caso de la cirugía vascular, se deberán aplicar las
mismas recomendaciones de seguridad a las anteriormente citadas para la cirugía cardiaca.
4.- Si se considera la realización de una técnica locorregional en un paciente que ha recibido el nuevo pentasacárido fondaparinux como tromboprofilaxis, ¿qué recomendaciones se pueden establecer? ¿cuáles son los
tiempos de seguridad? ¿en qué podría limitar el uso de un
catéter para analgesia postoperatoria?
El fondaparinux es un fármaco con una potencia antitrombótica en general superior a la de las HBPM. Actualmente no existe suficiente experiencia con el mismo para
establecer unas recomendaciones específicas en base a la
utilización clínica del mismo y sólo se pueden establecer
según el perfil farmacocinético y farmacodinámico que se
ha determinado en los ensayos previos a su comercialización.
A este respecto, se han publicado dos recomendaciones de sociedades científicas8,9. En la primera de ellas,
propuesta por la Sociedad Americana de Anestesia
Regional (ASRA)8, se recomienda que el empleo del fármaco de forma concomitante con anestesia neuraxial se
debe realizar, hasta que exista mayor experiencia con el
mismo, en las mismas circunstancias que se han aplicado
en los ensayos realizados hasta la fecha (técnica de punción única y atraumática, evitando el uso de catéteres).
En las recomendaciones de la Sociedad Alemana de
Anestesia9 se establecen unos intervalos potenciales de
20-22 horas entre la última administración de fondaparinux y la retirada del catéter, y 2-4 horas para la siguiente
administración tras su retirada, aconsejándose un intervalo mayor (36-42 horas) si existe insuficiencia renal levemoderada (aclaramiento de creatinina menor de 30
ml/min).
En la discusión generada con esta pregunta se puso de
manifiesto la necesidad de prudencia en estos casos, resaltando que en la cirugía en la que está indicado el fármaco
es en la que los pacientes más se benefician de la realización de una técnica regional neuraxial, más concretamente epidural, sobre todo por las implicaciones posteriores
que esta técnica comporta en la rehabilitación precoz del
paciente. Se mostró la necesidad de realizar protocolos
conjuntos con los servicios de traumatología para definir
los casos en los que el beneficio de la administración del
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 3, 2004
fármaco en tromboprofilaxis puedan ser superiores a los
derivados de la realización de una anestesia epidural con
completa seguridad, y se recalcó que la falta actual de
experiencia debe llevar a tomar, probablemente, el intervalo mayor de seguridad entre la última dosis de fondaparinux y la retirada de un catéter epidural.
Así, tratando de conjuntar todas las propuestas junto a
las recomendaciones recientemente publicadas10, se decidió matizar y resumir en las siguientes sugerencias:
- Administración de fondaparinux a las 6 horas de la
cirugía.
- Si fondaparinux se administra antes de la intervención
quirúrgica y se decide la realización de una anestesia neuraxial, puede establecerse un intervalo de seguridad de
entre 36 y 48 horas hasta la punción, en base a la edad y
función renal del paciente.
- Si cuando se administra el fármaco hubiera un catéter in situ para analgesia postoperatoria, se establecerá
un tiempo de seguridad para su retirada cercano a las 48
horas entre la última dosis del fármaco y la retirada del
catéter. La siguiente dosis tras la retirada del catéter se
administrará a partir de las 12 horas de dicha retirada.
- Se recomienda una vigilancia neurológica hasta 2-4
horas tras la administración del fármaco.
5.- ¿Cuáles son los factores de riesgo propios del
paciente que pueden determinar una mayor probabilidad
de desarrollo de hematoma espinal tras la realización de
una anestesia neuraxial?
Dentro de los factores que pueden incrementar el riesgo de desarrollo de una complicación hemorrágica tras la
realización de una anestesia neuraxial (subaracnoidea o
epidural), cabe mencionar los intrínsecos al paciente, que
no son modificables y entre los que se puede destacar:
- Anormalidades anatómicas de la columna vertebral y
del espacio epidural.
- Disminución de la capacidad cognitiva o de conexión
con el medio.
- Dificultades para la realización de la técnica.
- Insuficiencia hepática.
- Historia de sangrado repetido e inexplicable (gingivorragias y/o epistaxis), de petequias o púrpura sin motivo
aparente o historia familiar no filiada de alteración de la
hemostasia.
- Edad avanzada.
