Las heridas y su cicatrización

ÁMBITO FARMACÉUTICO
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DERMATOLOGÍA
Las heridas y su cicatrización
JUAN ARENAS
Doctor en Medicina.
Si bien las cicatrices fueron consideradas por los bucaneros y por ciertas
fraternidades de estudiantes duelistas un signo visible de coraje
y determinación, hoy día son contempladas como un impedimento
en términos físicos y mentales. En el presente trabajo se abordan
el proceso general de curación de las heridas, la tipología y el tratamiento
de las cicatrices, su impacto psicológico y su tratamiento.
U
na caída por las escaleras, un
accidente de automóvil o una
operación quirúrgica: muchos de los
acontecimientos de la vida dejan sus
huellas en forma de cicatrices pequeñas o grandes. Más del 30% de la
población presenta cicatrices como
recordatorio de estas situaciones. Las
cicatrices no sólo pueden causar un
dolor intenso, por ejemplo cuando se
sitúan en la proximidad de las articulaciones, y estorbar la movilidad, sino
que también disminuyen la confianza
en uno mismo en medida tal que se
precisa ayuda psicológica, sobre todo
cuando afectan a la zona facial.
A pesar de que no es posible eliminar completamente las cicatrices,
se dispone actualmente de métodos
eficaces para reducirlas y «embellecerlas», de manera que la persona
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afectada recupere la satisfacción en
relación con «su propia piel».
Lugares de reparación de la piel
Con una superficie de 1,5-2 m2, la
piel es el órgano más grande del ser
humano. Comprende tres capas
funcionales denominadas epidermis, dermis y subcutis. Aparecen
las cicatrices siempre que la epidermis experiment e un cort e y la
lesión se extienda a la dermis, ya
que el organismo no es capaz de
sustituir el tejido altamente especializado que ha sido destruido. De
hecho, la herida es «reparada» por
tejido conectivo (cuya circulación
sanguínea no es tan abundante)
que en ocasiones no sólo es irregu-
lar, sino también menos elástico y
resistente. Además, cabe la posibilidad de variaciones importantes en
el color. Las cicatrices muy ostensibles aparecen a menudo en heridas
próximas a las articulaciones o en
part es del organismo suj et as a
movimientos frecuentes o a fuerzas
de tracción (fig. 1).
Para centrar el tema de la cicatrización y su proceso reparador
hay que comentar todo el proceso
de curación de la herida.
Proceso de curación
de las heridas
Después de un traumatismo en la
piel se forma una herida y el proceso
de curación se inicia de inmediato.
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En función del tipo de herida, la
epidermis (la parte superior de la
piel) y la dermis (la parte intermedia de la piel con capilares sanguíneos) pueden quedar destruidas y
tienen que ser restauradas mediante
la reparación de la herida. Se trata
de un proceso muy complejo que
hoy día es todavía objeto de una
investigación intensiva. A título de
simplificación podemos afirmar que
la curación de la herida es una cascada de acontecimientos sumamente regulados, que pueden dividirse
por lo menos en cinco fases:
– Respuesta vascular y coagulación de la sangre.
– Inflamación.
– Formación de tejido de granulación (reparación de la dermis).
– Epitelización (formación de
una nueva epidermis).
– Remodelado del tejido cicatricial.
Respuesta vascular y coagulación
de la sangre
Inmediatamente después de la
lesión, la sangre penetra en la herida
desde los vasos sanguíneos dañados.
La sangre retira, por arrastre, los
cuerpos extraños, lo que contribuye a
prevenir la infección (primer mecanismo de limpieza). Después de
algunos segundos los vasos se contraen para reducir el sangrado. Células
sanguíneas especiales denominadas
plaquetas se adhieren unas a otras
para formar un tapón (fig. 2). Este
agregado detiene la hemorragia al
taponar el vaso sanguíneo lesionado.
Para seguir estabilizando el tapón
plaquetario, el proceso de coagulación produce fibrina, necesaria para
la coagulación sanguínea (fig. 3).
