Comprobación anatómica de la sistemática de exploración

zo· Jornadas 94-96, 2006
Comprobación anatómica de la sistemática de exploración
ecográfica de los isquiotibiales
l. Clínica Fundació FJATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CEARE (Centre d 'Estudis de l'Alt Rendiment Esportiu), Consell Catata de l'Esport.
Generalitat de Catalunya
2. Profesor Asociado Departamento de Anatomía y Embriología Humana, Universidad de Barcelona. Médico consultor de C. O. T. Hospital Clínic
Universitari de Barcelona
3. Profesor Titular Departamento de Anatomía y Embriología Humana. Universidad de Barcelona. Médico adjunto Cirugía Ortopédica y
Traumatología, Hospital de Traumatología. Valle de Hebron de Barcelona
4. Clínica Fundació FJATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CETIR, Centre Medie, Barcelona. Servicio de Ecografía
5. Clínica Fundació FIATC, Barcelona. Servicio de Ecografía. CEARE (Centre d'Estudis de l'Alt Rendiment Esportiu), Consell Catalil de l'Esport.
Generalitat de Catalunya
Músculos isquiotibiales
Lo forman el m. bíceps femoris, que posee dos cabezas: una larga (caput longus)
y otra corta (caput brevis), el m. semitendinosus y el m. semimembranosus (Figura
1). Desde un punto de vista académico la musculatura llamada "isquiotibial",
debiera llamarse "isquiosural" puesto que el bíceps femoris tiene su origen en el
isquión y su tendón distal alcanza el peroné. De todas maneras, utilizaremos el término más popular: isquiotibial.
Recuerdo anatómico
La musculatura isquiotibial se origina en la tuberosidad isquiática (tuber ischiadicum). Este origen se ve cubierto posteriormente por la parte distal de la masa
muscular del m. glúteus magnus.
Figura 1
lsquiotibiales. BF: Bíceps femoris. ST:
Semitendinosus. SM:
Semimembranosus.
94
Figura 3
Corte anatómico transversal en el tercio medioproximal de la cara posterior del muslo, correspondiente a la ecografía de la
El músculo bíceps femoris es
superficial y lateral, mientras que el
semitendinosus es superficial y
medial. Ambos ocupan la mitad superior de la totalidad de la masa muscular de los isquiotibiales. El semimembranosus se sitúa más anterior que
los otros dos. Su masa muscular
toma entidad en la mitad distal y
medial del muslo. De igual forma, la
porción corta del bíceps femoris, aparece en la mitad distal y lateral del
muslo. La cabeza corta y la larga del
bíceps femoris van a desarrollar un
único tendon que se inserta a nivel de
la cabeza del peroné.
El nervio ciático mayor (n. ischiadicus) cruza ventralmente el bíceps
femoris, con una dirección de
medial a lateral. Llega a la tuberosidad isquiática, por su margen lateral , a muy poca distancia . A este
nivel, penetra en la zona glútea. Por
Figura 4
tanto, en la mitad superior del
Correspondencia ecográfica.
muslo, el nervio ciático está en con(*): Nervio ciático. T-SM: Tendón del
tacto con el bíceps femoris en la
Semimembranosus. BF: Bíceps femoris.
práctica totalidad de su recorrido . ST: Semitendinosus. SM: Semimembranosus.
Anterior a éste se encuentra el músAM: Adductor magnus.
culo aductor magnus.
El semitendinosus posee un anillo conectivo en el cuarto proximal del vientre
muscular. Es el único músculo que sus fibras musculares alcanzan la tuberosidad
isquiática.
El semimembranosus posee las primeras fibras musculares a un 30% de toda la
longitud del músculo. Un detalle anatómico importante para la comprensión de la
ecografía a este nivel es que el tendón del semimembranosus desciende en gran
parte ventral al semitendinosus. La expansión aponeurótica del semimembranosus
va a proporcionar a este músculo una complicada estructura tendinosa que, distalmente desarrolla la llamada Pes anserina profunda. El tendón distal del semitendinosus proporciona la tercera digitación de la Pes anserina superficial. Recordemos
que la primera digitación (anterior) depende del m. sartorius y la segunda del m.
gracilis.
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. R. BALIUS MATASI; DR. A. COMBALIA ALEU2; DR. M. LLUSÁ PÉREZ3; DRA. M. RIUS VILLARRUBIA4;
DRA. A. ESTRUCH MASSANAS
Comprobación anatómica de la sistemática de exploración ecográfica de los isquiotibiales
Comprobación anatómica de los puntos de
referencia utilizados para el estudio ecográfico
Sistema de exploracic?r de los, isquiotibiales y
comprobac1on anatom1ca
El estudio sistematizado de los principales grupos musculares se realiza tomando
unos puntos de referencia. Estos deben ser constantes, visibles en la mayoría de cortes
que se realicen y con poca capacidad de anisotropía. En el momento de localizar con el
transductor una estructura determinada, ésta puede ser freconocible, a partir de éstos.
