LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

1
LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Dr. Diego J. Palao Vidal. Médico Psiquiatra.
Director ejecutivo salud mental.
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)
21/09/09
La entrevista clínica es el principal instrumento de la práctica psiquiátrica. A
diferencia de la entrevista médica, la psiquiátrica no es solo el preámbulo de la
exploración física o de las pruebas complementarias. En la entrevista psiquiátrica el
establecimiento de una relación interpersonal adecuada está estrechamente ligado
a la obtención de información fiable que permita establecer un diagnóstico. Pero
además, todas las intervenciones terapéuticas se realizan en el marco de la
entrevista clínica, tanto si son psicoterapéuticas como psicofarmacológicas.
El desarrollo de la psiquiatría en las últimas décadas y de los sistemas operativos
de diagnóstico (desde el DSM-III al DSM-IV y el ICD-10) ha determinado un cambio
en el estilo de entrevista desde la orientada al insight a la más descriptiva orientada
a los síntomas. Los trastornos psiquiátricos se clasifican actualmente en base a
criterios clínicos, sin que se presuponga una etiología determinada, únicamente
conocida para algunas entidades.
De manera congruente con los sistemas de clasificación actual, la entrevista
psiquiátrica esta orientada a la obtención de datos fiables que permitan la
realización de un diagnóstico. Este diagnóstico está asociado a un pronóstico
determinado y ayuda a seleccionar el tratamiento que experimentalmente ha
demostrado ser más efectivo. La entrevista orientada al insight tiene como objetivo
conocer, comprender y explicar los signos y síntomas dándoles una interpretación.
Algunos elementos de este tipo de entrevista pueden resultar muy útiles para la
comprensión de la personalidad del paciente y de sus conflictos vitales, pero en el
medio de la Atención Primaria, la entrevista orientada a los síntomas se adapta
más fácilmente al sistema médico de entrevista.
2
TÉCNICA DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA:
La entrevista psiquiátrica orientada a los síntomas puede ser de formato abierto,
“sin guión de preguntas”, o estandarizada. Existen muchos instrumentos de
entrevista estandarizada con requerimientos de uso muy distintos: desde las que
precisan un entrevistador con gran experiencia clínica y largo entrenamiento (SCID,
SCAN...), hasta las que no precisan expertos (DIS, CIDI). Estas entrevistas tienen
una clara utilidad en la investigación clínica y epidemiológica, pero el prolongado
tiempo y el largo entrenamiento que precisan para su uso dificultan su utilización en
el medio clínico. Actualmente disponemos de una entrevista psiquiátrica
estandarizada que resulta aplicable por los médicos que trabajan en Atención
Primaria. Se trata de la MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview), con
diferentes versiones y que ha sido validada en castellano
3-7
. Con un entrenamiento
mínimo y en pocos minutos, ayuda a explorar los trastornos psiquiátricos actuales
más prevalentes en atención primaria, estableciendo una orientación diagnóstica
más fiable y válida, lo que puede redundar en una mejor adecuación del plan
terapéutico.
Con el objeto de analizar cómo se articula la entrevista clínica psiquiátrica,
podemos descomponerla en cuatro elementos principales:
1. Relación interpersonal médico-paciente (rapport): el establecimiento de
un tipo adecuado de relación es el primer objetivo de la entrevista. El
paciente debe alcanzar durante los minutos iniciales un clima de seguridad y
confianza suficientes como para explicar abiertamente sus problemas
íntimos. La actitud respetuosa y cálida del médico debe presidir la relación
desde el principio, independientemente del aspecto o condición del paciente.
Debe trasmitirse un interés sincero y auténtico por los problemas que se
expresan. La impresión de autenticidad puede lograrse manteniendo
inicialmente una actitud abierta y espontánea, evitando las preguntas rígidas
y permitiendo la expresión libre del paciente (p.ej. dejándole hablar 5’).
3
2. Conducción técnica de la entrevista (Tabla 1):
Una de las técnicas más potentes para lograr una buena relación consiste en
explorar con interés y responder adecuadamente las emociones o las áreas
con connotaciones emocionales de mayor importancia para el sujeto. El
primer paso consiste en observar atentamente la conducta no verbal del
paciente y establecer, si es posible, un contacto ocular. Si se descubren
reacciones emocionales al referirse a algún tema, el médico pude hacer una
referencia abierta, dando una respuesta comprensiva a la misma, lo que
constituye un potente método de empatía (p.ej.: “parece que este tema le
angustia mucho”, al observar como se estremece al comentarlo).
