Criterios de McLaren en Desnutrición

Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .
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CRITERIOS DE McLAREN EN LA
DESNUTRICION
PROTEICO-CALORICA
Por: Dr. Sergio Giovani Pérez García (*)
Dr. Fernando Castañeda Orellana (**)
(*) Médico Residente del Departamento de Pediatría del Hospital General de
Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S.
(**) Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatría del mismo hospital.
RESUMEN
Con la intención de evaluar el valor pronóstico y la importancia de la Escala de criterios de McLaren en relación a la Desnutrición, se realizó el presente estudio
prospectivo en una población de 37 pacientes con
Desnutrición Grado III, ingresados al Departamento de
Pediatría, en el Hospital General de Enfermedades, del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la zona
9 de nuestra ciudad Capital, encontrándose a los niños
menores de un año, como los más afectados, en su
mayoría procedentes del departamento de Escuintla y
de las áreas marginales en la capital, con varias patologías infecciosas asociadas, en su mayoría padeciendo de formas edematosas de Desnutrición (Mixta y
Kwashiorkor), con niveles de albúmina y hemoglobina
bajos en la mayoría de pacientes, encontrándose además, que aplicando los criterios de la Escala de McLaren, al final del tratamiento nutricional o al egreso, los
pacientes se recuperaron casi en el 100 %, como en el
parámetro de hemoglobina y albúmina, que se dejaron
en límites normales o aceptables, desapareciendo las
manifestaciones clínicas casi en el 100 % de pacientes.
Lo anterior demostró que la recuperación nutricional fue
adecuada y el tratamiento efectivo, en la mayoría de
pacientes. Sin embargo hubo dos pacientes fallecidos,
con menos de 15 días de estancia hospitalaria y con
Desnutrición del tipo Marasmo. El promedio de estancia hospitalaria en general, fue de 58 días.
INTRODUCCIÓN
Durante el período de Abril a Septiembre del 2000, se realizó el presente
trabajo de investigación en el cual se
siguió un grupo de pacientes que in-
gresaron al Departamento de Pediatría
del Hospital General de Enfermedades,
del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la Zona 9 de nuestra
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ciudad capital, con diagnóstico de Desnutrición Proteico Calórica severa, con
el objetivo de evaluar la efectividad de
la terapia de recuperación nutricional,
así como para determinar el valor diagnóstico y pronóstico de los criterios de
McLaren aplicados a los mismos pacientes al ingreso y egreso del hospital.
Se incluyeron varios parámetros clínicos y bioquímicos con el afán de comparar los valores de ingreso con los del
egreso, para deducir si había mejoría
en el cuadro de Desnutrición. Así también se trató de determinar los factores
de riesgo asociados, tales como problemas infecciosos, procedencia y
edad de los pacientes.
Se estableció en la mayoría
de pacientes que la recuperación nutricional al egreso, fue adecuada casi
en el 100 %, a pesar de los factores
infecciosos y socioeconómicos asociados, mejorando ostensiblemente al
egreso, el punteo en la escala de
McLaren.
Se consideró, que no hay valor pronóstico en dicha escala en vista
que es una clasificación del estado
clínico y bioquímico de los pacientes
con Desnutrición severa y no influye
directamente en su posterior evolución.
DEFINICION DEL PROBLEMA
La Desnutrición proteicocalórica en la población pediátrica es
en la actualidad, el problema de nutrición más importante de los países no
industrializados. No existen cifras
exactas sobre su prevalencia en el
mundo y es incluso difícil hacer cálcu(1-3)
. Entre 800
los rigurosos sobre ello
y 1,000 millones de personas padecen de algún grado de desnutrición,
afectando principalmente a infantes y
35
niños pre-escolares. Se estima por la
O.M.S. que al menos 500 millones de
niños sufren en todo el mundo algún
grado de desnutrición proteico calórica (1, 4, 6, 11)..
Por otro lado, en encuestas
hechas en Asia, África y América Latina, se indica que aproximadamente
20 % de los niños sufren de desnutrición moderada y 3 % de desnutrición
(11)
severa
. La mayoría de personas
desnutridas viven en países en vías
de desarrollo. Aproximadamente 30 %
en África, 30 % en el Lejano Oriente,
15 % en América Latina, 15 % en el
Cercano Oriente. En Guatemala, el
80 % de todos los niños, presenta
algún grado de desnutrición (6, 11, 12).
Entre las formas clínicas de la
Desnutrición, por un lado y como la
punta de un iceberg, se encuentran el
Kwashiorkor, el Marasmo nutricional y el Kwashiorkor marasmático,
como manifestaciones graves de la
enfermedad, con elevadas tasas de
morbimortalidad. Por otro lado, la
parte sumergida del iceberg, una leve
desnutrición proteico energética cuya
única manifestación identificable en
(1,
niños, es el retraso del crecimiento
2, 4, 11).
