uLTRASONOGRAFíA DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS

CAPÍTULO 7
ULTRASONOGRAFÍA DE LAS ARTERIAS
DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Carlos Ventura
Juliano Ribeiro
Renata Balletato Scaion
Introducción
Patrón normal de flujo
Las arterias de los miembros inferiores pueden ser afectadas
por numerosas patologías, entre ellas tenemos la enfermedad
aterosclerótica, la enfermedad aneurismática, las vasculitis
como la arteritis de Takayasu y la tromboangeítis obliterante, las fistulas arteriovenosas, la fibrodisplasia, la enfermedad
cística de la adventicia y el encarcelamiento de la arteria poplítea entre muchas otras. Varias arteriopatías presentan una
evolución crónica, especialmente la enfermedad oclusiva arterial periférica aterosclerótica. La oclusión arterial aguda, a
su vez, es causada normalmente por embolia o por trombosis,
pudiendo ser el resultado de la fibrilación auricular, trombos
asociados a un infarto del miocardio y endocarditis.
Las arterias rectilíneas presentan un flujo laminar donde las
células sanguíneas se mueven en capas paralelas, apareciendo
en el Doppler con un color prácticamente uniforme y un espectro con ventana nítida debajo de la sístole. El flujo se torna
turbulento solamente en las bifurcaciones arteriales pues los
eritrocitos se mueven con velocidades diferentes, caracterizado en el Doppler a color por una variedad de colores y por un
ensanchamiento espectral al Doppler pulsado (Fig. 7-2A y B).
El patrón característico de flujo de las arterias periféricas
en la US con Doppler, desde la aorta hasta la arteria de los pies,
es de alta resistencia del lecho vascular distal, representado
por el tejido muscular especialmente en reposo.2 Este espectro, que aparece como un flujo que va hacia el frente y regresa hacia atrás, es denominado patrón trifásico ya que presenta
tres componentes durante el ciclo cardíaco:
Anatomía
Para facilitar la evaluación de la red arterial que va de la aorta hasta los pies, la anatomía arterial puede ser subdividida en
segmentos aortoilíaco e infrainguinal, que, a su vez, se subdividen en segmentos femoropoplíteo e infrapoplíteo (Fig. 7-1A-C).
Es fundamental el conocimiento de que las arterias de los
MMII poseen algunas variaciones anatómicas y que, a pesar
de ser poco frecuentes, algunas veces ellas pueden tener importancia clínica, especialmente para la elección del tratamiento.1 Entre las variaciones anatómicas más frecuentes y de
mayor importancia clínica está el nivel de la bifurcación de la
arteria poplítea (generalmente situado por debajo del borde
superior del músculo poplíteo), el origen de las arterias de la
pierna en el tronco tibio-peroneo posterior (más frecuente) o
anterior (menos frecuente) además de la hipoplasia o ausencia
de las arterias tibiales anterior y posterior. La arteria peronea
debe ser estudiada por los métodos de imagen con especial
atención, ya que de la pierna es la arteria más constante y la
principal responsable por la irrigación de los pies.
*Ver el capítulo de “Anatomía vascular” (Capítulo 2).
1. En la sístole (1ª fase): el flujo es anterógrado con alta velocidad.
2. En el inicio de la diástole (2ª fase): el flujo es reverso.
3. En la diástole final (3ª fase): es anterógrado nuevamente,
pero con baja velocidad (Fig. 7-3).
Para que la arteria periférica sea considerada normal en la
US con Doppler, la fase reversa de la curva necesariamente debe estar presente.3 La pérdida del patrón trifásico puede ocurrir en algunas condiciones asociadas normalmente a la alteración de la resistencia vascular periférica, la más importante
clínicamente es la que ocurre después de estenosis hemodinámicamente significativas. Otras causas son los procesos inflamatorios locales, las f ístulas arteriovenosas, la evaluación después de un ejercicio f ísico intenso etc.