Otro de los métodos consiste en escuchar con atención al paciente. Aunque
la entrevista vaya a ser muy directiva, es conveniente dejar unos minutos al
paciente para que hable abiertamente y sin interrupciones.
La toma de notas clínicas no constituye en sí misma una falta de atención si
se mantiene una escucha atenta y un contacto ocular adecuado, aunque
debería interrumpirse si se detecta que interfiere la expresión del paciente.
La autoridad del médico entrevistador como experto se establece con mayor
solidez realizando las preguntas apropiadas en los momentos oportunos,
después de preparar la situación con cuestiones preliminares o de
aproximación a un área relevante. Algunos tipos de preguntas son
especialmente útiles:
a) preguntas abiertas a respuestas extensas que facilitan la
expresión de emociones (p.ej.: ¿qué quiere decir cuando se refiere
a que está deprimido?);
b) preguntas cerradas (p.ej.: ¿se ha provocado vómitos?;
c) repetir las últimas palabras de la respuesta propiciando una
explicación más extensa (p.ej.: “...así que no pudo dormir en toda
la semana...”).
4
Este tipo de preguntas contribuyen a estructurar el discurso del paciente,
clarificando la intensidad o extensión de los síntomas con rapidez mediante
preguntas cerradas, o permitiendo explorar nuevas áreas y emociones con
preguntas abiertas. Se deben evitar las preguntas confusas, dobles o las que
inducen las respuestas como un catálogo cerrado.
Mostrar asombro ante las respuestas y realizar preguntas extemporáneas,
que demuestran falta de atención pueden impedir alcanzar los objetivos
planteados. Los consejos precipitados tampoco contribuyen a crear un clima
de confianza.
Debe procurarse que el entorno físico y las condiciones en las que se
desarrolla la entrevista aseguren una necesaria impresión de privacidad. Sin
embargo, cualquier lugar es bueno si el entrevistador consigue alcanzar los
pensamientos y las emociones del paciente.
TABLA 1: CONDUCCIÓN TÉCNICA DE LA ENTREVISTA
1. Tranquilizar al paciente durante el contacto inicial, observar su
conducta.
2. Explorar sus emociones y responder empáticamente.
3. Analizar el nivel de comprensión y de conciencia de trastorno del
paciente.
4. Mostrarse experto: realizar preguntas adecuadas y proporcionar
información contextualizada del problema.
5. Establecer autoridad: explicitar la responsabilidad y el compromiso
médico con el paciente.
6. Adaptación del rol del entrevistador a la situación: a) escucha
empática; b) actitud experta; c) muestra de autoridad.
7. Analizar el rol del paciente: a) el que espera una atención experta y
adecuada de su enfermedad; b) el “sufridor” que espera una
implicación emocional inadecuada; c) el que espera una atención
privilegiada en todo momento.
Adaptar los límites de la entrevista a este rol.
5
3. Obtención de información:
En la Tabla 2 se indican los elementos básicos que debe contener una
historia psiquiátrica para ser completa. De acuerdo con lo antes expuesto, no
es preciso seguir un orden rígido para obtener la información y en la mayoría
de los casos es mejor comenzar por el motivo principal de consulta.
TABLA
2:
ELEMENTOS
BÁSICOS
DE
LA
HISTORIA
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA.
1. Datos identificatorios y sociodemográficos básicos. Genograma.
Relaciones sociales relevantes. Apoyo socio-familiar.
2. Principal motivo de consulta.
3. Historia del trastorno actual, ordenada cronológicamente. Factores
precipitantes y asociados del problema.
Repercusión en áreas
familiar, social y laboral.
4. Antecedentes
psiquiátricos
y
médico-quirúrgicos.
Tratamientos
anteriores, hospitalizaciones, intentos de suicidio.
5. Datos biográficos explorados de acuerdo con la edad del paciente.
6. Exploración psicopatológica: el estado mental del paciente.
Una gran parte de los elementos de la Historia Clínica Psiquiátrica son
coincidentes con los de la Historia Clínica
Médica.
Las diferencias
fundamentales estriban en: a) el propio marco relacional de la entrevista, que
debe facilitar la comunicación del paciente de emociones y problemas íntimos;
b) la importancia de las relaciones interpersonales del paciente; c) y la
exploración psicopatológica.