Entre las causas del problema existen factores sociales, económicos, culturales, biológicos y ambientales que pueden ser motivo de
otros tantos estudios independientes
(1, 2, 4, 11)
. Además, por otro lado, consideramos que en nuestro medio se
acostumbra a tratar la desnutrición
grado III de manera intrahospitalaria,
en especial cuando cumple criterios
de mal pronóstico o que amerita, por
su gravedad, tratamiento más especializado, razón por la cual se le divide en tres formas que se pueden cla-
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sificar de acuerdo a ciertos parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos, los cuales son: Kwashiorkor, Marasmo y Mixto ó sea Kwashiorkor-marasmático, siendo el uso
de los criterios de McLaren, una de
las formas más utilizadas para dife1, 2, 4, 5, 11, 12).
renciarlos (
En nuestro medio, el 80 % de
los niños guatemaltecos tienen algún
grado de desnutrición proteico-calórica, lo que predispone a la niñez a
riesgos de bajo peso, retraso del crecimiento y desarrollo, así como a mayor incidencia de infecciones y otras
patologías, por el bajo nivel inmunológico. Encontramos grados severos
de desnutrición como el Kwashiorkor,
el Marasmo y el Kwashiorkor-marasmático cuadros que amenazan la vida
del paciente y que deben ser tratados
a nivel hospitalario, por la urgencia y
complicaciones secundarias, para
evitar así la muerte o las secuelas
que afecten el posterior crecimiento y
desarrollo de estos niños.
Para definir esta situación se
hace necesaria una adecuada clasificación clínica, bioquímica y antropométrica, con el uso de los criterios de
McLaren, para complementar los estudios diagnósticos. Se hace también
necesario que al superarse el problema que lo llevó a hospitalización, así
como al mejorar su estado nutricional,
el paciente sea evaluado nuevamente
al egreso, para determinar la efectividad de la recuperación nutricional con
relación a los criterios mencionados.
OBJETIVOS:
Los objetivos de la presente
investigación fueron los siguientes:
1. Determinar el valor pronóstico
de los criterios de McLaren en
los pacientes con Desnutrición
Grado III.
2. Identificar los principales factores causales (infecciosos, ambientales, socio-culturales y/o
económicos), de la Desnutrición Grado III, en los pacientes
del estudio.
3. Identificar los parámetros clínicos y bioquímicos incluidos en
los criterios de McLaren, en los
pacientes ingresados con Desnutrición grado III.
4. Comparar el punteo que se alcanza con los criterios de
McLaren al momento del ingreso con el punteo del egreso, en
los pacientes del estudio.
5. Establecer la evolución clínica
y bioquímica de los pacientes
con desnutrición grado III, a su
egreso del hospital, en relación
a su problema nutricional.
MARCO TEORICO
A: DESNUTRICION PROTEICOCALORICA (D.P.C.)
Es un estado clínico-patológico que se presenta, cuando una
dieta no es capaz de satisfacer las
necesidades corporales de proteínas
y energía o ambas, que incluye una
variedad amplia de manifestaciones
clínicas, condicionadas por la intensidad relativa de la deficiencia de proteínas o de energía, la severidad y
duración de las deficiencias, edad del
paciente, causas de la deficiencia y
asociación con otras enfermedades
nutricionales o infecciosas. La severidad de la desnutrición, va desde la
pérdida de peso o retardo del creci-
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miento, hasta distintos síndromes clínicos frecuentemente asociados con
deficiencias de vitaminas o minerales
(2, 4, 6, 8, 10, 11
).
37
nes sanitarias, los ciclos agrícolas,
malas prácticas de cultivos, cambios
del clima, catástrofes naturales, etc.
Edad del paciente:
B: ETIOLOGIA.
Factores sociales y económicos:
La pobreza acompaña casi
siempre a la DPC. Esto lleva a baja
disponibilidad y acceso a los alimentos, falta de medios para producirlos o
comprarlos, malas condiciones sanitarias, hacinamiento, mal cuidado de los
niños, ignorancia, tabú y malas prácticas alimenticias, caprichos alimenticios y factores emocionales.
Factores biológicos:
Uno de los principales factores de la desnutrición infantil es la
desnutrición materna, antes o durante
el embarazo, con el riesgo del bajo
peso al nacer. Otros son las enfermedades infecciosas, virales, bacterianas, protozoarias y parasitarias. La
enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias son también otros
factores biológicos responsables de la
Desnutrición infantil, porque se acompañan generalmente de anorexia,
vómitos, con disminución de la absorción intestinal y aumento del catabolismo corporal. Las dietas inadecuadas tanto en calidad como en
cantidad, las anomalías metabólicas,
estrés, etc, también contribuyen a una
absorción defectuosa o insuficiente de
los alimentos.