Los puntos de referencia anatómicos utilizados para visualizar la musculatura isquiotibial son fruto de la experiencia acumulada durante estos últimos años en nuestro ejercicio profesional. En muchas ocasiones ha sido la necesidad de encontrar un sistema
rápido y sencillo el que ha hecho que hallamos buscado sistemas de estudio ecográfico
apartir de conocimientos anatómicos.
Con la finalidad de confirmar que los puntos de referencia anatómicos usados para la
musculatura isquiotibial son los correctos, decidimos iniciar el presente estudio.
Se contó con el Departamento de Anatomía y Embriología de la Universidad de
Barcelona, que facilitó un cadáver musculado, varón de 55 años. Con éste se realizaron
los cortes ecográficos más usados por nosotros como puntos de referencia de la musculatura isquiotibial. Utilzamos un ecógrafo Applio, de Toshiba Medica/ System equipado
con una sonda multifrecuencia 8-14 MHz. En superficie se señaló la colocación del transductor. Luego, se congeló el cadáver. Con una sierra eléctrica, se hicieron los cortes marcados, procurando que la dirección de la hoja siguiera lla dell transductor.
Los puntos de referencia anatómicos utilizados para el estudio ecográfico de los
isquiotibiales son:
En tercio proximal y medio:
Trayecto del nervio ciático
Anillo conectivo del semitendinosus
Tendón proximal del semimembranosus
Posición del cadáver
En decúbito prono, con la extremidad en extensión reposando sobre la
camilla.
En tercio distal y lateral:
Perfil óseo del fémur
- Aspecto trapezoidal de la cabeza corta
Puntos de referencia ecográficos
Trayecto del nervio ciático
Anillo conectivo del semitendinosus
Tendón proximal del semimembranosus
Colocamos el transductor transversal en el tercio medio-proximal de la cara posterior del muslo. Identificamos una estructura anatómica de referencia: el Nervio
Ciático, que cruza de medial a lateral y de abajo arriba el Bíceps Femoris. (Figuras 3
y 4). Cuanto más proximal identificamos el ciático, más visualizamos en Bíceps
Femoris que está en su vecindad. Colocando entonces longitudinalmente la sonda
objetivamos el trayecto ciático con el bíceps femoris (Figuras 5 y 6) y dirigiéndonos
medialmente, objetivamos otra estructura de referencia: el anillo conectivo del
semitendinoso que, a modo de argolla traspasa la masa muscular del semitendinosus. Por debajo de éste, discurre el tendón del semimembranoso (Figuras 7 y 8).
Cortes en tercio distal y medial
Puntos de referencia ecográficos:
"Círculos" de los isquiotibiales
En la zona medial, podemos observar el Semimembranosus, a este nivel muy
carnoso, y externamente a él, sin rebasar la línea media del muslo, localizamos
el semitendinosus. Este nos aparece en corte transversal como una sección circular con un ribete hiperecóico en su interior (Figuras 9 y 10). En la zona más
medial, prácticamente en la cara interna del muslo encontramos, en corte transversal, dos secciones circulares una aliado de otra que corresponden a sartorius
la de adelante y el gracilis el de atrás (Figuras 11 y 12). Toda la zona de masa
Figura 5
Corte anatómico longitudinal al nervio
ciático, correspondiente a la ecografía de
la Figura 6.
Figura 7
Corte anatómico longitudinal al tendón
del semimembranosus y anillo conectivo
del semitendinosus, correspondiente a la
Figura 8.
Figura 6
Correspondencia ecográfica al corte anatómico de la Figura 5.
(*): Nervio ciático. BF: Bíceps femoris. AM:
Adductor magnus.
Figura 9
Corte anatómico transversal del semitendinosus
y semimembranosus, en el tercio distal interno
del muslo, correspondiente ala ecografía de la
Figura 10
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Figura 10
Correspondencia ecográfica al corte anatómico de la Fig 9.
(*): Nervio ischiadicus. ST: Semitendinosus.
SM: Semimembranosus.
VM: Vastus media lis. BFpc: Bíceps Femoris
(porción corta). BFpl: Bíceps Femoris
(porción larga). AM: Aductor Magnus. VF:
Vasos Femorales. F: Fémur.
95
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
En tercio distal y medial:
- "Círculos" de los isquiotibiales
Cortes en tercio proximal y medio
DR. R. BALIUS MATAS; DR. A. COMBALIA ALEU; DR. M. LLUSÁ PÉREZ; DRA. M. RIUS VILLARRUBIA; DRA. A. ESTRUCH MASSANA
Cortes en tercio distal y lateral
Puntos de referencia ecográficos:
Perfil óseo del fémur
- Aspecto trapezoidal de la cabeza corta
Distalmente visualizamos, en la zona lateral, los dos caputs del Bíceps Femoris.
