PRESTACIONES DE INCAPACIDAD INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR ESTE FORMULARIO 1.- DATOS PERSONALES.- Si la petición no se formula en nombre propio sino a través de otra persona, rellene también el apartado de los datos del representante legal. Si el interesado está acogido en algún Centro oficial o privado que actúa como guardador, indique el establecimiento y especifique en calidad de qué actúa usted en su nombre (director, secretario, administrador, etc.). Los datos sobre separación, divorcio y discapacidad son información operante a efectos fiscales (cálculo del porcentaje de retención de IRPF de la prestación) excepto en los Territorios Forales y su cumplimentación es totalmente voluntaria. Si no lo hace no se tendrán en cuenta estos datos a los efectos mencionados. Si los cumplimenta se entenderá que presta su consentimiento para que puedan ser tratados informáticamente con ese fin. 2.- DATOS PROFESIONALES.- Sea lo más conciso posible al poner esta información. 3.- DATOS DE SITUACIÓN LABORAL.- Tanto si no trabajaba en el momento de obtener la baja médica como si -no estando de baja- no trabaja ahora, indique la causa de esa situación. Si su puesto de trabajo es distinto del que tenía en el momento de la baja laboral, díganos la causa que motivó el cambio. 4.- DATOS SOBRE PARTOS DE LA SOLICITANTE.- Se entiende por parto, según el Código Civil, el nacimiento con vida con independencia del tiempo que sobreviva fuera del seno materno. Todos los partos y los abortos de más de seis meses de gestación pueden dar derecho a computar días de cotización aunque no se estuviese en situación de activo. Todos ellos deben figurar inscritos en el Registro Civil para producir efectos. 5.- DATOS SOBRE PERIODOS TRABAJADOS Y/O SIN ACTIVIDAD LABORAL EN OTROS PAÍSES.- Este apartado sirve para conocer, en extracto, su vida laboral. Donde dice "TRABAJADOS EN ESPAÑA" consigne, empezando por la más antigua, las empresas en las que ha trabajado o, en su caso, el tiempo que trabajó como autónomo, o el tiempo durante el que estuvo acogido a Convenio Especial, los periodos en los que cobró Desempleo, etc. Indique también si estuvo afiliado al Retiro Obrero y dónde. En el espacio "TRABAJADOS EN OTROS PAÍSES", consigne el país o países indicando en cuales de ellos ha trabajado y en cuales ha residido sin efectuar ningún trabajo. Donde dice "SIN ACTIVIDAD LABORAL EN OTROS PAÍSES", consigne los periodos durante los que residió en un país extranjero sin efectuar ningún trabajo, con independencia de que haya mencionado ese mismo país en el apartado anterior. Consigne, asimismo, los datos referidos a periodos trabajados en países no miembros de la Unión Europea ni del Espacio Económico Europeo. 6.- DATOS SOBRE SU FUTURA PRESTACIÓN.- Reseñe los ingresos que usted o su cónyuge previsiblemente vayan a obtener en el año en curso y que se correspondan con los conceptos que se indican en las casillas. Esta información es necesaria para calcular un posible complemento a mínimos de su prestación y la inclusión en Asistencia Sanitaria. Si piensa trabajar una vez que tenga concedida la prestación, debe decirnos dónde porque ambas situaciones pueden ser incompatibles; incluya los trabajos en las Administraciones Públicas y otros organismos constitucionales. Cumplimente el apartado “Período elegido para el cálculo de la prestación” únicamente si la incapacidad es debida a un accidente no laboral y en el momento en el que aquél se produjo se encontraba usted en la Seguridad Social en situación de alta o asimilada al alta. Indique el período de 24 meses ininterrumpidos dentro de los 7 últimos años que considere más beneficioso para el cálculo. Si lo desconoce o lo deja en blanco por otra causa tomaremos el que, a nuestro juicio, resulte más favorable para usted. 7.- DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL INTERESADO Y A SU CARGO.