Inflamación
Esta fase de la curación se caracteriza por la formación de exudado y
el enrojecimiento de la piel circundante. Nada tiene que ver con la
infección, sino que es causada por
dos acontecimientos que aparecen
principalment e durant e la fase
inflamatoria de la curación.
En primer lugar, los leucocitos (las
llamadas células inflamatorias: primero neutrófilos y luego macrófagos)
invaden el t ej ido lesionado y
comienzan a limpiar la zona de desechos, tanto tejidos muertos y contaminantes como bacterias (fig. 4).
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Fig. 1. Piel con una herida aguda de tipo rasguño o laceración (en la parte superior se
halla la epidermis, la capa más externa de la piel; en la parte media se halla la dermis,
la capa media de la piel).
En segundo lugar, las plaquetas y
las células inflamatorias liberan
mediadores, como los factores de
crecimiento, para desencadenar el
ulterior proceso de curación (fig. 5).
Los fibroblastos, las células principales de la dermis, migran hacia
el t ej ido lesionado y producen
col ágeno, el component e más
importante de la dermis (fig. 6).
Se forma tej ido conectivo fresco
Formación de tejido de granulación que rellena la brecha y recibe el
(reparación de la dermis)
nombre de tejido de granulación
Después de concluir la limpieza debido a su aspecto granular. Adeadecuada de la herida, los macró- más, se forman nuevos vasos sanfagos segregan mediadores para guí neos, proceso denomi nado
iniciar la reparación de la dermis. angiogénesis.
Fig. 2. Primera fase de la curación de una herida: las plaquetas (sacos de arena)
se agregan para detener la hemorragia.
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Epitelización (formación
de una nueva epidermis)
Con la finalidad de restaurar la
función barrera de la piel, la epidermis tiene que ser reparada por
proliferación de los queratinocitos,
las células principales de la epidermis, que migran desde los bordes
de la herida y los folículos pilosos
para cerrar la herida (fig. 7).
Para resumir las fases 1 a 4 de la
curación de una herida, cabe destacar que las células siguient es
desempeñan un papel importante:
Fig. 3. Las plaquetas han formado un tapón, que es estabilizado por la fibrina (estacas).
Fig. 4. Los leucocitos eliminan las bacterias y las células muertas.
– Las plaquetas, conjuntamente
con la fibrina, detienen o cohíben
la hemorragia.
– Los leucocitos (neutrófilos primero y macrófagos luego) limpian
la herida.
– Los fibroblastos forman colágeno nuevo para reemplazar el
tejido perdido.
– Los queratinocitos forman una
nueva epidermis.
Remodelado del tejido cicatricial
Tras el cierre de la herida, el tejido
recién formado no es idéntico al
tejido original (fig. 8). En los casos
en que sólo se afecta la epidermis
no se forma cicatriz (regeneración).
Si se lesiona la dermis se formará
una cicatriz (reparación normal).
Los trastornos de la curación de la
herida pueden propiciar una formación cicatricial insuficiente o
excesiva.
El proceso de remodelado puede
necesitar años.
Los aumentos de la temperatura
y la presión son factores conocidos
que aceleran el proceso de remodelado y que pueden utilizarse para
reducir la cicatriz. Las últimas
innovaciones son los apósit os
hidroactivos de poliuretano.
Tipología y tratamiento
Fig. 5. Mediadores especiales coordinan el proceso de curación de la herida.
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En condiciones ideales, una vez
finalizado el proceso de curación,
la elevación de la cicatriz no debe
divergir de la de la piel circundante. Debe ser visible únicamente
como una fina línea de color pálido sobre la piel. No obstante, los
resultados del proceso curativo de
las heridas son a menudo insatisfactorios. Junto a cicatrices anodiVOL 22 NÚM 5 MAYO 2003
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nas distinguimos los siguientes
tipos en función de su aspecto:
contracturas/cicatrices normotróficas, cicatrices atróficas, cicatrices
hipertróficas y queloides.