La cabeza corta aparece en corte transversal como un cuadrilátero que se inserta
en el perfil hiperecóico del fémur. Justo a su lado, medialmente a la cabeza corta,
se encuentra la cabeza larga de un aspecto entre triangular y elíptico (Figuras 13 y
14).
Desde un punto de vista anatómico, los cortes realizados se alejan de los convencionales. El concepto anatómico de "axial, coronal y sagital" se aleja del concepto ecográfico de "longitudinal y transversal" . Anatómicamente los cortes se
realizan respecto a la posición anatómica, mientras que ecográficamente los cortes
se realizan respecto al eje del elemento a estudiar, que es completamente independiente de la posición anatómica o del eje de la extremidad. Por tanto, en algunas
ocasiones la interpretación de los cortes anatómicos realizados fue algo complicada.
Otro de los problemas que se han tenido ha sido el de interpretar la correspondencia entre el corte ecográfico y el corte anatómico. Las ecografías se realizaron
con el cadáver fresco, permitiendo que la sonda pudiera adaptarse a la piel
mediante cierto grado de presión. Los cortes se debieron hacer con el cadáver ya
congelado. Al congelarlo, las estructuras internas aumentaban de volumen y se
volvían algo globulosas. Tanto las señales realizadas en la piel como referencia,
como el relieve corporal variaban en cierta medida. Debido a ello, al comparar la
imagen anatómica con la ecográfica se han observado algunas diferencias, todas
ellas de poca importancia.
Bibliografía
Figura 8
Figura 12
Correspondencia ecográficaal corte anatómico de la Figura 7.
(Flechas): Anillo conectivo del semitendinosus. (*):Tendón del semimembranosus. ST:
Semitendinosus. AM: Adductor magnus.
Correspondencia ecográfica al corte
anatómico de la Figura 11.
S: Sartorius. G: Gracilis. SM:
Semimembranosus. VM: Vastus
Medialis. VF: Vasos Femorales
Figura 13
Figura 14
Corte anatómico transversal del Bíceps
femoris, en el tercio distal y lateral del
muslo, correpondiente ala ecografía de la
Figura 14.
Correspondencia ecográfica al corte anató·
mico de la Figura 13.
(*): Nervio ciático. BFpl: Bíceps Femoris
Porción larga. BFpc: Bíceps Femoris
Porción corta. VF: Vasos Femorales. F:
Femur.VF: Vasos Femorales
96
Correlación antomoecográfica
1. BENEZIS, C.; SIMERAV, J.; SIMON, L. Muscles, tendons et sport. Masson.
París 1985.
2. BOUCHET, A.; CUILLERET, J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Le membre inférieur. SIMEP, 1996.
3. CHHEM, R.K.; CARDINAL, E. Ecografía musculoesquelética. Ediciones
Journal. Buenos Aires, 2000.
4. CHAMMOUNT, M.O.; SKINNER, H.B. The clinical anatomy of commonly
injured muscle bellies. J.Trauma 1986;26:549-52.
5. DONDELINGER, R.F.; MARCELIS, S.; DAENEN, B. Y cols. Atlas de ecografía
musculoesquelética. Marbán. Madrid, 1997
6. FENEIS, H.; DAUER, W. Nomenclatura anatómica ilustrada. Masson.
Barcelona, 2000
7. FORNAGE, B.O. Ultrasonography in the evaluation of muscular trauma. J
Ultrasound Med 1983;2:549-54.
8. FORNAGE, B.O. Echographie du systeme musculo-tendineux des
membres/Atta d'anatomia ultrasonore normale. Vigot, París, 1987
9. GARRET, W.E. Muscle strain injuries: clinical and basic aspects. Med Sci
Sports Exerc 1990;22:436-43
10.GARRET, W.E. Muscle strain injuries. Am J Sports Med 1996;24:S2-S4
11.GIBBON, WW. Diagnostic ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med.
1998;32:3.
12.HEALV, J.C. The value of ultrasound in sports medicine. Hosp Med .
2002;63:593-7.
13.JACOBSON, J.A. Ultrasound in sports medicine. Radial Clin North Am.
2002;40:363-86
14.JIMÉNEZ, DIAZ F. Diagnóstico clínico y ecográfico de las lesiones del deporte.
Monografías de traumatología del deporte. Universidad Católica San Antonio.
Murcia, 2003
15.0AKES, B.W. Hamstring muscle injuries. Aust Fam Physician 1984;13:587-9.
16.POURCELOT, L.; LEFEBVRE, E. Ecografía musculotendinosa. Masson.
Barcelona, 1991
17.TIXA, S. Atlas de anatomía palpatoria de la extremidad inferior. Masson,
Barcelona, 2001
18.VAN HOLSBEECK, M.T.; INTROCASO J.H. Ecografía musculoesquelética.
Marbán. Madrid, 2002
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
muscular situada entre estos dos músculos y el semitendinosus corresponde a
la gran masa carnosa del semi membranoso. Por tanto, deberemos localizar tres
"círculos" para visualizar con claridad las estructuras musculares a este nivel.