6.- Teniendo en cuenta tanto la eficacia de la tromboprofilaxis como la seguridad en los pacientes a los que se
practica una anestesia neuraxial, ¿es preferible, en su
opinión, el inicio de la tromboprofilaxis antes de la cirugía o tras la realización de la misma?
Se trata de un aspecto interesante pero a la vez de difícil respuesta. Aparentemente, y según algunos estudios
publicados11, la máxima eficacia de la tromboprofilaxis
140
con HBPM se consigue cuando ésta se administra en el
intervalo entre las 2 horas antes de la intervención quirúrgica hasta las 6 horas tras la cirugía; este consenso suele
aceptarse por la mayoría de sociedades científicas. Por
otra parte, es también conocido y ampliamente aceptado
que la realización de una anestesia neuraxial disminuye la
incidencia de trombosis venosa profunda.
Para tratar de conjuntar ambas posturas ya en el primer
documento se establecía un tiempo necesario de seguridad de 12 horas entre la administración de la HBPM y la
realización de la técnica neuraxial, que además de estar
en total consonancia con el resto de documentos de las
otras sociedades de anestesiología8,9, ha sido bien recibido y aceptado en general por parte de todos los anestesiólogos. Ello ha supuesto, incluso, la modificación en
algunos casos de los protocolos de administración de las
HBPM para adaptarse a las necesidades de cumplimiento de este intervalo, y ésta se realiza la tarde antes de la
intervención.
Sin embargo, en los casos en los que no se puede seguir
esta pauta por la razón que sea, y no se puede garantizar
el mantenimiento del intervalo de seguridad establecido,
la tromboprofilaxis puede iniciarse en el postoperatorio,
siendo recomendable el inicio lo más cercano posible a la
finalización de la cirugía siempre que se mantenga la eficacia y sin que haya interferencia con la técnica neuraxial.
Actualmente, si el inicio es en el postoperatorio, el tiempo recomendado en situaciones estándar debe ser de 6
horas entre la cirugía y la administración de la HBPM, en
base a los resultados obtenidos en los ensayos clínicos que
se han realizado al respecto12.
7.- En los pacientes que toman de forma crónica un
anticoagulante oral, es habitual su sustitución por una
HBPM a dosis elevadas en el periodo preoperatorio.
¿Contraindica esta práctica la realización de una anestesia neuraxial?
La sustitución adecuada de un anticoagulante oral se
debe realizar con una HBPM a "altas dosis", que son las
llamadas "dosis de tratamiento", establecidas en 1
mg/Kg/12h (pauta más habitual) o 1,5 mg/Kg/24h, y ello
contraindica, de entrada, la realización de cualquier técnica anestésica neuraxial13. En casos de especial riesgo y en
los que la anestesia neuraxial se considerara particularmente indicada, podría establecerse un intervalo de seguridad de 24 horas desde la última dosis de HBPM, pudiendo entonces realizarse la técnica anestésica locorregional.
En estas situaciones, y dado que existe un documento oficial que "contraindica la realización de una técnica neuraxial en los casos en que se esté empleando una HBPM a
dosis terapéuticas"13, la realización de una técnica neuraxial debe estar correcta y suficientemente justificada en
base a la mejor relación beneficio/riesgo.
7B.- ¿A partir de cuándo sería segura la reintroduc32
J. V. LLAU PITARCH ET AL.– Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas:
recomendaciones de seguridad
ción de una anticoagulante oral en un paciente intervenido quirúrgicamente con una técnica anestésica neuraxial?
La reintroducción de la anticoagulación oral es factible
a partir de las 24 horas si se trata de una punción única, o
a partir de las 4 horas de la retirada de un catéter si se trata de un paciente al que se ha realizado una técnica continua con catéter (no es aconsejable la reintroducción de los
anticoagulantes orales tras realización de una técnica neuraxial con catéter continuo hasta que éste no haya sido
retirado). Si se considera imprescindibe la anticoagulación
inmediata, probablemente lo más adecuado sea el empleo
de una heparina no fraccionada. Las razones de esta última recomendación serían, entre otras, la corta vida media
de la heparina no fraccionada (a las 6 horas de su suspensión se puede considerar que la coagulación, en circunstancias normales, debe haber vuelto a la normalidad) y la
existencia de un antagonista eficaz, que es la protamina,
cuya acción sobre la HBPM no es completa ni adecuada.