Contracturas/cicatrices normotróficas
Las heridas de gran tamaño, sobre
todo las secundarias a quemaduras
y escaldaduras, curan en general
con contracción del tej ido. Las
contracturas/cicatrices normotróficas no sólo son desagradables, sino
que en muchos casos deterioran
también el funcionamiento de la
parte del organismo implicada.
Cicatrices atróficas
Atrófico es el término empleado
para describir las cicatrices que se
sitúan por debajo de la superficie
de la piel circundant e. Est as
pequeñas depresiones se producen
cuando la cantidad formada del
nuevo tejido conectivo es insuficiente debido a la desorganización
del proceso de curación. Las cicat rices at róficas ret raídas son a
menudo consecuencia del acné.
Cicatrices hipertróficas
Las cicatrices hipertróficas pueden
estar causadas por una hiperproducción de tej ido conectivo. Se
proyectan por encima de la superficie de la piel circundante, son
elevadas, están engrosadas y enroj ecidas y frecuentemente causan
picor.
Las cicatrices hipertróficas aparecen en general cuando la herida es
sometida a grandes fuerzas de tracción durante la curación (p. ej., a
un movimiento constante).
Queloides
Los queloides son proliferaciones
muy engrosadas y protuberantes
de tej ido cicatricial, cuya causa
reside también en una hiperproducción de tejido conectivo. Dado
que los queloides presentan una
tendencia a expandirse de forma
similar a una pinza de cangrej o
hacia el tejido sano circundante, su
tamaño es en general más extenso
y son más protuberantes que las
cicatrices hipertróficas. Esto se
acompaña a menudo de prurito o
ardor intenso y sensibilidad especial al contacto. La disposición a
las cicatrices queloides suele ser
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Fig. 6. Producción de colágeno por los fibroblastos.
genética y afecta a un número cada
vez mayor de mujeres jóvenes.
Impacto psicológico
Existe una gran variedad de tratamientos disponibles hoy día para la
gente que quiere hacer frente a una
o varias cicatrices en su cuerpo. Sin
embargo, la mayoría de la gente
tiende a minimizar el impacto psicológico que las cicatrices pueden
tener en la vida de los pacientes.
Aunque las cicatrices hipertróficas
se est abilizarán al año o año y
medio y tenderán a ser aceptadas
como propias, todavía pueden fun-
cionar como un recuerdo permanente del accidente que lo causó.
U na cicat riz, especialment e
cuando está todavía en el proceso
de cicat rización, puede causar
mucho malestar físico (calor, escozor e incluso dolor), pero debido a
su aspecto roj izo y sobreelevado
puede causar verdaderos problemas
psicológicos.
Cuando las cicatrices están en
partes visibles del cuerpo, como en
la cara, los pacientes se pueden
sentir avergonzados por el resultado de su apariencia. Problemas de
desconfianza, mala o pobre imagen
de sí mismos e imperfección son
sentimientos frecuentes.
Fig. 7. Se forma una nueva epidermis: la herida se cierra.
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Existen varias posibilidades para
las personas con cicatrices: usar
cosméticos para ocultarlas o, en
algunas ocasiones, prendas de vestir llamativas para distraer la vista
de la cicatriz. En otros casos las
cicatrices no pueden ser ocultadas.
Varios estudios, especialmente en
quemados, pero también en pacientes con acné, encontraron que las
cicatrices pueden tener diferentes
impactos psicológicos, desde dificultades en la comunicación y contacto
con el sexo contrario hasta problemas de autoestima.
tantes las cicatrices pueden mejorar si se utilizan vendajes compresivos, desde vendaj es elást icos
hasta prendas de vestir compresivas hechas a medida. Para obtener
resultados óptimos, estos vendajes
deben llevarse durant e varios
meses ininterrumpidamente.
Dermoabrasión
En cicatrices con cantos agudos cabe
la posibilidad de corroer y alisar los
bordes de la cicatriz con una máquina abrasiva de alta velocidad basada
en el uso de un diamante. No obstante, con este procedimiento persistirán las pequeñas irregularidades. El tratamiento se realiza frecuentemente con anestesia general.
