Formato de Solicitud de Copia de Historia Clínica R09-FTO-17 CÓDIGO VERSIÓN Macroproceso Apoyo Proceso Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación FECHA DD 3 18/12/2014 FECHA MM AAAA DATOS DEL PACIENTE 1. Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad Tipo de Documento de Identidad con que fue atentido C.C T.I R.C. C.E. PS No C.C T.I R.C. C.E. PS No Completa Copia: Fecha de la Atención Parcial DD MM AAAA Ó ultima Atención Otra: Dirección: Teléfono: Barrio: Centro dónde recibió la Atención: Motivo de la Solicitud: Firma DATOS DEL SOLICITANTE (En caso de ser solicitado por un tercero) 1.1 Nombres y Apellidos del Solicitante Tipo de Documento de Identidad Parentesco: C.C Madre Documento que certifica el parentésco: T.I R.C. C.E. Padre Registro Civil No PS Cónyuge Cuál? Otro Acta de matrimonio Dirección: Declaración extrajuicio Teléfono: Barrio: Motivo de la Solicitud: 1.2 Tipo de Solicitud Persona Fallecida Copia de historia clínica del menor de 18 años Otras entidades Persona con Discapacidad Interdicto Autoridades judiciales Equipo de salud Firma 2. Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero Diligenciar unicamente en casos que aplique y adjuntar carta y fotocopia del documento de identidad del usuario y del autorizado Identificado con: Autorizó a: C.C T.I R.C. C.E. PS No Firma Autorizado Firma Solicitante “La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregada al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999). 3. Autorización envío de Historia Clínica por Correo Electrónico Autorizo el envío de la copia de la historia clínica, al correo electrónico: Firma Acepto la normatividad vigente, y garantizo la custodia de la historia clínica enviada por este medio. 4. Negación de la entrega Le informamos que la historia clínica solicitada no puede ser entregada, ya que dicha solitud no cumple con los requisitos legales vigentes. 1. No la solicita el titular 2. No la solicita el responsable del niño, niña o adolescente 3. No presenta autorización del titular Formato de Solicitud de Copia de Historia Clínica CÓDIGO VERSIÓN Macroproceso Apoyo Proceso Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación FECHA R09-FTO-17 3 18/12/2014 TENGA EN CUENTA: Si usted es el paciente menor de edad debe anexar: • Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica . • Copia registro civil o tarjeta de identidad donde conste la consanguinidad. • Copia del documento de identidad del solicitante. En ningún caso puede ser entregada a un menor de edad. Si usted es el paciente adulto debe anexar: • Fotocopia de la cédula de ciudadanía. • Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica. Si usted es autorizado por el paciente • Formato de Carta de solicitud y autorización de Historia Clínica (puntos 1 y 2 de este formato). • Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Paciente. • Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Autorizado. Paciente con incapacidad para solicitar la historia clínica • Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica del Paciente. • Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar Solicitante. • Copia del Registro Civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) ó Compañero(a). En primer grado de consanguinidad (padres, Cónyuge o compañero permanente, y demás familiares en orden de proximidad, prefiriendo los ascendientes y colaterales mayores y los parientes consanguíneos a los civiles, las personas designadas por el juez y el estado por intermedio de los funcionarios o instituciones legítimamente habilitadas). Paciente Fallecido • Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica. • Fotocopia de acta de defunción. • Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar Solicitante. • En el caso de hijos o padres: Registro civil donde se evidencie el parentesco, en el caso de conyugues, acta de matrimonio o declaración extra juicio que compruebe la unión. Equipo de salud Autoridades Judiciales Remitirse a la resolucion 1995 del año 1999 Paciente Interdicto • Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica. • Declaración de interdicción. • Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal o tutor del usuario. • Fotocopia del documento de identidad del paciente. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa. Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada