2010R096 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 096/10
Vistos:
Que, doña … ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra … solicitando se
de cobertura de la PÓLIZA DE SEGURO DE DESGRAVAMEN INDIVIDUAL Nº
…, por el fallecimiento de su señora madre Doña ….
Que, esta Defensoría determina que el reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido en su
Reglamento, toda vez que el Banco … comunicó el rechazo a la reclamante mediante
carta emitida con fecha 05 de febrero de 2010, y el correspondiente reclamo se presentó
el 18 de febrero de 2010, esto es, dentro de los ciento ochenta días siguientes.
Que, notificada del reclamo, la compañía de seguros procedió a absolverlo conforme a
los términos de su escrito presentado con fecha 10 de marzo de 2010, cumpliendo con
entregar parte de la documentación solicitada dentro del plazo establecido en
el Reglamento de esta Defensoría.
Que, ambas partes fueron invitadas a la sede de esta Defensoría para exponer sus
posiciones, concurriendo éstas el día 26 de abril de 2010, conforme consta en la
respectiva acta.
Que, en resumen, la reclamante manifiesta que: (1) el 16 de noviembre de 2009 solicitó
al Banco … la cancelación de la deuda contraída por su madre que asciende a S/
5,859.00, por acogimiento al seguro de desgravamen por invalidez total y permanente
como consecuencia del mal de Alzheimer; (2) recién el 17 de febrero del 2010 le
respondieron sobre el rechazo de cobertura; (3) el original del Informe Médico
entregado indica que su madre padecía de ALZEHIMER desde el 12 de diciembre de
2007 y el préstamo se pidió el 17 de julio de 2007, por lo que su madre no tenía esa
enfermedad desde el 2005.
Que, por su parte, la compañía de seguros señala en síntesis lo siguiente: (1) por Carta
VID/SIN/Nº 015CCZ/2010 emitida con fecha 14 de enero de 2010, remitida al Banco
… el 20 de enero de 2010, … informa al Banco que no asumirán ninguna
responsabilidad derivada del siniestro, en razón a que se encuentra incurso en el
Condicionado Particular de la póliza de desgravamen, que a la letra dice: “Invalidez
Total y Permanente: Pérdida de dos tercios o más de la capacidad de trabajo del
asegurado, adquirida con posterioridad al desembolso del crédito, que la imposibilita a
realizar un trabajo compatible con sus capacidades, según evaluación de … siguiendo
el Manual de Evaluación y Calificación de Invalidez del Sistema Privado de
Pensiones”; (2) de acuerdo al Informe Médico Nº 196 del Hospital Edgardo Rebagliati,
la asegurada padecía de Alzheimer, enfermedad diagnosticada en el 2005, y el préstamo
fue desembolsado el 17 de julio de 2007; (3) con Carta EF/94.3340 Nº 001888-2009
recibida el 21 de diciembre de 2009, el Banco … les remite los expedientes para el
trámite del seguro, y les indica que la asegurada adeuda la suma de S/. 5,859, y que no
corresponde el pago de suma adicional al Beneficiario Adicional; (4) en el informe
expedido el 03 de noviembre de 2009 por el Servicio de Psiquiatría General del
Departamento de Salud Mental del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, se
hace referencia a que en la Historia Clínica de la asegurada ésta se atiende desde el 12
de diciembre de 2007 por padecer “Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de inicio
tardío”; (5) la demencia por Alzheimer es el estado avanzado de la enfermedad, pero su
diagnóstico se realiza a partir de la existencia de “déficit cognitivos”, los cuales fueron
detectados en la evaluación neuropsicológica del 03 de abril de 2009 que menciona el
informe, esto es, antes de la contratación de la póliza, asimismo, el informe refiere que
“hace 04 años se acentuaron los déficit cognitivos, concomitante a ello, síntomas
depresivos”.
Considerando:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este
colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y
conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 65° de la Constitución Política del Perú consagra como
protección al consumidor el derecho a la información sobre los bienes y servicios que se
encuentran a su disposición en el mercado.
TERCERO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 5°, inciso b) de la Ley de
Protección al Consumidor - Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los
consumidores tienen “Derecho a recibir de los proveedores toda la información
necesaria para tomar una decisión o realizar una elección adecuadamente informada en
la adquisición de productos y servicios, así como para efectuar un uso o consumo
adecuado de los productos y servicios”.