- Son necesarios para incluirlas en su Cartilla de Asistencia Sanitaria. Es preciso que esas personas convivan y dependan económicamente de usted y que no tengan reconocida la Asistencia Sanitaria por derecho propio. Los datos referentes a estado civil, discapacidad y tiempo de convivencia de los hijos y ascendientes se utilizan para calcular correctamente la retención por IRPF y pueden disminuir su cuantía, excepto en los Territorios Forales; su cumplimentación es totalmente voluntaria. También puede optar por suministrarlos directamente a la Administración Tributaria a fin de que sea ella la que calcule y comunique el porcentaje de retención aplicable a su pensión (STS 18-3-2000 y 20-5-2000). 8.- HIJOS FALLECIDOS. Algunos países necesitan información sobre hijos fallecidos. 9.- DATOS DE HIJOS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE. Requeridos por algunoss organismos extranjeros. 10.- OTROS DATOS. DATOS FISCALES. Si el futuro titular de la prestación tiene establecida su residencia fiscal (más de 180 días al año) en un país extranjero o en una Comunidad o Ciudad Autónoma o Territorio Foral distinto del lugar en donde se tramita su expediente, debe indicarlo así ya que el tratamiento de retenciones por IRPF puede ser diferente. Los pagos de pensión compensatoria al cónyuge o de alimentos por hijos pueden disminuir la base de cálculo a esos mismos efectos. Su declaración es totalmente voluntaria; si los cumplimenta se entenderá que presta su consentimiento para que puedan ser tratados informáticamente con esa finalidad. Si no lo hace no se tendrán en cuenta a los efectos antedichos. También puede optar por suministrar estos datos directamente a la Administración Tributaria. La elección de LENGUA COOFICIAL sólo surtirá efectos en las Comunidades Autónomas que la tengan reconocida. El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales sólo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto del suyo habitual, incluidas las comunicaciones oficiales en las que se le pidan actuaciones en plazos determinados. 11.- ALEGACIONES.- Si quiere añadir algo que considere importante para tramitar su prestación y no vea recogido en el formulario, póngalo en este apartado de la forma más breve y concisa posible. 12.- COBRO DE LA PRESTACIÓN.- Ponga especial cuidado al rellenar las casillas de la cuenta corriente para que no haya problemas cuando hagamos el ingreso. Si reside en el extranjero y quiere recibir allí el pago, debe aportarnos todos los datos que le proporcionen en su entidad bancaria en ese país para hacerlo posible. Deben imprimirse dos copias, una para la administración y otra para el interesado. SECRETARÍA DE ESTADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Borrar MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA INCAPACIDAD PERMANENTE (REGLAMENTOS COMUNITARIOS) A INSTANCIAS DE: INSPECCIÓN DE TRABAJO TRABAJADOR ENTIDAD COLABORADORA SERVICIO PÚBLICO DE SALUD ISM ATENCIÓN: Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de ellos. Rellene el impreso de la forma más completa y exacta posible, ya que así facilitará el trámite de su pensión. GRACIAS POR SU COLABORACIÓN 1. DATOS PERSONALES 1.1 DEL FUTURO TITULAR DE LA PRESTACIÓN ESPAÑOLES Y PORTUGUESES OTRAS NACIONALIDADES Primer apellido Apellido adquirido por matrimonio Apellido de nacimiento Segundo apellido Apellidos anteriores Nombre Nombre Lugar de nacimiento (localidad, provincia/departamento, país Fecha de nacimiento Sexo Día Hombre Mes Año Mujer Estado civil actual Está incapacitado judicialmente. SÍ NO Tiene reconocida discapacidad Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a legalmente Divorciado/a Nombre de: DNI-NIE-Pasaporte Padre Nº. afiliación a Seguridad Social más 64%. de 33% a 64%. Nacionalidad Necesita ayuda: De 3ª persona. SÍ NO Por movilidad reducida.. SÍ NO Madre Teléfono móvil Núm. Domicilio habitual: (calle o plaza) Código postal Teléfono fijo Localidad Provincia/Departamento Bloque Escalera Piso Puerta País de residencia habitual 1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL Actúa en nombre del solicitante como: Tutor Tutor institucional Graduado Social Gestor administrativo Otros apoderados Si actúa en nombre de una entidad pública, indique: Cargo que ostenta Nombre o razón social Primer apellido Segundo apellido Domicilio habitual: (calle o plaza) Código postal CIF/NIF Nombre Localidad Núm. Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono fijo Teléfono móvil Provincia/Departamento País de residencia habitual 2. DATOS PROFESIONALES 1) Formación académica y profesional que posee 2) En el año anterior al de la baja ha desempeñado los siguientes: Puestos de trabajo Tareas que realizaba en el mismo 3) Última empresa en la que trabaja o ha trabajado: 4) Dificultades que encuentra para realizar las tareas de su profesión habitual: ¿Ha cotizado alguna vez al Régimen de Clases Pasivas del Estado? SÍ Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 2 3. DATOS DE SITUACIÓN LABORAL SI ESTÁ DE BAJA MÉDICA: ¿Trabajaba en esa fecha?: Fecha de la baja Fecha en la que dejó de trabajar por cuenta propia SI NO ESTÁ DE BAJA MÉDICA: como funcionario ¿Trabaja actualmente? En el mismo puesto de trabajo NO SÍ SÍ NO por cuenta ajena como funcionario por cuenta propia por cuenta ajena En puesto de trabajo distinto del que tenía en la fecha de la baja laboral Motivo del cambio de puesto de trabajo: CAUSA DE LA POSIBLE INCAPACIDAD: Enfermedad común Enfermedad profesional ¿Percibe prestación o subsidio por desempleo? SÍ NO ¿Cobra subsidio de Incapacidad Temporal? SÍ NO Accidente no laboral Accidente de trabajo ¿desde que fecha? ¿Ha estado sometido a reeducación profesional desde el principio de su incapacidad? ¿Para qué clase de empleo? SÍ NO Duración: desde hasta Datos del empresario para el que ha trabajado: Nombre o razón social Dirección NO ¿Cobra o ha solicitado alguna prestación además de la que ahora solicita? TIPO DE PRESTACIÓN Ha solicitado Fecha solicitud Cobra Fecha efectos SÍ Importe bruto Indique cual: Institución pagadora País Indemnizaciones del seguro de enfermedad por incapacidad temporal Indemnizaciones por rehabilitación Pensión de incapacidad Pensión de vejez Pensión de supervivencia Renta de accidente de trabajo o enfermedad profesional Prestaciones por desempleo Continuación cobro del salario en caso de incapacidad temporal Prestaciones familiares Otras prestaciones Si ha marcado alguna prestación, indique la periodicidad con la que cobra: Semanal ¿Ha solicitado en otro país la inscripción a un seguro voluntario o facultativo continuado? ¿En qué país? ¿Para qué prestación? Mensual NO Anual SÍ Incapacidad Vejez Defunción 4. DATOS SOBRE PARTOS DE LA SOLICITANTE Indique, en su caso, la fecha de todos los partos que ha tenido siendo residente en territorio español, así como el número de abortos de más de seis meses de gestación y de hijos nacidos vivos en cada uno de ellos, siempre que unos y otros consten inscritos en el Registro Civil, con independencia de que los últimos sobrevivan o no actualmente y de su edad en este momento. Fecha del parto Nº de hijos nacidos vivos Nº de abortos ¿HA TENIDO PERÍODOS SIN ACTIVIDAD EN OTROS PAÍSES? NO SÍ Indique los datos Desde (Año) Hasta (Año) Residencia estudios realizados a partir de los 16 años y otros motivos de los períodos sin actividad (convenio especial, enfermedad, desempleo, ama de casa, etc.) DESDE HASTA ¿HA TRABAJADO EN ESPAÑA? INDIQUE LOS DATOS NOMBRE EMPRESA, ACTIV COMO AUTÓNOMO, CONVENIO ESP. DESEMP. PERÍODOS CON ACTIVIDAD LABORAL EN OTROS PAÍSES PERÍODOS Desde Hasta Profesión o tipo de actividad Por cuenta ajena Por cuenta propia Localidad País N. INSCRIPC. EMPRESA O AUTÓN. SS Apellidos y nombre: 5. DATOS DE PERÍODOS TRABAJADOS Y/O SIN ACTIVIDAD LABORAL PROVINCIA Indique los datos aunque se trate de un país no miembro de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo o de Suiza Nombre y dirección de la empresa Tipo de seguro Número de Institución o régimen de afiliación o seguro (mutualidades, (obligatorio, voluntaequivalente cajas de seguro, etc.) rio, facultativo, etc.) Localidad y país de ejercicio de la actividad Localidad y país de residencia durante la actividad Núm. DNI-NIE-pasaporte: 3 Apellidos y nombre: 4 Núm. DNI-NIE-pasaporte: 6. DATOS SOBRE SU FUTURA PRESTACIÓN Ingresos que previsiblemente obtendrán el solicitante (S) su cónyuge (C) o pareja de hecho (P) durante todo el año actual, distintos de los del trabajo del que se deriva la incapacidad y de la prestación que ahora solicita. Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior, ponga esa cantidad descontando los que obtuvo por el trabajo que origina la incapacidad. Si no tiene ingresos, ponga cero (0). Perceptor Rendimientos netos de trabajo o actividades profesionales o empresariales Rendimientos brutos de capital mobiliario o inmobiliario Pensiones públicas de organismos extranjeros Ganancias patrimoniales (saldo neto positivo) Importe bruto País S € € € € C € € € € P € € € € CUANDO OBTENGA SU PENSIÓN: Va a seguir trabajando y cotizando a la Seguridad Social: en la Administración NO Va a ser titular, propietario o arrendatario: por cuenta propia NO SÍ de explotación agraria por cuenta ajena SÍ de explotación marítimo pesquera de establecimiento abierto al público PERÍODO ELEGIDO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN: (Sólo en el caso de accidente no laboral) Desde Hasta 7. DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL FUTURO TITULAR DE LA PENSIÓN Y A SU CARGO 7.1 CÓNYUGE PAREJA DE HECHO Hay convivencia SÍ NO DNI-NIE Pasaporte Primer apellido o apellido familiar Segundo apellido o apellido de soltera Nombre Fecha de nacimiento Sexo Fecha matrimonio/convivencia Nacionalidad Nº afiliación a la Seguridad Social Dirección completa (si es diferente a la del solicitante) ¿Ejerce actividad profesional? SÍ NO Otras rentas y pensiones . NO . Es funcionario SÍ Rentas anuales de trabajo ¿HA SOLICITADO O COBRA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PRESTACIONES? Tipo de prestación Régimen Ha soli- Cobra cuenta cuenta funciocitado propia ajena nario NO SÍ indique cual: Fecha de efectos Organismo pagador Periodicidad del importe (mes, trimestre, año) Importe Vejez Incapacidad Incapacidad temporal Desempleo Otra 7.2 HIJOS PROPIOS O APORTADOS, OTROS FAMILIARES Y ACOGIDOS LEGALES O DE HECHO 1er apellido 2º apellido Nombre Parentesco Nacionalidad DNI-NIE-pasaporte Nº Afiliación a la S.S. Fecha de nacimiento y Estado civil Discapacidad y ayuda de 3ª persona o movilidad reducida Estudia o ejerce funciones de aprendiz E. civil / / de 33% a 64% Ayuda más de 64% SÍ SÍ E. civil / NO NO / de 33% a 64% Ayuda más de 64% SÍ SÍ E. civil / NO NO / de 33% a 64% Ayuda más de 64% SÍ SÍ E. civil / NO NO / de 33% a 64% Ayuda más de 64% SÍ SÍ NO NO Apellidos y nombre: ¿Convive también con el otro progenitor? 5 Núm. DNI-NIE-pasaporte: SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Meses al año que conviven con usted Rentas anuales de trabajo Otras rentas anuales y/o pensiones Es funcionario/a de alguna Adm. Pública SÍ . . . € € € € € € € € NO SÍ NO SÍ NO SÍ . . NO . 8. HIJOS FALLECIDOS Apellidos y nombre Fecha de nacimiento Fecha de fallecimiento DNI-NIE-Pasaporte Fecha de nacimiento DNI-NIE-Pasaporte 9. DATOS DE HIJOS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE Apellidos y nombre 10. OTROS DATOS 10.1 A FECTOS FISCALES País Residencia fiscal: Provincia Si alguna de las personas consignadas en el punto 7.2 es un menor adoptado o acogido legalmente, indique: Nombre y apellidos Año de acogimiento Año de adopción Si su residencia está en TERRITORIO FORAL, a efectos de retención por IRPF desea que se le aplique: Tabla general. Nº de hijos Tabla de pensionistas. Tipo voluntario: % – Si sus padres (o abuelos) conviven durante el año con otros hijos (o nietos), indique su número – Cuantía anual de pensión compensatoria a favor del cónyuge: … … … … … … … … … … € – Cuantía anual de alimentos a favor de los hijos: … … … … … … … … … … … … … … … € – Tipo voluntario de retención por IRPF: … … … … … … … … … … … … … … … … … % Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo, incluídas ésta y otras pensiones procedentes de todos sus pagadores es inferior a 33.007,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla. … … 10.2 LENGUA COOFICIAL en la que desea recibir su correspondencia: 10.3 DOMICILIO DE COMUNICACIONES A EFECTOS LEGALES (sólo si es distinto del indicado en el apartado 1 y deberá ser otro domicilio del titular si se solicita en nombre propio o por Graduado Social-apoderado, Gestor administrativo-apoderado u otro apoderado, y otro domicilio del tutor o tutor institucional si se solicita a través de éstos) Domicilio habitual: (calle o plaza) Núm. Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono fijo Teléfono móvil Apdo. de correos Provincia País Código postal Localidad 10.4 SI DESEA recibir información por correo electrónico, indique su dirección: Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 6 11. ALEGACIONES 12. ELECCIÓN DE MODALIDAD DE COBRO BIC/SWIFT: IBAN: CCC: DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en el presente formulario, que suscribo para que se me reconozca la prestación de incapacidad que corresponda, manifestando que quedo enterado de la obligación de comunicar al Instituto Social de la Marina cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo, y AUTORIZO la consulta de los datos de identificación personal a través del Servicio de Verificación de Datos de Identidad y de los datos de domicilio a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia, así como la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la A.E.A.T., en los términos establecidos en la O.M. 18-11-99 ( BOE del día 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, manifestando, igualmente, mi consentimiento para la aportación, consulta u obtención de copia de los datos de mi historial clínico custodiado por los servicios públicos de salud o centros concertados, en todo caso con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos. ,a de Firma DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA DE de 20 7 SECRETARÍA DE ESTADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN Apellidos y nombre: Núm. DNI - NIE - Pasaporte: Registro del ISM Clave de identificación de su expediente: Funcionario de contacto: FORMULARIO DE PRESTACIÓN DE INCAPACIDAD PERMANENTE A INSTANCIA DE: ENTIDAD COLABORADORA SERVICIO PÚBLICO DE SALUD TRABAJADOR INSPECCIÓN DE TRABAJO INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN EN LA FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD POR EL ISM: 1 DNI/NIF pasaporte o equivalente, NIE o CIF de: DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE: 1 Solicitante. 2 Representante legal. Cónyuge/pareja de hecho. 3 Hijos. 4 Otros familiares y acogidos. 2 Documentación acreditativa de la representación legal. 3 Justificantes pago cuotas 3 últimos meses. 4 Parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional. 5 Certificado empresarial de salarios reales. 6 Historial clínico. 7 Libro de familia, certificación literal o actas de matrimonio, de existencia de abortos y parentesco, y convivencia con el solicitante. 8 Auto judicial o certificado de acogimiento familiar. 9 Certificado de empadronamiento o tarjeta de residencia. 10 Documentación que avale el ejercicio de la actividad laboral en los países en que lo haya manifestado. Su no presentación puede dar lugar a retrasos en la tramitación de su pensión por dificultades para localizar sus cotizaciones en el extranjero. Recibí los documentos requeridos a excepción de los núms. Firma Cargo y nombre del funcionario Fecha Lugar DILIGENCIA DE COMPULSA: A la vista de los siguientes documentos originales y en vigor: Otros documentos: Se expide la presente diligencia de verificación para hacer constar que los datos reflejados en este formulario y los que aparecen en dichos documentos coinciden fielmente en su contenido. Recibí Firma Firma Cargo y nombre del funcionario Fecha Lugar Esta solicitud va a ser tramitada por medios informáticos. Los datos personales que figuran en ella serán incorporados a un fichero creado por la Orden TASS/4231/2006 de 26 diciembre (BOE 17-2-2007) para el cálculo, control y revalorización de la pensión que se le reconozca, y permanecerán bajo custodia de la Dirección del Instituto Social de la Marina. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados al mismo ante la Dirección Provincial del ISM (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. BOE del día 14). Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 8 DATOS ESPECÍFICOS DE ALGUNOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA, DEL ESPACIO ECONÓMICO EUROPEO Y SUIZA (rellene los apartados correspondientes a los países en los que haya trabajado) ALEMANIA: Tarjeta de cotización (original). Documentación de los trabajos, contratos (original), salvo que sea pensionista. Si elige fecha de efectos de su pensión indíquela: Es importante que haga constar en el apartado 7, 8 y 9 todos los hijos que haya tenido, aunque sean mayores de edad,pues podría tener derecho a que se le reconozcan períodos de seguro por embarazo y maternidad según la ley alemana, que pueden influir en la cuantía de su pensión. De los hijos mencionados en el apartado 7, indique aquí aquéllos que hayan sido educados en este país durante su primer año de vida y también aquéllos que en la actualidad continúan sus estudios o ejercen funciones de aprendiz AUSTRIA: Número de afiliación a la Seguridad Social austriaca BULGARIA: DINAMARCA: Documentos originales que confirmen la antigüedad laboral (cartilla laboral, cartilla de servicio y cartilla del seguro) así como el impreso UP/2 emitido por el asegurador. Núm. de afiliación (CPR y/o ATP): Última dirección del/la solicitante en Dinamarca: FINLANDIA: Núm. de afiliación a la Seguridad Social finlandesa: FRANCIA: – Tarjeta de immatriculation, “rélevé de compte”, contratos, etc. – Libro de familia o certificado de matrimonio y nacimiento Último domicilio en Francia: Si usted es pensionista indique nº de referencia ¿Percibe prestaciones del ASSEDIC (desempleo)? SÍ NO ¡IMPORTANTE! ¿Ha tenido hijos? SÍ NO En los apartados 5, 6, 7, indique todos los hijos que hayan estado a su cargo, aunque hayan fallecido ITALIA: Si elige fecha de efectos de su pensión, indíquela: PAÍSES BAJOS: Cuestionario SVB (modelo 546-EV). Indique los apellidos del cónyuge anterior (si ha estado casado y posteriormente ha contraído nuevas nupcias) Última dirección del/la solicitante en los Países Bajos POLONIA: Debe aportar alguno de los siguientes datos de identificación sin los avales el organismo polaco no podrá tramitar la solicitud: El nº NIP El nº PESEL El nº NKP , en su defecto, indicar la serie y el número de la tarjeta de identidad o pasaporte. También, en su caso, debe aportar el formulario de información adicional PORTUGAL: Indique la parroquia correspondiente a su lugar de nacimiento: SI NECESITA LA AYUDA DE UNA TERCERA PERSONA PARA REALIZAR LOS ACTOS ESENCIALES DE LA VIDA DIARIA, INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS SOBRE LA MISMA: Apellidos y nombre Dirección completa REINO UNIDO: National insurance number (número de Seguridad Social). Documentación de trabajos. Indicar la fecha de efectos de su pensión, en el supuesto de que sea ésta elegida por usted. RUMANÍA: Fotocopias compulsadas de la cartilla laboral rumana (carnet de Munca) o certificados de antigüedad. CÓDIGO NUMÉRICO PERSONAL SUECIA: SUIZA: Núm. de afiliación a la Seguridad Social sueca: Si alega períodos anteriores a 1960, deberá aportar recibos de pago de impuestos. Fotocopia de la tarjeta de Seguro suiza. ¡IMPORTANTE! La información sobre los hijos puede suponer un aumento de la cuantía de su pensión suiza. En los apartados 5, 6 y 7 indique todos los hijos que hayan tenido, aunque hayan fallecido. Es importante que cumplimente el apartado 6. En caso de que continúe estudiando o trabajando con un contrato de aprendizaje, aporte documentación justificativa. Cumplimentar el anexo con información adicional. Apellidos y nombre: Núm. DNI - NIE - Pasaporte ADENDA AL FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES DE INCAPACIDAD BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS O MENORES: Se podrá computar como periodo