V CONCURSO DE GRUPOS MUSICALES SOLICITUD DE

V CONCURSO DE GRUPOS MUSICALES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SOLICITANTE (deberá ser miembro de la comunidad universitaria /I.E.S. durante el presente curso académico)
Nombre y Apellidos:
D.N.I. (incluir letra):
Dirección:
C.P.:
Población:
Fecha nacimiento:
Correo-e:
Facultad / I.E.S.:
Teléfono:
Titulación / Curso:
PARTICIPACIÓN
Solista
Nombre artístico:
Grupo
Nombre del grupo:
COMPONENTES DEL GRUPO:
Apellidos, Nombre
D.N.I.
Fecha nacimiento
Modalidad
* Relación con la Universidad de La Rioja: PDI, PAS, Alumnos o Externo
REPERTORIO (es necesario rellenar todos los datos)
Fecha
Obra
Autor
Por la presente solicitud declaro aceptar en su totalidad las bases del concurso.
Logroño, a
de
de 2015
Fdo.:
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