CUARTO: Que, por otro lado, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de
Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone
que las pólizas deben establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
QUINTO: Que, de la interpretación sistemática de los artículos 58°, 377°, 378° y 412°
del Código de Comercio, así como, del artículo 326° de la Ley N° 26702 y artículos 7°
y 9° de la Resolución S.B.S. N° 1420-2005, se colige que las empresas aseguradoras
están obligadas a entregar a los asegurados y/o contratantes Póliza o Certificados de
Seguros conjuntamente con un resumen en el que conste de manera clara y breve,
principalmente, los riesgos cubiertos y las exclusiones, con el objeto que el asegurado
conozca las características del seguro que adquiere.
SEXTO: Que, conforme al artículo 41° de la Ley de Protección al Consumidor - Texto
Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, los proveedores son objetivamente
responsables por infringir las disposiciones contenidas en dicha ley.
SÉTIMO: Que, asimismo, el artículo 42° iniciso j) de la Ley de Protección al
Consumidor - Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo 716-, establece que la
Comisión de Protección al Consumidor del INDECOPI, sin perjuicio de las sanciones
administrativas a que hubiera lugar, actuando de oficio o a pedido de parte, deberá
imponer a los proveedores que incurran en alguna de las infracciones tipificadas en
dicha ley, como medida correctiva que el proveedor pague las coberturas ofrecidas en
los seguros contratados por los consumidores, quedando sujeto el pago al cumplimiento
de las condiciones establecidas en la correspondiente póliza de seguros.
OCTAVO: Que, en el presente caso, para fines de sustentar el rechazo objeto del
presente reclamo, … se fundamenta en una razón puntual y precisa, como es la
invocación de una exclusión prevista en el artículo 6 del Condicionado de la Póliza, esto
es, deduce una preexistencia, que de acuerdo al Informe Médico Nº 196 del Hospital
Edgardo Rebagliati, la asegurada padecía de Alzheimer, enfermedad diagnosticada en el
2005.
En consecuencia, las cuestiones controvertidas identificadas por este Colegiado radican
en lo siguiente: a) Determinar si la compañía excedió el plazo legal para pronunciarse
sobre el siniestro, pues de ser esto así, el siniestro habría quedado consentido al amparo
del artículo 332° de la Ley N° 26702, y carecería de objeto pronunciarse sobre si es
aplicable o no al presente caso la exclusión invocada; b) Determinar si la exclusión de
cobertura por preexistencia es oponible o no al asegurado por habérsele informado
oportunamente sobre los alcances de las exclusiones contenidas en la póliza, en
particular de la invocada para el rechazo; c) Determinar si la enfermedad de la
asegurada era preexistente o no.
NOVENO: Que, con relación a la primera cuestión, de acuerdo a la documentación
obrante en autos, la aseguradora emite su pronunciamiento con fecha 14 de enero de
2010, sin embargo, a la reclamante se le notifica el rechazo con carta del Banco de la
Nación de fecha 05 de febrero de 2010, y recibida, según la reclamante el 17 de dicho
mes.
En la audiencia llevada a cabo el 26 de abril de 2010, el representante de la aseguradora
manifestó que se cumplió con notificar el rechazo dentro del plazo de ley y por ende no
se presenta la figura del siniestro consentido, habida cuenta que la compañía comunicó
el rechazo oportunamente al Banco … que es el beneficiario del seguro.
El Colegiado discrepa de esa posición de la aseguradora. En efecto, la obligación legal
contenida en las normas citadas en los considerandos anteriores conlleva la necesidad de
cumplir con informar oportunamente el rechazo al asegurado, por cuanto es dicha parte
la que debe ejercer su derecho de contradicción a la posición de la aseguradora.
Sin perjuicio de lo anterior, se debe observar que el contratante del seguro es la
asegurada, parte que paga el costo del mismo; por tanto, es a ella a quien se debe
comunicar los pronunciamientos contractuales que formula su contraparte, esto es, la
aseguradora.
En el expediente, del Sumario de la Póliza se aprecia con claridad, que la Señora … es
la asegurada, consignándose como mero beneficiario al Banco ….
Así se aprecia que textualmente se indica:
..., en virtud a la solicitud de seguro presentada por el interesado, en adelante
denominado EL ASEGURADO/CONTRATANTE…”
En ese sentido, para esta Defensoría, el hecho que la aseguradora haya comunicado el
rechazo del siniestro a la entidad bancaria, no la libera de su responsabilidad de notificar
en plazo oportuno tal rechazo a la asegurada.