Factores ambientales:
En este grupo debe incluirse
el hacinamiento, las malas condicio-
La DPC es más frecuente en
infantes, especialmente en prematuros o con peso al nacer menor de
2,500 g, y en los niños preescolares,
mujeres embarazadas o en etapa de
lactancia, luego los ancianos y adolescentes (1, 2, 4, 8, 11).
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
ETIOLOGÍA
PRIMARIA:
Por inadecuada ingesta de
alimentos en cantidad y calidad.
SECUNDARIA:
Resultado de otras enfermedades. Ambas pueden coexistir.
Tabla N° 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN
GRADO DE DESNUTRICIÓN.
CLASIFICACIÓN
AGUDA
(P – T)
CRONICA
(T – E)
Leve
80 – 89 %
90 – 95 %
Moderada
70 – 79 %
85 – 89 %
Severa
< de 70 %
< de 85 %
P – Peso.
T – Talla
SEVERA: (1, 2, 4, 7, 11).
- Marasmo
- Kwashiorkor
- Marasmo-Kwashiorkor
MARASMO NUTRICIONAL (Atrofia
infantil, Inanición, Atrepsia).
Es frecuente en la mayoría de
los países en desarrollo y sobre todo
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en niños menores de 18 meses. En
los lactantes de pocas semanas de
vida, la prematuridad o el bajo peso al
nacer pueden ser causas predisponentes, igual que la falta de lactancia
materna y otros. El marasmo usualmente está asociado con una restricción o escasez severa de alimentos,
una semi-inanición prolongada, o la
alimentación irregular en niños pequeños. Es una ingesta calórica insuficiente en la que además, puede
haber malas técnicas alimenticias,
anomalías metabólicas o malformaciones congénitas e infecciones.
Una emaciación muscular generalizada y la ausencia de grasa
subcutánea dan al paciente una apariencia de "piel y huesos". Frecuentemente tienen 60 % menos del peso
esperado para su talla, con un marcado retraso en su crecimiento longitudinal. Su pelo es ralo, delgado, seco, sin su brillo normal, usualmente
de color café o rojizo, es quebradizo y
se arranca fácilmente sin causar dolor. La piel se ve seca, delgada, con
poca elasticidad y se arruga fácilmente. Son pacientes apáticos con mirada
de ansiedad. Se pierden los depósitos
de grasa en la Bola de Bichat de las
mejillas y los niños tienen una apariencia de ancianos o de monitos.
Algunos pacientes presentan
anorexia y otros un hambre voraz.
Algunos tienen vómitos. Puede haber
estreñimiento o diarrea. Hay marcada
debilidad. El pulso, la presión sanguínea y la temperatura corporal están
disminuidos y se encuentran con frecuencia hipotermias de 35º C o menos, a menudo están asociadas a hipoglucemia. Puede haber distensión
abdominal.
Las gastroenteritis agudas, la
deshidratación, infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. Se pueden presentar
infecciones sistémicas, sin reacción
febril, taquicardia o leucocitosis, las
cuales pueden llevar a shock séptico
o coagulación intravascular, con altas
tasas de morbimortalidad (1, 2, 4, 7, 9--12).
KWASHIORKOR (Desnutrición proteica, Desnutrición severa edematosa).
Kwashiorkor es un vocablo
africano, que significa y representa
con mucha frecuencia, esta forma de
desnutrición y de ahí el nombre al
cuadro clínico. El Kwashiorkor es más
frecuente en niños de 1 a 3 años de
edad, aunque pueden aparecer sus
manifestaciones antes o después e
inclusive en adultos. A menudo existen antecedentes de haber sido
destetados en los meses anteriores,
por nuevos embarazos, o un nuevo
hijo. El paciente a menudo, es un
niño "desplazado".
Aunque la
deficiencia de calorías y otros
nutrientes complica el cuadro clínico y
bioquímico, los principales síntomas y
signos del Kwashiorkor se deben al
aporte insuficiente de proteínas de
alto valor biológico. También puede
estar alterada la absorción (diarrea
crónica), o aumentada su pérdida por
proteinuria
(nefrosis),
infección,
hemorragias o quemaduras, o fallar la
síntesis proteica por hepatopatías
crónicas. Es un síndrome causado
por carencia grave de proteínas y una
ingesta calórica insuficiente. Es la
forma de desnutrición más grave y de
peor pronóstico.
La principal característica es
un edema blando, depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, que
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en casos severos se extiende al perineo, extremidades superiores y cara.
La mayoría presentan lesiones en piel
de las áreas edematizadas, sujetas a
presión (nalgas y espalda) o a irritación constante (perineo y muslos).
Las lesiones son muy semejantes a la
pelagra y la piel puede estar eritematosa y brillante con zonas resecas,
hiperqueratósicas e hiperpigmentadas.
