zo· Jornadas 94-96, 2006 Comprobación anatómica de la sistemática de exploración ecográfica de los isquiotibiales l. Clínica Fundació FJATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CEARE (Centre d 'Estudis de l'Alt Rendiment Esportiu), Consell Catata de l'Esport. Generalitat de Catalunya 2. Profesor Asociado Departamento de Anatomía y Embriología Humana, Universidad de Barcelona. Médico consultor de C. O. T. Hospital Clínic Universitari de Barcelona 3. Profesor Titular Departamento de Anatomía y Embriología Humana. Universidad de Barcelona. Médico adjunto Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Traumatología. Valle de Hebron de Barcelona 4. Clínica Fundació FJATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CETIR, Centre Medie, Barcelona. Servicio de Ecografía 5. Clínica Fundació FIATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CEARE (Centre d'Estudis de l'Alt Rendiment Esportiu), Consell Catalil de l'Esport. Generalitat de Catalunya Músculos isquiotibiales Lo forman el m. bíceps femoris, que posee dos cabezas: una larga (caput longus) y otra corta (caput brevis), el m. semitendinosus y el m. semimembranosus (Figura 1). Desde un punto de vista académico la musculatura llamada "isquiotibial", debiera llamarse "isquiosural" puesto que el bíceps femoris tiene su origen en el isquión y su tendón distal alcanza el peroné. De todas maneras, utilizaremos el término más popular: isquiotibial. Recuerdo anatómico La musculatura isquiotibial se origina en la tuberosidad isquiática (tuber ischiadicum). Este origen se ve cubierto posteriormente por la parte distal de la masa muscular del m. glúteus magnus. Figura 1 lsquiotibiales. BF: Bíceps femoris. ST: Semitendinosus. SM: Semimembranosus. 94 Figura 3 Corte anatómico transversal en el tercio medioproximal de la cara posterior del muslo, correspondiente a la ecografía de la El músculo bíceps femoris es superficial y lateral, mientras que el semitendinosus es superficial y medial. Ambos ocupan la mitad superior de la totalidad de la masa muscular de los isquiotibiales. El semimembranosus se sitúa más anterior que los otros dos. Su masa muscular toma entidad en la mitad distal y medial del muslo. De igual forma, la porción corta del bíceps femoris, aparece en la mitad distal y lateral del muslo. La cabeza corta y la larga del bíceps femoris van a desarrollar un único tendon que se inserta a nivel de la cabeza del peroné. El nervio ciático mayor (n. ischiadicus) cruza ventralmente el bíceps femoris, con una dirección de medial a lateral. Llega a la tuberosidad isquiática, por su margen lateral , a muy poca distancia . A este nivel, penetra en la zona glútea. Por Figura 4 tanto, en la mitad superior del Correspondencia ecográfica. muslo, el nervio ciático está en con(*): Nervio ciático. T-SM: Tendón del tacto con el bíceps femoris en la Semimembranosus. BF: Bíceps femoris. práctica totalidad de su recorrido . ST: Semitendinosus. SM: Semimembranosus. Anterior a éste se encuentra el músAM: Adductor magnus. culo aductor magnus. El semitendinosus posee un anillo conectivo en el cuarto proximal del vientre muscular. Es el único músculo que sus fibras musculares alcanzan la tuberosidad isquiática. El semimembranosus posee las primeras fibras musculares a un 30% de toda la longitud del músculo. Un detalle anatómico importante para la comprensión de la ecografía a este nivel es que el tendón del semimembranosus desciende en gran parte ventral al semitendinosus. La expansión aponeurótica del semimembranosus va a proporcionar a este músculo una complicada estructura tendinosa que, distalmente desarrolla la llamada Pes anserina profunda. El tendón distal del semitendinosus proporciona la tercera digitación de la Pes anserina superficial. Recordemos que la primera digitación (anterior) depende del m. sartorius y la segunda del m. gracilis. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. DR. R. BALIUS MATASI; DR. A. COMBALIA ALEU2; DR. M. LLUSÁ PÉREZ3; DRA. M. RIUS VILLARRUBIA4; DRA. A. ESTRUCH MASSANAS Comprobación anatómica de la sistemática de exploración ecográfica de los isquiotibiales Comprobación anatómica de los puntos de referencia utilizados para el estudio ecográfico Sistema de exploracic?r de los, isquiotibiales y comprobac1on anatom1ca El estudio sistematizado de los principales grupos musculares se realiza tomando unos puntos de referencia. Estos deben ser constantes, visibles en la mayoría de cortes que se realicen y con poca capacidad de anisotropía. En el momento de localizar con el transductor una estructura determinada, ésta puede ser freconocible, a partir de éstos. Los puntos de referencia anatómicos utilizados para visualizar la musculatura isquiotibial son fruto de la experiencia acumulada durante estos últimos años en nuestro ejercicio profesional. En muchas ocasiones ha sido la necesidad de encontrar un sistema rápido y sencillo el que ha hecho que hallamos buscado sistemas de estudio ecográfico apartir de conocimientos anatómicos. Con la finalidad de confirmar que los puntos de referencia anatómicos usados para la musculatura isquiotibial son los correctos, decidimos iniciar el presente estudio. Se contó con el Departamento de Anatomía y Embriología de la Universidad de Barcelona, que facilitó un cadáver musculado, varón de 55 años. Con éste se realizaron los cortes ecográficos más usados por nosotros como puntos de referencia de la musculatura isquiotibial. Utilzamos un ecógrafo Applio, de Toshiba Medica/ System equipado con una sonda multifrecuencia 8-14 MHz. En superficie se señaló la colocación del transductor. Luego, se congeló el cadáver. Con una sierra eléctrica, se hicieron los cortes marcados, procurando que la dirección de la hoja siguiera lla dell transductor. Los puntos de referencia anatómicos utilizados para el estudio ecográfico de los isquiotibiales son: En tercio proximal y medio: Trayecto del nervio ciático Anillo conectivo del semitendinosus Tendón proximal del semimembranosus Posición del cadáver En decúbito prono, con la extremidad en extensión reposando sobre la camilla. En tercio distal y lateral: Perfil óseo del fémur - Aspecto trapezoidal de la cabeza corta Puntos de referencia ecográficos Trayecto del nervio ciático Anillo conectivo del semitendinosus Tendón proximal del semimembranosus Colocamos el transductor transversal en el tercio medio-proximal de la cara posterior del muslo. Identificamos una estructura anatómica de referencia: el Nervio Ciático, que cruza de medial a lateral y de abajo arriba el Bíceps Femoris. (Figuras 3 y 4). Cuanto más proximal identificamos el ciático, más visualizamos en Bíceps Femoris que está en su vecindad. Colocando entonces longitudinalmente la sonda objetivamos el trayecto ciático con el bíceps femoris (Figuras 5 y 6) y dirigiéndonos medialmente, objetivamos otra estructura de referencia: el anillo conectivo del semitendinoso que, a modo de argolla traspasa la masa muscular del semitendinosus. Por debajo de éste, discurre el tendón del semimembranoso (Figuras 7 y 8). Cortes en tercio distal y medial Puntos de referencia ecográficos: "Círculos" de los isquiotibiales En la zona medial, podemos observar el Semimembranosus, a este nivel muy carnoso, y externamente a él, sin rebasar la línea media del muslo, localizamos el semitendinosus. Este nos aparece en corte transversal como una sección circular con un ribete hiperecóico en su interior (Figuras 9 y 10). En la zona más medial, prácticamente en la cara interna del muslo encontramos, en corte transversal, dos secciones circulares una aliado de otra que corresponden a sartorius la de adelante y el gracilis el de atrás (Figuras 11 y 12). Toda la zona de masa Figura 5 Corte anatómico longitudinal al nervio ciático, correspondiente a la ecografía de la Figura 6. Figura 7 Corte anatómico longitudinal al tendón del semimembranosus y anillo conectivo del semitendinosus, correspondiente a la Figura 8. Figura 6 Correspondencia ecográfica al corte anatómico de la Figura 5. (*): Nervio ciático. BF: Bíceps femoris. AM: Adductor magnus. Figura 9 Corte anatómico transversal del semitendinosus y semimembranosus, en el tercio distal interno del muslo, correspondiente ala ecografía de la Figura 10 XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Figura 10 Correspondencia ecográfica al corte anatómico de la Fig 9. (*): Nervio ischiadicus. ST: Semitendinosus. SM: Semimembranosus. VM: Vastus media lis. BFpc: Bíceps Femoris (porción corta). BFpl: Bíceps Femoris (porción larga). AM: Aductor Magnus. VF: Vasos Femorales. F: Fémur. 95 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. En tercio distal y medial: - "Círculos" de los isquiotibiales Cortes en tercio proximal y medio DR. R. BALIUS MATAS; DR. A. COMBALIA ALEU; DR. M. LLUSÁ PÉREZ; DRA. M. RIUS VILLARRUBIA; DRA. A. ESTRUCH MASSANA Cortes en tercio distal y lateral Puntos de referencia ecográficos: Perfil óseo del fémur - Aspecto trapezoidal de la cabeza corta Distalmente visualizamos, en la zona lateral, los dos caputs del Bíceps Femoris. La cabeza corta aparece en corte transversal como un cuadrilátero que se inserta en el perfil hiperecóico del fémur. Justo a su lado, medialmente a la cabeza corta, se encuentra la cabeza larga de un aspecto entre triangular y elíptico (Figuras 13 y 14). Desde un punto de vista anatómico, los cortes realizados se alejan de los convencionales. El concepto anatómico de "axial, coronal y sagital" se aleja del concepto ecográfico de "longitudinal y transversal" . Anatómicamente los cortes se realizan respecto a la posición anatómica, mientras que ecográficamente los cortes se realizan respecto al eje del elemento a estudiar, que es completamente independiente de la posición anatómica o del eje de la extremidad. Por tanto, en algunas ocasiones la interpretación de los cortes anatómicos realizados fue algo complicada. Otro de los problemas que se han tenido ha sido el de interpretar la correspondencia entre el corte ecográfico y el corte anatómico. Las ecografías se realizaron con el cadáver fresco, permitiendo que la sonda pudiera adaptarse a la piel mediante cierto grado de presión. Los cortes se debieron hacer con el cadáver ya congelado. Al congelarlo, las estructuras internas aumentaban de volumen y se volvían algo globulosas. Tanto las señales realizadas en la piel como referencia, como el relieve corporal variaban en cierta medida. Debido a ello, al comparar la imagen anatómica con la ecográfica se han observado algunas diferencias, todas ellas de poca importancia. Bibliografía Figura 8 Figura 12 Correspondencia ecográficaal corte anatómico de la Figura 7. (Flechas): Anillo conectivo del semitendinosus. (*):Tendón del semimembranosus. ST: Semitendinosus. AM: Adductor magnus. Correspondencia ecográfica al corte anatómico de la Figura 11. S: Sartorius. G: Gracilis. SM: Semimembranosus. VM: Vastus Medialis. VF: Vasos Femorales Figura 13 Figura 14 Corte anatómico transversal del Bíceps femoris, en el tercio distal y lateral del muslo, correpondiente ala ecografía de la Figura 14. Correspondencia ecográfica al corte anató· mico de la Figura 13. (*): Nervio ciático. BFpl: Bíceps Femoris Porción larga. BFpc: Bíceps Femoris Porción corta. VF: Vasos Femorales. F: Femur.VF: Vasos Femorales 96 Correlación antomoecográfica 1. BENEZIS, C.; SIMERAV, J.; SIMON, L. Muscles, tendons et sport. Masson. París 1985. 2. BOUCHET, A.; CUILLERET, J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Le membre inférieur. SIMEP, 1996. 3. CHHEM, R.K.; CARDINAL, E. Ecografía musculoesquelética. Ediciones Journal. Buenos Aires, 2000. 4. CHAMMOUNT, M.O.; SKINNER, H.B. The clinical anatomy of commonly injured muscle bellies. J.Trauma 1986;26:549-52. 5. DONDELINGER, R.F.; MARCELIS, S.; DAENEN, B. Y cols. Atlas de ecografía musculoesquelética. Marbán. Madrid, 1997 6. FENEIS, H.; DAUER, W. Nomenclatura anatómica ilustrada. Masson. Barcelona, 2000 7. FORNAGE, B.O. Ultrasonography in the evaluation of muscular trauma. J Ultrasound Med 1983;2:549-54. 8. FORNAGE, B.O. Echographie du systeme musculo-tendineux des membres/Atta d'anatomia ultrasonore normale. Vigot, París, 1987 9. GARRET, W.E. Muscle strain injuries: clinical and basic aspects. Med Sci Sports Exerc 1990;22:436-43 10.GARRET, W.E. Muscle strain injuries. Am J Sports Med 1996;24:S2-S4 11.GIBBON, WW. Diagnostic ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 1998;32:3. 12.HEALV, J.C. The value of ultrasound in sports medicine. Hosp Med . 2002;63:593-7. 13.JACOBSON, J.A. Ultrasound in sports medicine. Radial Clin North Am. 2002;40:363-86 14.JIMÉNEZ, DIAZ F. Diagnóstico clínico y ecográfico de las lesiones del deporte. Monografías de traumatología del deporte. Universidad Católica San Antonio. Murcia, 2003 15.0AKES, B.W. Hamstring muscle injuries. Aust Fam Physician 1984;13:587-9. 16.POURCELOT, L.; LEFEBVRE, E. Ecografía musculotendinosa. Masson. Barcelona, 1991 17.TIXA, S. Atlas de anatomía palpatoria de la extremidad inferior. Masson, Barcelona, 2001 18.VAN HOLSBEECK, M.T.; INTROCASO J.H. Ecografía musculoesquelética. Marbán. Madrid, 2002 XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. muscular situada entre estos dos músculos y el semitendinosus corresponde a la gran masa carnosa del semi membranoso. Por tanto, deberemos localizar tres "círculos" para visualizar con claridad las estructuras musculares a este nivel.