cotizado, a todos los efectos excepto para alcanzar el periodo mínimo de cotización, un determinado número de días por el periodo comprendido entre la interrupción de la cotización por extinción de la relación laboral o fin del desempleo entre los 9 meses antes del nacimiento (o los 3 meses antes de la resolución judicial de adopción o la decisión administrativa o judicial de acogimiento) y la finalización del sexto año posterior al nacimiento, adopción o acogimiento. Sólo se reconocerá a un progenitor, por lo que en caso de controversia se otorgará el derecho a la madre. DATOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS/ADOPTADOS O MENORES ACOGIDOS Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Hijo 5 Hijo 6 Nombre 1er apellido 2º apellido Datos del hijo o menor DNI/NIE/ Pasaporte Fecha de nacimiento Fecha de resolución de adopción o acogimiento NO EXISTE FALLECIDO Datos del otro progenitor, adoptante o acogedor (1) Nombre 1er apellido 2º apellido DNI/NIE/ Pasaporte Fecha de nacimiento Sexo Firma del otro progenitor (2) (1) Si es el mismo en todos los casos cumplimente únicamente los datos del primero de los hijos o menores. Si no existe o ha fallecido marque la casilla correspondiente. (2) Firma del otro progenitor, adoptante o acogedor dando conformidad para que el beneficio por cuidado de hijos se aplique a favor del titular de esta prestación (salvo que aquél sea hombre y el titular sea mujer y salvo en caso de inexistencia o fallecimiento del mismo, acreditado documentalmente). (Art. 9 de la Ley 27/2011). DOCUMENTACIÓN A APORTAR: certificado del Registro Civil o Libro de Familia, resolución judicial de adopción o decisión administrativa o judicial de acogimiento que acrediten los nacimientos, adopciones o acogimientos alegados. PRESTACIONES DE INCAPACIDAD DOCUMENTOS A ENTREGAR PARA EL TRÁMITE DE SU PRESTACIÓN (Original acompañado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada, excepto para los documentos de identidad en los que será suficiente la exhibición del original) 1.- EN TODOS LOS CASOS Acreditación de identidad del interesado, representante legal y demás personas que figuran en la solicitud mediante la siguiente documentación en vigor: – Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI) – Extranjeros residentes o no residentes en España: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y NIE (Número de Identificación de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago. Documentación acreditativa de la representación legal, en su caso, o de la emancipación del solicitante menor de edad. Si es tutor institucional, CIF/NIF, documento en el que conste el nombramiento de tutela de la Institución y certificación acreditativa de la representación de la Institución. Si está incapacitado judicialmente debe presentar la resolución judicial que lo declare o certificado acreditativo del Registro Civil. 2.- EN CASO DE ENFERMEDAD COMÚN Justificante de pago de cotizaciones de los últimos 3 meses si es usted el obligado a ingresarlas y la incapacidad se ha producido en ese mismo periodo. 3.- EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL Parte administrativo de accidente de trabajo o enfermedad profesional. Certificado empresarial de salarios reales del año anterior. 4.- OTROS DOCUMENTOS: Si está en su poder, Historial Clínico elaborado por el Servicio Público de Salud competente en su Comunidad Autónoma o, en su caso, Informe de la Inspección Médica de dicho Servicio. 5.- PARA INCLUIR EN ASISTENCIA SANITARIA Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS: BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA – Libro de familia, Certificación literal o Actas del Registro Civil que acrediten el parentesco con el solicitante. – Certificado del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el solicitante (no se exige para el cónyuge y los hijos), cuando el funcionario lo considere necesario. – Auto judicial o Certificado de acogimiento familiar, expedido por la comunidad autónoma. – Resolución judicial de separación o divorcio donde conste la custodia de los hijos menores y, en su caso, la pensión compensatoria al cónyuge o ex-cónyuge y la de alimentos a hijos. – Acreditación de residencia habitual en España de extranjeros, mediante certificado de empadronamiento del Ayuntamiento o tarjeta de residencia, cuando el funcionario lo considere necesario. 