La velocidad de flujo es progresivamente menor en la periferia, con velocidades habituales en la aorta de aproximadamente 100 cm/s, reduciéndose en las ramas tibio-peroneas
para 30 a 40 cm/s. Estas velocidades absolutas no son tan úti83
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Capítulo 7
Arteria ilíaca
común
Arteria ilíaca
interna y
externa
Vena y arteria
femoral común
izquierda
Arteria
femoral
Vena
femoral
Vena
poplítea
Arteria poplítea
A
Arteria
femoral y
femoral
profunda
Vena femoral
común
Muslo izquierdo
B
Arteria tibial
anterior derecha
Arteria peronea
derecha
C
Arteria tibial
posterior derecha
Paciente en decúbito dorsal
Fig. 7-1. Ilustración mostrando la anatomía de las arterias de
los miembros inferiores, enfocando los principales segmentos
y ventanas usadas para la realización de un examen de
ultrasonografía. (A) Arterias ilíacas. (B) Segmento femoropoplíteo.
(C) Arterias de la pierna (desatancando las tres ventanas principales
usadas para la evaluación de las ramas tibiales y peroneas).
ART. FEMOR AL SUPERF. D PROX
A
B
Fig. 7-2. Ventana sistólica por la US Doppler espectral. (A) Curva sin ensanchamiento espectral (ventana nítida debajo del trazado de la
sístole) caracteriza flujo laminar. (B) Curva con ensanchamiento espectral (ventana borrada debajo del trazado de la sístole) caracteriza flujo
turbulento.
ULTRASONOGRAFÍA DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Fig. 7-3. Espectro con patrón trifásico: patrón de curva típico de las
arterias periféricas como resultado de la alta resistencia del lecho
vascular distal.
les en la evaluación por la US con Doppler pues son muy variables; ahora, las relaciones de velocidad sistólica tienen una
importancia fundamental en este análisis, como será mostrado más adelante en el tópico sobre estenosis.
Cuadro 7-1. Patrón espectral normal de flujo de las arterias de los
MMII
Trifásico
Tres componentes durante el ciclo cardíaco:
anterógrado en la sístole, retrógrado
en el inicio de la diástole y anterógrado
nuevamente en el final de la diástole.
Cuadro 7-2. Causas de pérdida del patrón normal trifásico
(resultante de alteración de la resistencia vascular periférica)
■■ Después de estenosis hemodinámicamente significativa
(causa de gran importancia clínica).
■■ Procesos inflamatorios locales, FAVs, después del ejercicio
físico intenso, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica obstructiva muchas veces puede ser hecho clínicamente de manera
más confiable basado en el índice tobillo-brazo (ITB)4 y en las
pruebas de esfuerzo. Sin embargo, los métodos de imagen son
recomendados normalmente para complementar esta evaluación clínica inicial y realizar el diagnóstico correcto, añadiendo datos fundamentales como la caracterización del árbol
vascular que favorece la conducta terapéutica y ayuda en la
planificación de un eventual procedimiento quirúrgico.
La angiograf ía por sustracción digital (ASD) es el método
patrón oro especialmente para las estenosis arteriales, sin embargo, por ser más invasivo que los otros métodos disponibles
actualmente tiene su indicación restricta.
La ultrasonograf ía con Doppler (US con Doppler) ha sido
utilizada como un examen de rastreo de enfermedades arteriales periféricas, permitiendo la evaluación de las anatomías
vascular y perivascular a través de la imagen en escala de gris y
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el análisis del flujo sanguíneo por la imagen con Doppler a color y espectral. De esta manera, el grado de estenosis arterial
puede ser evaluado por la US con Doppler a través de las mediciones de velocidad de flujo obtenidas.5
Como principales desventajas, se puede citar el hecho de
que la US con Doppler es dependiente de un operador y que no
ofrece imágenes panorámicas de segmentos extensos, haciendo
solamente una evaluación local segmento por segmento.6
La angiotomograf ía y la angioresonancia magnética, por
otra parte, son exámenes de gran precisión, superior a la US
con Doppler, capaces de ofrecer imágenes tridimensionales de
la red vascular de manera más amplia y panorámica, lo que hace posible una mejor visualización para la planificación terapéutica, teniendo también, especialmente la angiotomograf ía,
un tiempo de examen mucho más corto e imágenes de alta resolución cuando el estudio es realizado con los nuevos aparatos con multidetectores (Fig. 7-4).