La epidermis se desprende
en escamas dejando áreas esfaceladas que se pueden infectar. La grasa
subcutánea se conserva en algunas
partes del cuerpo, la pérdida de peso
corregida por el edema no es tan intensa como en el marasmo. Talla
normal o con retraso del crecimiento.
Pelo seco, quebradizo, sin brillo normal y se puede arrancar fácilmente
sin dolor. El pelo rizado se alisa y el
color se torna café mate, rojizo o hasta blanquecino amarillento. Hay "signo de la bandera".
Puede haber palidez, con extremidades frías y cianosis. Hay apatía, irritabilidad, lloran fácilmente y
mantienen una expresión de sufrimiento o tristeza. Con frecuencia hay
anorexia severa, vómitos postprandiales y diarrea más o menos profusa.
Generalmente hay hepatomegalia
debida a infiltración grasa del hígado.
Abdomen protuberante, por distensión
gástrica y de asas intestinales. El peristaltismo intestinal es irregular.
El tono y la fuerza muscular
están muy reducidos, hay taquicardia.
Puede existir hipotermia e hipoglucemia. También se pueden dar las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea, infecciones
respiratorias e infecciones cutáneas
ocurren con mayor frecuencia y son
más severas. Las causas más fre-
39
cuentes de muerte son: edema pulmonar, bronconeumonía, septicemia,
gastroenterocolitis y deshidratación
con desequilibrio hidroelectrolítico.
Bioquímicamente el cambio más característico es la disminución de la
albúmina sérica (1, 2, 4, 7, 10-12).
KWASHIORKOR-MARASMATICO:
En zonas en las que la Desnutrición constituye verdadero problema, un porcentaje importante de
niños con grados severos, muestran
características de los dos tipos mencionados haciendo en ellos el diagnóstico de Kwashiorkor-marasmático.
Esta forma de Desnutrición edematosa tiene una combinación de características clínicas de Kwashiorkor y Marasmo, con el edema del primero, con
o sin lesiones de piel, la emaciación
muscular y con la reducción de grasa
subcutánea del segundo. Se observan por lo tanto, las características
químicas y biológicas del Marasmo y
del Kwashiorkor, pero predominan las
alteraciones relacionadas con la deficiencia severa de proteínas (2, 4, 7, 11,
12).
Características Bioquímicas
y Metabólicas
A menudo las irregularidades
bioquímicas y metabólicas de los tres
tipos de Desnutrición Severa mencionados, son similares. Con respecto a
la determinación de las proteínas séricas, tenemos que en el Kwashiorkor
las concentraciones séricas de proteínas suelen ser bajas, sobre todo a
causa de la disminución de la albúmina en el suero (< 20 g / L y a menudo
< 10 g / L). Este descenso de albúmina sérica, es consecuencia de la
alteración de la síntesis hepática. En
40
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el Marasmo las concentraciones séricas de las proteínas suelen ser normales o casi normales. Las concentraciones séricas de los aminoácidos
suelen ser normales o altas, sobre
todo en el Kwashiorkor (Amino-ácidos
esenciales). Las infecciones concomitantes son frecuentes en los niños
con cualquiera de los tres tipos de
Desnutrición grave y conducen a aumentos de las IgG en suero.
La proteína captadora de retinol puede estar baja, lo que contribuye al desarrollo de la Xeroftalmía. En
el Kwashiorkor existe esteatosis
hepática. Las concentraciones séricas
de ácidos grasos libres son elevadas,
pero el colesterol y los triglicéridos
son bajos. En todas las formas de
Desnutrición, la hemoglobina y el
hematocrito son bajos. Las concentraciones de creatinina e hidroxiprolina urinarias son bajas, sobre todo en
pacientes con una emaciación importante. La glicemia no se altera de forma significativa.
Pueden encontrarse signos
bioquímicos de deficiencias de vitaminas como la A, Riboflavina, Tiamina, Niacina, ácido Ascórbico, o minerales tales como el hierro, cinc o
magnesio. Los anteriores datos se
correlacionan con los datos clínicos,
determinando así el tipo de elemento
que es deficiente. Esto es en cuanto a
vitaminas, proteínas, minerales y tipo
de desnutrición (1, 4, 5, 7, 9, 11, 12).
Los criterios toman como parámetros,
datos clínicos y bioquímicos mencionados a continuación.
CRITERIOS DE McLAREN
LABORATORIO
ALBUMINA
Menor de 1
1 a 1.49
1.5 a 1.99
2.0 a 2.49
2.5 a 2.99
3.0 a 3.49
3.5 a 3.99
4.0 o más
(2, 5)
PROTEINAS TOT. PUNTAJE
menor de 3.25
3.25 a 3.99
4.00 a 4.74
4.75 a 5.49
5.50 a 6.24
6.25 a 6.99
7.00 a 7.74
Más de 7.75
7 puntos
6 puntos
5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
0 puntos.