6.- OTRAS CIRCUNSTANCIAS – Si ha tenido hijos o abortos de más de seis meses, certificado del Registro Civil que lo acredite, si lo alega. 7.- DOCUMENTO ESPECIAL Documentación que avale el ejercicio de la actividad laboral en los paises en que lo haya manifestado. Su no presentación puede dar lugar a retrasos en la tramitación de su pensión por dificultades para localizar sus cotizaciones en el extranjero. En todo momento puede usted solicitar asesoramiento y apoyo de nuestro personal de atención al público PRESTACIONES DE INCAPACIDAD EL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA LE INFORMA: De acuerdo con el artículo único del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo máximo para resolver y notificar el procedimiento iniciado es de 180 días contados desde la fecha en la que su formulario ha sido registrado en esta Dirección Provincial o, en su caso, desde que haya aportado los documentos requeridos. No obstante, este plazo quedará suspendido durante el tiempo que medie entre la solicitud de datos a Organismos extranjeros y la recepción en esta Dirección Provincial de dichos datos, que permita su incorporación al expediente, de acuerdo con lo establecido en el art. 22 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. . Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta solicitud, podrá entender que su petición ha sido desestimada por aplicación de silencio negativo y solicitar que se dicte resolución, teniendo esa solicitud valor de reclamación previa de acuerdo con lo establecido en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social (BOE del día 11). Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en cualquier dependencia de esta Dirección Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de 10 días contados desde el siguiente a aquel en el que se le haya notificado su requerimiento. El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos: – Documentos requeridos en el bloque 1 referidos al futuro titular y, en su caso, al representante legal si la petición se ha instado por el propio trabajador: se entenderá que desiste de su petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 66 y 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE del 02-10-2015) y en el art. 4.3 de la Orden de 18-1-1996 (BOE del día 26). – Documentos requeridos en los bloques 2, 3 y 4: se considerará que no ha acreditado suficientemente los requisitos necesarios para causar o calcular correctamente su pensión, de acuerdo con lo previsto en el art. 193 y siguientes del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre. – Documentos requeridos en los bloques 5, 6 y 7 y acreditación de identidad de las demás personas que figuran en la solicitud: su expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido probadas, de acuerdo con el art. 77 de la citada Ley 39/2015. El funcionario podrá requerir documentación complementaria si lo considera necesario. RECUERDE: Si se produce alguna variación en los datos declarados, tanto en lo referente a situación económica (ingresos laborales u otro tipo de rentas de usted o su cónyuge), familiar (cambio de estado civil, defunciones, etc.) o de su domicilio (de residencia, fiscal), debe usted comunicarlo a la Dirección Provincial o Local de este Instituto más cercano. La inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de prestaciones, pueden ser actos constitutivos de delito. Si va a enviar por correo postal este formulario, puede aportar la documentación solicitada mediante fotocopia de la misma debidamente compulsada por funcionario público autorizado para ello. www.seg-social.es NO OLVIDE IMPRIMIR DOS COPIAS Y CONSERVAR UNA DE ELLAS UNA VEZ PRESENTADA Y REGISTRADA