8.- ¿Cuáles son los tiempos de seguridad para la realización de una técnica subaracnoidea o epidural en un
paciente que se encuentra bajo los efectos de un antiagregante plaquetario tipo tienopiridina? ¿cuál sería la
mejor recomendación para dicho paciente desde la consulta de preanestesia si la mejor técnica anestésica es un
bloqueo neuraxial?
En primer lugar, es necesario recalcar que no hay, en la
actualidad, ninguna sociedad de anestesiología que se
haya pronunciado "a favor" de la realización de un bloqueo neuraxial en los pacientes que están bajo los efectos
de las tienopiridinas. Igualmente, en el primer documento
publicado por el Foro de Consenso, así se estableció1.
Los tiempos se seguridad que se establecieron entonces (7 días para el clopidogrel y 10 días para la ticlopidina) están basados en datos farmacocinéticos y farmacodinámicos, no habiendo en el momento actual ninguna
otra recomendación basada en otro tipo de evidencias
científicas. El motivo de estos tiempos de seguridad tan
prolongados es tanto el mecanismo de acción de los mismos como que ambos son profármacos, de forma que una
vez suspendida la administración de cualquiera de ellos,
se siguen produciendo metabolitos activos durante varios
días, con capacidad antiagregante plena (por acción antagonista del receptor adenosindifosfato –ADP-). Esta
situación no se da con la aspirina, pues su vida media es
de unos 20 minutos, tras los cuales se ha transformado
todo el ácido acetil-salicílico (AAS) en salicilato, y la
acción antiagregante se ejerce sólo en los mencionados
20 minutos por inhibición irreversible del enzima ciclo
oxigenasa.
En el caso de un paciente que llega a la consulta de preanestesia y se encuentra en tratamiento con una tienopiridina las opciones de actuación, en el caso de una cirugía
33
en la que estuviera programada la realización de una anestesia neuraxial, son varias, teniendo en cuenta que no es
fácil la respuesta y sólo la Sociedad Francesa de Anestesiología hace una recomendación al respecto, inclinándose por la primera de las siguientes opciones:
- En primer lugar cabe la posibilidad de su sustitución
por flurbiprofeno, que es un AINE de vida media corta y
con acción antiplaquetaria también de corta duración. Ha
sido avalado como agente antiagregante capaz de proteger
frente a la oclusión de las arterias coronarias en un amplio
estudio14. Se administraría a dosis de 50 mg/12h por vía
oral hasta el día anterior a la intervención.
- En segundo lugar, cabe la sustitución de la tienopiridina por AAS, con lo que se podría practicar la técnica
neuraxial sin contraindicaciones.
- Por último, existe la opción de no retirar el fármaco y
de practicar una técnica de anestesia general y no una técnica anestésica neuraxial.
9.- Los AINE (incluido el AAS) no parecen aumentar
por ellos mismos el riesgo de desarrollo de hematoma
espinal tras la realización de una anestesia neuraxial, con
lo que ésta no está contraindicada en el caso de un
paciente bajo los efectos de estos fármacos. Sin embargo,
¿es aconsejable algún tipo de recomendación adicional
en estos casos?
Es muy frecuente que pacientes que acuden a la visita
preanestésica antes de ser intervenidos quirúrgicamente
estén tratados con fármacos analgésicos de tipo AINE.
Aunque pueda parecer relativamente lógico la sustitución
de estos AINE con efecto antiagregante plaquetario por
otros fármacos sin este efecto o con mínima acción sobre
las plaquetas, se ha reiterado en muchas ocasiones que la
realización de una anestesia neuraxial no está contraindicada en estos casos, porque no supone riesgo adicional
alguno la práctica de esta técnica en un paciente que está
bajo los efectos de estos fármacos. Por lo tanto, finalmente no resulta necesario tomar esta medida.
Sin embargo, sí es necesario llamar la atención sobre la
posibilidad de que durante el perioperatorio se administren además diversos fármacos con capacidad antiagregante y/o anticoagulante, que pueden tornar una situación
sin riesgo adicional (toma de AINE) en otra con mayor
posibilidad de sangrado espinal. En ese caso sí podría sustituirse los fármacos AINE con capacidad antiagregante
plaquetaria por otro sin ella (como por ejemplo el paracetamol o los denominados "coxibs").
10.- ¿Se puede realizar con seguridad una anestesia
epidural a las pacientes embarazadas que estén bajo los
efectos de medicación antiagregante por una preeclampsia o por cualquier otra circunstancia? ¿Hay que tener en
cuenta algunas precauciones especiales?