CLINICOS
Criterios
Edema y Dermatosis
Edema
Dermatosis
Cambios en el pelo
Hepatomegalia
puntaje
6 p.
3 p.
2 p.
1 p.
1 p.
INTERPRETACIÓN:
La suma del punteo de los
criterios alimenticios y criterios de los
resultados de Laboratorio, nos hace la
diferencia de los tipos de Desnutrición, según los puntajes siguientes:
a) MARASMO ---------->
de 0 a 3 p.
b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p.
c) KWASHIORKOR------>
de 9 a 15 p.
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
EN EL PACIENTE DESNUTRIDO
(2, 11)
CRITERIOS DE McLAREN:
Estos criterios han sido de
utilidad en la diferenciación de los 3
tipos de Desnutrición severa ya mencionados y podría decirse que pueden
ser de utilidad para apoyar la clasificación y el pronóstico del paciente.
1. Edad menor de 6 meses
2. Deficit P/T mayor de 30 % o P/E
mayor de 40 %
3. Estupor o Coma.
4. Infecciones, especialmente Bronco
neumonía o Sarampión.
5. Petequias o tendencia hemorrágica
6. Deshidratación o alteraciones elec-
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trolíticas, especialmente Hiponatremia, Hipopotasemia y Acidosis.
7. Taquicardia severa.
8. Síntomas de insuficiencia cardiaca
o dificultad respiratoria.
9. Proteínas séricas totales menores
de 3 g/dl.
10. Anemia severa con síntomas de
hipoxia.
11. Ictericia clínica.
12. Aumento de Transaminasas y/o Bilirrubinas séricas.
13. Lesiones cutáneas exudativas o ex
foliativas extensas, o ulceraciones
profundas por decúbito.
TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN GRADOS I Y II.
1. Control de Peso y Talla.
2. Interpretación de diagnóstico
del estado nutricional.
3. Exámenes de Laboratorio.
4. Complemento nutricional.
DESNUTRICION GRADO III
Tratamiento ambulatorio sin
mal pronóstico.
(2,11)
MANEJO HOSPITALARIO:
1. Considerarlo como una urgencia
2. Inicio de la recuperación nutricional.
3. Adaptación a la dieta del hogar.
METODOLOGIA
Es alto el porcentaje de pacientes
con diagnóstico de Desnutrición grado
III, que ingresan principalmente por
problemas infecciosos, en los cuales se
han utilizado los criterios de McLaren
para enmarcarlos dentro de las 3 categorías diagnósticas ya mencionadas.
Es necesaria la evaluación al ingreso y
al egreso para determinar la efectividad
del tratamiento, la evolución del pro-
41
blema nutricional, y lo más importante,
su pronóstico.
El estudio fue de tipo Prospectivo. Se seleccionaron los niños con
Desnutrición grado III, ingresados a los
encamamientos del Departamento de
Pediatría del Hospital General de Enfermedades,
de
la
Zona
9,
independientemente del diagnóstico al
momento de su ingreso.
Se tomó el universo de los niños
que fueron ingresados con Desnutrición grado III, dentro del período de
estudio (Abril a Septiembre del 2000).
CRITERIOS DE INCLUSION:
Niños de ambos sexos, de 0 a 5
años, ingresados en el período de estudio por cualquier etiología, con diagnóstico de Desnutrición Grado III (por
Antropometría). No se incluyeron algunos pacientes que por su mal estado
ingresaron a Unidad de Tratamientos
Intensivos (UTIP) y allí fallecieron, así
como a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), ó pacientes con egreso
antes de las 48 horas, por otras causas.
Con la idea de que los criterios
de la Escala de McLaren tienen valor
pronóstico en los niños con Desnutrición Proteico-Calórica grado III, se estudiaron las variables siguientes:
INDEPENDIENTES: Desnutrición Grado III (Marasmo, Kwashiorkor, Marasmo-Kwashiorkor), Medidas antropométricas.
DEPENDIENTES: Criterios de McLaren.
42
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PROTEÍNAS TOTALES (Albúmina,
Globulina, Fibrinógeno).
Definición: Son compuestos formados
por Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Nitrógeno y a veces Azufre. Constituyen
aproximadamente el 20 % del peso
corporal del adulto. Sus Aminoácidos
son nutrientes esenciales para la formación del protoplasma celular. Su
función es entre otras, la formación y
reparación de los tejidos, mantener la
presión oncótica del plasma, equilibrio
osmótico, equilibrio ácido-base, fuente
de energía y otras.
ESCALA DE MEDICION: Gramos/Litro.
ALBUMINA.
Definición: Con una cantidad muy estable en el plasma de 4.5 gramos por
100 ml. Su función principal es producir presión osmótica en la membrana
capilar (presión Coloidosmótica). Cerca
del 75 % de la presión coloidosmótica
total del plasma es resultado de la acción de la Albúmina. Otra función es
transporte y unión.