Esta Defensoría advierte que la compañía de seguros pretende ampararse en el numeral
2.2 del punto 2 de la Circular No. S-0610-2004, que establece que el rechazo se
comunica al asegurado o beneficiario, para sostener que puede comunicar
indistintamente el rechazo al Banco … (en su condición de beneficiario) o al
contratante. Con ello, la compañía de seguros pretende pasar por alto que el Banco … es
beneficiario de una cobertura que siempre se paga, y que la reclamante es beneficiario
adicional de una cobertura distinta, que sí está sujeta a exclusiones. En otras palabras,
pretende comunicarle el rechazo del beneficio adicional al Banco …, cuando la
beneficiaria de dicha cobertura, y a quien le corresponde hacer sus valer sus derechos en
caso del rechazo de la cobertura, es la reclamante. Por lo tanto, queda claro a criterio de
esta Defensoría que la comunicación del rechazo del beneficio adicional efectuada al
Banco …, que es beneficiario de una cobertura distinta, no surte ningún efecto frente al
beneficiario adicional.
Consecuentemente, es a partir del 17 de febrero de 2010 que debe entenderse
legalmente notificado el rechazo a la reclamante, habida cuenta que en la carta del
Banco … no obra cargo alguno de recepción que acredite una notificación coincidente
con la fecha de emisión de la carta.
En atención a las referidas fechas, se puede concluir que se ha excedido el plazo de 30
días que estipula el artículo 332º de la Ley General del Sistema Financiero y del
Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –Ley Nº
26702-, que regula el supuesto en que debe entenderse consentido un siniestro.
Al no haber cumplido la aseguradora con pronunciarse sobre el siniestro, dentro de los
30 días calendario, el siniestro ha sido consentido, al amparo del artículo 332° de la Ley
N° 26702, que establece en su segundo párrafo:
“Se entiende consentido el siniestro, cuando la compañía aseguradora aprueba
o no ha rechazado el convenio de ajuste debidamente firmado por el asegurado
en un plazo no mayor de diez (10) días contados desde su suscripción. En el
caso que la aseguradora no esté de acuerdo con el ajuste señalado en el
convenio, puede exigir un nuevo ajuste en un plazo no mayor de treinta (30)
días, para consentir o rechazar el siniestro, determinar un nuevo monto o
proponer acudir a la cláusula de arbitraje.
En los casos en que no exista convenio de ajuste, se entenderá como consentido
el siniestro cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto
reclamado en un plazo que no exceda de los treinta (30) días contados desde la
fecha de haberse completado toda la documentación exigida en la póliza para el
pago del siniestro. Asimismo, cuando la aseguradora requiera contar con un
plazo mayor para realizar investigaciones adicionales u obtener evidencias
suficientes sobre la procedencia del siniestro o para la adecuada determinación
de su monto, ésta podrá presentar solicitud debidamente justificada, requiriendo
un plazo adicional a la Superintendencia. Dicho plazo no podrá exceder de los
noventa (90) días, contados desde la fecha en que haya completado la
documentación exigida en la póliza respectiva."
DÉCIMO: Que, siendo esto así, al haber quedado consentido el siniestro carece de
objeto pronunciarse sobre los demás puntos controvertidos.
Sin perjuicio de lo anterior, este Colegiado también repara que la causal de rechazo
tampoco estaba probada en el presente caso, en la medida que el diagnóstico cierto de la
enfermedad de Alzheimer es de fecha 12 de diciembre del 2007, esto es, con
posterioridad a la contratación del seguro.
Si bien la aseguradora invoca una referencia médica a que desde el 2005 la asegurada
presentaba una acentuación de déficit cognitivos, concomitante con síntomas
depresivos, para este Colegiado dicha referencia del médico que suscribe el Informe Nº
196 no conlleva una prueba cierta que la enfermedad diagnosticada a la asegurada era
preexistente a la contratación del seguro.
A este efecto, cabe reiterar lo señalado en precedentes uniformes de esta Defensoría, en
el sentido que el rechazo debe basarse en pruebas que acrediten de manera fehaciente el
supuesto invocado y no en inferencias o deducciones indirectas.
UNDÉCIMO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del
Asegurado concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por
su Reglamento, encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo.
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por … contra …, debiendo la aseguradora
cumplir con la cobertura del presente siniestro conforme a los términos de la PÓLIZA
DE DE SEGURO DE DESGRAVAMEN INDIVIDUAL Nº ….
Lima, 26 de julio de 2010.