Cuadro 7-3. Instrumentos diagnósticos en las enfermedades
arteriales periféricas
■■
■■
■■
■■
■■
Clínicamente: índice tobillo-brazo (ITB) y prueba de esfuerzo
Angiografía
US con Doppler
Angiotomografía computarizada
Angioresonancia magnética
Indicaciones de la US con Doppler en las
arterias periféricas (de acuerdo con el
ACR):7
1. Detectar estenosis hemodinámicamente significativas u
oclusiones en las arterias periféricas de pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad arterial oclusiva. Estos pacientes podrían presentarse con indicadores clínicos específicos, incluyendo claudicación, dolor de reposo, pérdida
isquémica de tejido o sospecha de embolización arterial.
2. Monitorear los lugares de intervenciones quirúrgicas previas, incluyendo locales de una cirugía anterior con injerto
sintético (prótesis) o autólogo (vena).
3. Monitorear los lugares de intervenciones percutáneas (endovasculares), incluyendo la angioplastia, trombólisis/
trombectomía, arteriectomía o colocaciones de stent.
4.En la sospecha de anormalidades vasculares y perivasculares, incluyendo masas, aneurismas, pseudoaneurismas y
f ístulas arteriovenosas.
5.En el mapeo de las arterias antes de intervenciones quirúrgicas.
6.Esclarecer o confirmar la presencia de alteraciones significativas identificadas por otra modalidad de imagen.
Aspectos técnicos
Deben utilizarse aparatos de ultrasonografía apropiados para la
evaluación vascular periférica, o sea, con Doppler a color y pulsado, incluyendo transductores lineales de alta frecuencia (alrededor de 9 MHz) que permitan la evaluación de estructuras
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Capítulo 7
Aorta
abdominal
Arteria ilíaca
externa der.
Arteria ilíaca
interna der.
Arteria mesentérica
inferior
Arteria ilíaca
común der.
Arteria ilíaca
externa izq.
Arteria femoral común der.
Arteria femoral
superf. izq.
Arteria femoral
profunda izq.
A. femoral
profunda der.
A. tibial
anterior der.
A. poplítea
derecha
Arteria femoral común izq.
Arteria ilíaca
interna izq.
A. femoral superficial der.
Arteria femoral
superf. der.
Arteria femoral
profunda der.
Arteria ilíaca
común izq.
A. femoral superficial izq.
A. femoral
profunda izq.
A. tibial
A. tibial
posterior der. posterior izq.
A. tibial
anterior izq.
A. poplítea
izquierda
A. peronea izq.
A. peronea der.
A. dorsal del pie
A. tibial post.
Fig. 7-4. Angio TC de la aorta abdominal, ilíacas y arterias de los miembros inferiores. Reconstrucción en VR 3D, mostrando la anatomía
arterial en los cortes axiales señalados.
superficiales. Eventualmente son necesarios también los transductores convexos de baja frecuencia (alrededor de 3 MHz), para el análisis complementario de pacientes obesos con un edema importante de los MMII, para evaluar la región del canal de
los aductores o, eventualmente, el segmento aortoilíaco.
El llamado preset, para la evaluación específica de arterias
periféricas, es un conjunto de parámetros de procesamiento
de la señal previamente definidos contenidos en los aparatos
de ultrasonograf ía, y debe seleccionarse en el principio del
examen facilitando este análisis.
El examen de US con Doppler de las arterias de los MMII
comienza con el análisis de la indicación del examen, permitiendo identificar su principal objetivo. El examen incluye la
evaluación desde la arteria femoral común hasta los segmentos distales de las ramas tibioperoneas. Cuando es necesario
se debe proseguir el examen cranealmente en la búsqueda de
estenosis en el segmento aortoilíaco. Deben realizarse cortes
longitudinales y transversales, prefiriéndose los cortes longitudinales en el análisis con el Doppler a color y espectral.
Posicionamiento del paciente
El paciente es posicionado en decúbito dorsal con rotación externa de la cadera, colocando un cojín debajo del muslo para
acomodar mejor el miembro estudiado; la pierna en rotación
externa con la rodilla ligeramente flexionada.
Posicionamiento del transductor (Fig. 7-5A-H)
Se inicia el examen, de preferencia, por el miembro inferior izquierdo (para facilitar el estudio) en el sentido cráneocaudal,
desde la ingle hasta el tobillo, siendo muy adecuado dividirlo