ESCALA DE MEDICION: Gramos / litro.
EDEMA.
Definición: Exceso de líquido intersticial en los tejidos.
ESCALA DE MEDICION: Inspección Clínica, palpación. Tres puntos.
DERMATOSIS.
Definición: Comprende las lesiones en
piel que pueden ser localizadas, diseminadas, o generalizadas. Incluye una
amplia clasificación de lesiones en piel,
en este caso lesiones exfoliativas, ulcerativas y con esfacelación, secundarias
a carencias nutricionales.
ESCALA DE MEDICION: Inspección clínica. Dos puntos.
EDEMA Y DERMATOSIS
ESCALA DE MEDICION: Seis puntos.
CAMBIOS EN EL PELO.
Definición: Son cambios en el grosor
del cabello, su color, su unión al cuero
cabelludo, su forma y su configuración
orgánica, por deficiencias proteínicas
como el "Pelo en bandera".
ESCALA DE MEDICION: Inspección clínica. Un punto.
HEPATOMEGALIA.
Definición: Agrandamiento patológico
de la glándula hepática, producido por
diversas causas. En nuestro caso por
infiltración grasa y otras causas producidas por la carencia nutricional.
ESCALA DE MEDICION: Palpación, percusión. Un punto.
Se incluyeron todos los pacientes ingresados con diagnóstico de
Desnutrición Proteico-Calórica grado III independiente de la causa de ingreso. Se aplicaron los criterios de
McLaren en dichos pacientes, (clínicos,
análisis de proteínas y albúmina) y se
clasificaron en las 3 posibilidades diagnósticas. Se determinó la causa del
ingreso. Luego al egreso, se repitió la
aplicación de los criterios, se compararon estos datos con los del ingreso. Así
también se compararon el peso y la
talla al ingreso con los del egreso. Se
determinó si hubo progreso o no y si
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los punteos de McLaren se relacionaron con el mal pronóstico del paciente.
Todo lo anterior se incluyó en una boleta de recolección de datos, que luego
se analizó y se incluyó en cuadros
comparativos. Después se elaboraron
las respectivas conclusiones y recomendaciones.
RESULTADOS.
CUADRO Nº 1
43
Síndrome diarreico agudo
Desequilibrio electrolítico
Bronconeumonía
Lesiones dermatológicas
Septicemia
Síndrome diarreico crónico
Infección del tracto urinario
Otros procesos
16
15
14
12
9
6
3
8
CUADRO Nº 5
TIPO DE DESNUTRICION
CRITERIOS DE McLAREN
DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO
DESNUTURICION GRADO III
EDAD
MASC. FEM. TOTAL
de 1 año
12
7
19
de 1 a 2 años
5
7
12
de 2 a 3 años
3
3
6
> de 3 años
0
0
0
TOTAL 20
17
37
CUADRO Nº 2
LUGAR DE PROCEDENCIA
DESNUTRICION GRADO III
Procedencia
Nº
%
Capital
12
32.4
Escuintla
18
49.0
Sn. José Pinula
3
8.0
Mixco
2
5.3
Villa Nueva
2
5.3
TOTAL
37
100.0
CUADRO Nº 3
ESTANCIA HOSPITALARIA
DESNUTRICION GRADO III
Días Estancia
Nº
%
Menos 15 días
2
5.4
15 a 30 días
4
10.8
31 a 60 días
19
51.0
61 a 120 días
7
18.9
121 a más
5
13.5
TOTAL
37
100.0
CUADRO Nº 4
MORBIMORTALIDAD
DESNUTRICION GRADO III
Patología
Nº
Tipo desnutric.
Marasmo
Kwashiorkor
Mixto
TOTAL
Nº
9
11
17
37
%
24
30
46
100
CUADRO Nº 6
EVOLUCION DE PACIENTES
DESNUTRICION GRADO III
(Criterios de McLaren)
Punteo
Nº
%
0 Puntos
28
76
1 a 3 Puntos
7
19
4 Puntos o más
0
0
Fallecidos
2
5
TOTAL
37
100
CUADRO Nº 7
NIVELES ALBUMINA AL INGRESO
DESNUTRICION GRADO III
Albúmina
de 1.0
de 2.0
de 3.0
de 4.0
a 1.99
a 2.99
a 3.99
a más
TOTAL
Nº
5
15
13
4
37
%
13.5
40.5
35.0
11.0
100.0
CUADRO Nº 8
NIVELES ALBUMINA AL EGRESO
DESNUTRICION GRADO III
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .
44
Albúmina
menos de 2.99
de 3 a 3.99
de 4 a más
TOTAL
Nº
0
7
28
35
%
0
20
80
100.0
CUADRO Nº 9
NIVEL HEMOGLOBINA AL INGRESO
DESNUTRICION GRADO III
Hemoglobina (G / dl)
Menos de 4
de 4 a 7
de 8 a 11
de 12 o más
TOTAL
Nº
0
19
18
0
37
%
0
51
49
0
100.0
CUADRO Nº 10
NIVEL HEMOGLOBINA AL EGRESO
DESNUTRICION GRADO III
Hemoglobina (G / dl)
Menos de 4
de 4 a 7
de 8 a 11
de 12 ó más
TOTAL
Nº
0
2
31
2
35
%
0
6
88
6
100.0
CUADRO Nº 11
CONDICION DE DESCARGO
DESNUTRICION GRADO III
Egreso
Mejorado
No Mejorado
Egreso voluntario
Fallecido
TOTAL
Nº
33
1
1
2
37
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
CUADRO Nº 1
%
89
3
3
5
100
Dentro del estudio, predominaron los pacientes menores de un año,
más del sexo masculino, seguido en
frecuencia, por los pacientes de 1 a 11
meses, evidenciando lo susceptible que
a esta edad son los niños para padecer
de problemas nutricionales delicados.
CUADRO Nº 2
Casi la mitad de los pacientes,
18 para el 49 % del total, provenían del
departamento de Escuintla lo que coincide con la tendencia de esta región a
tener serios problemas socio-económicos, y entre estos, cuadros de Desnutrición, secundarios al índice de pobreza
de sus habitantes. Vale la pena mencionar también, el alto índice de migración
interna desde otras áreas del país, alto
índice de nacimientos, las malas condiciones de trabajo y vivienda y el bajo
nivel socio-económico y cultural de las
familias en esta región.
En un segundo lugar está la
ciudad capital, que cuenta con problemas similares a los ya mencionados,
agravado por una población que es mayor a la del departamento de Escuintla.
CUADRO Nº 3:
El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes estudiados fue
de 58 días. Es importante mencionar
que dos pacientes estuvieron menos de
15 días, pues son los pacientes que fallecieron durante el estudio. Únicamente
5 pacientes han estado ingresados por
más de 120 días, probablemente por las
constantes reinfecciones que disminuyen o perjudican su recuperación nutricional.
CUADRO Nº 4
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .
Las patologías más frecuentes
que se encontraron en los pacientes del
estudio fueron: Síndrome Diarreico Agudo, Deshidratación o alteraciones
electrolíticas, Bronconeumonía, Dermatosis (candidiasis, sarcopteosis, pediculosis, impétigo, etc) y Sepsis, todo lo
cual coincide con la patología más frecuente en Desnutrición, mencionada en
la literatura.
45
CUADRO Nº 7
Al momento del ingreso 15
pacientes, haciendo el 40.5 %, tenían
niveles de Albúmina entre 2 y 2.99 g /
dl, todavía por debajo de lo normal.
Sólo 5 pacientes (13 %), tuvieron menos de 2 g / dl y 4 de ellos tenían niveles normales de albúmina (11 %).
CUADRO Nº 5
CUADRO Nº 8
Según los criterios de McLaren,
aplicados en el presente trabajo, se encontró que casi la mitad de pacientes,
17, (46 %), tenían DPC de tipo Mixto,
seguido por el tipo Kwashiorkor y en el
último lugar el tipo Marasmo. El predominio de las formas edematosas de
DPC podría atribuirse a la costumbre
popular del uso de atoles y almidones
como dieta más barata y accesible a la
mayoría de la población (atole de maicena, de yuquilla, etc) Así también, al
uso de infusiones caseras (anís, cebada
con azúcar), introducidas dentro de la
dieta del niño, en especial del lactante,
con base a múltiples creencias populares e inadecuadas con relación a la alimentación.
CUADRO Nº 6
Ya al terminar el tratamiento o
estar casi recuperados, el 80 % (28
pacientes), alcanzaron sus valores
normales de proteínas (4 gramos o
más) y únicamente 7 pacientes, 20 %,
tuvieron valores entre 3 a 3.99 g / dl.
Esto evidencia una franca mejoría nutricional tanto clínica como también a
nivel de parámetros bioquímicos.
En este cuadro encontramos
que el 76 % de pacientes (28 en total),
tenían un puntaje en la escala McLaren de 0 puntos o sea que se recuperaron al final del estudio, desapareciendo los hallazgos clínicos y
bioquímicos del ingreso. Siete pacientes (19 %) aún tenían punteo de 1 - 2,
y dos pacientes más (5 %) fallecieron
siendo ambos pacientes con DPC tipo
Marasmo (punteo de 3 en la escala),
pero en general todos se recuperaron
y ninguno de los que egresaron vivos,
empeoró su estado al final del período
de la recuperación nutricional.
CUADRO Nº 9
Los niveles de Hemoglobina al
ingreso de los pacientes, demostraron
que 19 de ellos (51 %) tenían cifras por
debajo de 8 g / dl, (entre 4 y 7 g / dl)
mientras por otro lado, los restantes 18
pacientes (49 %) tenían niveles entre 8
y 11 gramos de hemoglobina, muy cerca de lo normal. Consideramos que la
anemia se empieza a manifestar clínicamente con niveles por debajo de 7 u 8
g / dl de Hemoglobina. Afortunadamente
ningún paciente tuvo niveles por debajo
de 4 gramos.
CUADRO Nº 10
Al egreso de los niños, se encontró que 31 de ellos, 88 %, tenían
niveles entre 8 y 11 gramos / dl de
hemoglobina, cifras aceptables si se
considera que para un niño con DPC,
un nivel de 10 gramos, es adecuado.
Únicamente dos pacientes (5 %)
continuaron con niveles entre 4 y 7
46
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .
nuaron con niveles entre 4 y 7 gramos /
dl y otros dos más, llegaron a 12 gramos / dl o más.
CUADRO Nº 11
En este Cuadro vemos que
33 pacientes (89 %) egresaron del
Hospital con una franca mejoría.
Hubo dos pacientes que fallecieron.
Un egreso voluntario que, sin embargo, estaba casi recuperado, y un paciente no mejoró en la forma adecuada que se esperaba. El porcentaje de
pacientes mejorados es muy satisfactorio y evidencia la efectividad de la
recuperación nutricional que recibieron.
CONCLUSIONES:
1. Los criterios de McLaren constituyen un método muy importante en la
clasificación diagnóstica de niños
desnutridos de grado III, útil y fácil de
aplicar. Sin embargo, no tiene valor
pronóstico en la evolución del paciente.
2. Todos los pacientes estudiados
tuvieron por lo menos una patología
asociada a su desnutrición, siendo las
principales, el Síndrome Diarreico
Agudo, la Bronconeumonía y la Sepsis.
3. La mayoría de pacientes eran originarios de áreas con problemas socioeconómicos importantes, como Escuintla
y áreas marginales de la ciudad capital,
asociado a que la mayoría de pacientes
eran menores de 1 año, factores que
para nuestro estudio fueron determinantes como factores de riesgo importantes.
4. Entre las tres formas de DPC grado
III, se encontró que las asociadas a
edema (Kwashiorkor y Mixto), predominaron en los pacientes estudiados.
5. La mayoría de pacientes al ingreso
presentaron niveles bajos de albúmina
y de hemoglobina, coincidiendo con los
demás signos clínicos encontrados al
examen físico.
6. La mayoría de pacientes del estudio
28 pacientes (76 %) recuperó su estado nutricional mejorando su punteo en
la escala de McLaren hasta llegar a 0
puntos. Por otro lado, el 80 % de pacientes (28), recuperaron su nivel de
albúmina hasta 4 g / dl o más, y 88 %
(31pacientes) subieron su valor de Hemoglobina entre 8 y 11 g/dl, valor aceptable para un niño que ha tenido DPC.
Lo anterior, agregado a la desaparición
de los signos clínicos de Desnutrición,
nos muestra que hubo una respuesta
adecuada al tratamiento.
7. El promedio de estancia hospitalaria
de los pacientes fue de 58 días, coincidiendo con el 51 % de pacientes (19)
que estuvieron de 31 a 60 días hospitalizados.
RECOMENDACIONES
1. Es de utilidad que a todos los
pacientes con DPC grado III, se les lleve un control periódico desde el momento de su ingreso, con los
parámetros que incluyen los criterios
de McLaren para el control de su
evolución y recuperación nutricional, y
que este control se vuelva a realizar al
egreso, para detectar anomalías, antes
que el paciente se vaya a casa.
2. Es saludable que a nivel institucional se promueva la creación de cursos
comunitarios de orientación nutricional
a las madres, en especial en áreas de
riesgo como Escuintla, áreas margina-
Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . .
les y áreas de influencia de Unidades
Periféricas, para mejorar el conocimiento popular en relación a la dieta
de sus hijos.
3. Se recomienda que se continúe con
la colaboración hacia la comunidad y
en especial hacia el afiliado, de orientar y brindar ayuda con suplementos
nutricionales al alcance de la familia,
como fórmulas especiales de bajo costo y alto contenido nutricional por
ejemplo, Incaparina, Bienestarina, etc.
4. Es necesario continuar brindando
supervisión constante a la recuperación nutricional del paciente con DPC,
y en especial buscando posibles problemas infecciosos durante su tratamiento, que puedan alterar o retardar
su recuperación, para así disminuir el
tiempo de estancia hospitalaria y el
riesgo de infecciones nosocomiales.
5. Se recomienda dar el apoyo necesario para continuar investigaciones de
este tipo en beneficio del niño desnutrido.
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