Esta pregunta nace de la necesidad de establecer de una
141
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 3, 2004
forma clara que no existe contraindicación alguna de la
realización de un anestesia epidural o intadural para las
pacientes embarazadas que están bajo los efectos del
AAS. Por lo tanto, estas técnicas se pueden practicar con
absoluta seguridad en estas pacientes.
Cabe, por último, realizar la puntualización de la necesidad de que el antiagregante plaquetario que esté administrándose a la paciente embarazada no sea el AAS, en
cuyo caso sería necesario sustituirlo por el propio AAS.
Grupo de autores colaboradores
Ana Isabel Aleixandre López (Hospital Universitario
La Fe, Valencia), Angel Alonso Citilo (Hospital Gregorio
Marañón, Madrid), Cristina Arlanzón, Pérez (Hospital
General Yagüe, Burgos), Montserrat Bayo Sans (Consorci Hospitalari Hospitalet, Barcelona), Alfóns Biarnés Suñé
(Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Guillermo Bujosa
Portells (Hospital Universitario Sant Joan, Reus, Tarragona), Isabel Burgos Asurmendi (Hospital Del Bierzo, Ponferrada, León), Paula Carmona García (Hospital Gregorio
Marañón, Madrid), Antonio José Carrasco Martín (Hospital de Cieza, Murcia), Elena Castañón (Hospital de
Cabueñes, Asturias), Berta Castellano Paulis (Hospital de
Donostia), Consuelo De Moya Alfonso (Hospital Infanta
Elena, Huelva), Josefina Del Fresno Cañaveras (Hospital
General Universitario, Alicante), Mª Luisa Díaz Fernández (Hospital de Cabueñes, Asturias), Jesús Estrada Fernández (Hospital de Getafe, Madrid), Natalio Fernández
López (Hospital Mancha-Centro, Alcázar de San Juan,
Ciudad Real), Inmaculada Fernández Martínez (Hospital
San Millán – San Pedro, Logroño), Silvia Fernández
Rodríguez (Hospital Central, Asturias), Carmen Fernández Seijo (Hospital Central de Asturias), Rui Jorge Freitas
Do Rego (Hospital Monte Naranco, Oviedo, Asturias),
Juan Mª García Ortiz (Hospital San Agustín, Linares),
Cristina González Serrano (Hospital de Donostia), Mª
José Láinez Milagro (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), Amaya Larrea Asegui (Hospital de Donostia),
Rosa Leyún Pérez de Zabalza (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), Mª Jesús Madina Albizue (Hospital de
Zumárraga), Begoña Maestro Peñaranda (Hospital de
Basurto, Bilbao), Manuel Márquez Paniagua (Hospital
Infanta Elena, Huelva), Cristina Moreno Carmona (Hospital Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real),
Mª Luisa Moret Ferrón (Clínica Platón, Barcelona), Mª
Eugenia Moyano Loza (Hospital Comarcal Alto Deiba,
Mondragón, Guipuzkoa), Irene Murguialday Barrio (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), Heliodoro Murillo García (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla), Juan Navia
Roque (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Begoña
Nespral Pazos (Hospital de Jove, Gijón, Asturias), Yolanda Olivares Saralegui (Hospital de Zumárraga), Faustino
142
Palacio Fernández (Hospital Valle del Nalón, Asturias),
Patricia Piñeiro Otero (Hospital Gregorio Marañón,
Madrid), Mª Isabel Pons Casanova (Clínica Platón, Barcelona), Blanca Prada Martín (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), José Mª Remartínez Fernández (Hospital de
Getafe, Madrid), Flor Mª Rey Tabasco (Hospital de Getafe, Madrid), Cristina Rodríguez Cosmen (Hospital del
Mar, Barcelona), Aurelio E. Rodriguez Pérez (Hospital de
Gran Canarias Doctor Negrín, Las Palmas), Pilar Sala
Francino (Hospital Universitario Sant Joan, Reus, Tarragona), Mª Luisa Torres Machí (Hospital de Gran Canarias
Doctor Negrín, Las Palmas), Iñigo Tranque Bizueta (Hospital de Donostia), Esther Vicente García (Hospital de
Donostia), Marian Vidarte Ortiz de Ardiñano (Hospital de
Basurto, Bilbao), Ana Sofía Yuste Peña (Hospital Gregorio Marañón, Madrid).
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