En términos cosméticos, a veces es
necesario repetir el proceso.
Tratamiento
El tratamiento de las cicatrices
tiene, en general, dos obj etivos:
mej orar el aspecto y la función
(movilidad). El grado de éxit o
depende principalmente del tipo y
la naturaleza de la cicatriz en cuest ión. N o pueden garant izarse
resultados cosméticos satisfactorios. A continuación pasamos a
comentar las diferentes modalidades terapéuticas para el tratamiento de las cicatrices.
Operación quirúrgica
La masa que sobresale se escinde
quirúrgicament e y la herida se
sutura. Incluso si se utiliza una técnica de incisión especial, no es posible excluir la posibilidad de una
nueva proliferación de tejido cicatricial después de la intervención.
Laserterapia
También se utiliza la tecnología
láser para el tratamiento de las
cicatrices. Un intenso haz luminoso permite eliminar las alteraciones adversas en la piel de una
manera select iva. Dado que la
gama de técnicas láser disponible
es amplia, es necesario obtener un
asesoramiento detallado por parte
de especialistas. De otro modo, el
tratamiento podría incluso causar
efectos adversos en el tejido cutáneo circundante.
Inyección de corticoides o colágeno
Para las cicatrices hipertróficas
puede aprovecharse particularmente un efecto colateral de los preparados cortisónicos. Tras la inyección
de un corticoide en el tejido cicatriVOL 22 NÚM 5 MAYO 2003
Fig. 8. Diferentes resultados de la curación
de la herida: a) lesión; b) reconstrucción sin
cicatriz; c) reconstrucción normal con cicatriz
normal; d) reconstrucción insuficiente con
cicatriz atrófica; e) reconstrucción excesiva
con cicatriz hipertrófica.
cial la producción de tejido conectivo disminuye y la piel se alisa y
ablanda. Las cicatrices atróficas
pueden «rellenarse» con colágeno.
Terapia compresiva
Tras quemaduras o lesiones impor-
Cicatriz atrófica.
Cicatriz hipertrófica.
Apósitos autoadhesivos
(autotratamiento suave)
Muchas personas perciben que su
calidad de vida está deteriorada a
causa de una cicatriz y quisieran
adoptar alguna medida que fuera
eficaz y al mismo tiempo suave.
Uno de los t rat amient os más
comúnmente usados en las cicatrices
hipertróficas y las queloides ha sido
el uso de láminas de gel de silicona.
Esta forma de apósitos ha prevalecido ante las demás alternativas
en ausencia de resultados exitosos,
a pesar de sus conocidos efectos
secundarios. Además, los mecanismos por los que estas láminas son
efectivas permanecen inciertos,
aunque se cree que los efectos de
reducción de las cicat rices son
debidos a la oclusión y el apoyo a
la hidratación, más que por la propia silicona en sí.
Los últimos estudios clínicos e
innovadores sobre el tratamiento
reductor de las cicatrices recaen
sobre los apósitos hidroactivos de
poliuretano; innovadores ya que
incorporan en su composición el
poliuretano tratado especialmente
de forma que permite transpirar la
piel (hidroactivo) impidiendo la
maceración cutánea tras su uso continuado durante buena parte del
día hasta 2-3 meses.
Si, además, el material (poliuretano) está tratado de forma que sea
autoadhesivo (sin masa adhesiva
incorporada), se minimizan los
riesgos de irritación cutánea.
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Estudios clínicos
Klopp R, Niemer W, Fraenkel M y Von der Weth A
Efectos de cuatro tratamientos variantes
en el estado funcional y cosmético de las cicatrices
maduras
– Apósito de gasa seca, sin tratamiento de continuidad.
– Apósito de gasa seca, seguido de 6 semanas de tratamiento con apósito hidroactivo.
– Apósito hidroactivo, sin tratamiento de continuidad.
– Apósito hidroactivo, seguido de 6 semanas de tratamiento con apósito hidroactivo.
Journal of Wound Care 2000;9(7):319-24
Se trata de un estudio aleatorio y comparativo entre 12
pacientes y durante 8 semanas. Se consideró la eficacia
de los 4 diferentes métodos de tratamiento de las cicatrices en las cicatrices que presentaban:
– Compresión con apósito hidroactivo de poliuretano
– Compresión con apósito de silicona
– Apósito hidroactivo de poliuretano sólo
– Compresión sola.
Se encontró que la combinación de un apósito hidroactivo de poliuretano y compresión fue el tratamiento
más efectivo. Los resultados mostraron un incremento
en la temperatura cutánea, una significativa mejora en la
microcirculación en el tejido cicatricial y suavidad en el
tejido de la cicatriz.
Se encontró que el uso de apósitos hidroactivos de
poliuretano durante el período de formación y maduración de las cicatrices mostraba el más prominente y ventajoso de los cambios en las cicatrices. El más pequeño
de los cambios fue visto en el tratamiento con gasas
secas sin tratamiento de continuidad. El apósito hidroactivo de poliuretano mejoró la microcirculación y redujo la
aspereza de la superficie cicatricial.
Schmidt A, Gassmüller J, Hughes-Formella B
y Bielfeldt S
Alteración de las cicatrices hipertróficas inducidas
por apósitos autoadhesivos hidroactivos de
poliuretano: una comparación entre 12 y 24 horas
de tratamiento diario
Klopp R, Niemer W y Von der Weth A
Journal of Wound Care 2001;10(5):149-52
Estudio aleatorio y comparativo de los efectos de
diferentes modalidades de apósitos en la formación
de cicatrices tras incisiones quirúrgicas (1997)
Es un estudio aleatorio, a doble ciego, realizado en
ambos brazos. La modificación de las cicatrices hipertróficas, de 1 a 5 años de evolución, bajo 24 horas de tratamiento diario fue comparado con un régimen de tratamiento de 12 horas diarias. Comparando varios parámetros después de 8 semanas de tratamiento no revelaron
diferencias significativas, así pues, con 12 horas de aplicación es igual de eficiente que con 24 horas. No obstante con aplicaciones de 24 horas diarias los resultados
son más rápidos. ■
Wound Repair and Regeneration 1998;6/5:A473
Se trata de un estudio controlado y aleatorio comparando apósitos hidroactivos de poliuretano y de gasas
secas durante 6 semanas, con 40 pacientes. Cuatro
diferentes métodos de tratamiento se consideraron:
El tratamiento de las cicatrices
con apósitos hidroactivos de poliuretano es un nuevo método de tratamiento que actúa de una forma
natural por activación del propio
proceso de regeneración cutánea.
Diversos estudios clínicos1-3 han
mostrado que los parches reducen
efectivamente el color y el espesor
de las cicatrices hasta en un 95%
de los casos.
Se cree que el aumento de temperatura bajo el apósito hidroactivo
de poliuret ano puede t ener un
importante efecto en las enzimas
responsables del proceso de regeneración. Además se cree que la ligera
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presión que realiza el parche al llevarlo aplicado se encarga de reducir el exceso de estructuras de colágeno.
Los estudios clínicos mostraron
que en combinación con terapia de
compresión, los apósitos hidroactivos de poliuretano eran más efectivos que las láminas de silicona. ■
Bibliografía
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Von der W eth A. Efectos de cuatro
tratamientos variantes en el estado
funcional y cosmético de las cicatrices
maduras. J ournal of W ound Care
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W ound R epair and R egenerat ion
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3. Schmidt A, Gassmüller J , HughesFormella B, Bielfeldt S. Alteración de
las cicatrices hipertróficas inducidas
por apósitos autoadhesivos hidroactivos de poliuretano: una comparación
entre 12 y 24 horas de tratamiento
diario. Journal of W ound Care 2001;
10(5):149-52.
VOL 22 NÚM 5 MAYO 2003