La exploración psicopatológica (Tabla 3) requiere un aprendizaje específico
en psicopatología8. Se trata de conocer los síntomas y signos psiquiátricos
básicos para poder explorarlos durante la entrevista y delimitar cual es su peso
actual en la situación del paciente. Así por ejemplo, la expresión de tristeza no
equivale a síndrome depresivo. La cualidad, intensidad y duración de ese
6
sentimiento y su relación con las circunstancias que vive el paciente determinan
el que pueda considerarse como expresión de un estado de ánimo deprimido
patológico. Pero además, se requieren otros criterios, de acuerdo con los
sistemas de diagnóstico actuales (DSM-IV o CIE-10)9.10 para poder realizar un
diagnóstico de síndrome depresivo.
TABLA 3: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA.
1. Apariencia y conducta psicomotora.
2. Nivel de conciencia y orientación temporo-espacial. Capacidad
atencional.
3. Funciones cognitivas superiores: memoria, abstracción, cálculo,
capacidad de juicio. Inteligencia.
4. Emociones: afecto, estado de ánimo, ansiedad.
5. Lenguaje. Forma y contenido del pensamiento.
6. Percepción.
7. Conciencia de trastorno (insight).
El orden en el que se realiza la exploración psicopatológica está determinado
por el tipo de paciente y el propio desarrollo de la entrevista. En cualquier caso,
debe ser lo más completa posible, no dando por supuesto nada que no se haya
explorado al menos tentativamente. Se debe ser sistemático y exhaustivo, ya
que en más de una ocasión un paciente aparentemente con una depresión
puede presentar un síndrome psicótico que no se diagnosticará si no se
explora.
7
4. Establecimiento del diagnóstico.
El diagnóstico psiquiátrico se estructura durante el desarrollo de la entrevista. La
impresión clínica inicial permite elaborar algunas hipótesis diagnósticas, que una
exploración focalizada con preguntas abiertas y clarificadoras ayuda perfilar. Si el
paciente se dispersa, podemos volver al tema principal mediante preguntas
abiertas o repitiendo sus últimas palabras. Debe explorarse la gravedad, el curso
evolutivo y la asociación con factores estresantes de los síntomas identificados. La
comparación simultánea con los criterios de diagnóstico de los principales
síndromes psiquiátricos permite descartar diagnósticos inicialmente considerados y
perfilar una hipótesis diagnóstica más sólida. La primera hipótesis diagnóstica que
debe descartarse siempre es la existencia de condiciones médicas especiales, o
bien el uso de medicaciones o tóxicos que puedan ser causantes del cuadro.
La formulación del diagnóstico está acompañada de la elaboración de un
pronóstico evolutivo y del diseño de un plan terapéutico. El tratamiento debe
recoger las propuestas con más evidencias experimentales de eficacia y adaptarse
a la situación vital del paciente. Todas las intervenciones terapéuticas se
desarrollan en el marco de la propia entrevista clínica, ya sean unas simples
recomendaciones,
una
psicoterapia
estructurada
o
una
indicación
psicofarmacológica. Esta circunstancia vuelve a subrayar la importancia del
desarrollo de una relación interpersonal adecuada entre el médico entrevistador y
su paciente, que en Atención Primaria puede existir por un conocimiento previo del
paciente y de su situación socio-familiar.
8
MODIFICACIONES TÉCNICAS CON DISTINTOS PACIENTES:
1. DEPRESIÓN Y RIESGO DE SUICIDIO
El paciente deprimido puede estar enlentecido y haber perdido la esperanza en
recuperarse. Puede además presentar importantes problemas de concentración.
En estos casos el entrevistador debe dirigir mucho las preguntas hacia el área que
desea explorar, repitiéndolas o reformulándolas si es necesario, para lograr un
máximo de especificidad. El objetivo de la entrevista también es terapéutico y debe
aprovecharse para trasmitirle al paciente desesperanzado que existe un
tratamiento eficaz para su situación y que requiere un poco de tiempo para que
resulte efectivo.
El riesgo potencial de suicidio debe explorarse siempre, aunque aparentemente no
exista. Deben hacerse las preguntas una vez establecido un cierto grado de
comunicación con el paciente (p.ej. ¿piensa que en su situación sería mejor
desaparecer, estar muerto...?). Al explicarse puede sentirse aliviado y disminuir,
por sí misma, la presión de la conducta suicida. La presencia de ideas
estructuradas, planes específicos con mayor o menor preparación, de notas
suicidas, de intentos previos recientes o de antecedentes familiares de suicidio
aconsejan la remisión urgente al especialista.
9
2. PACIENTE PSICÓTICO
El desarrollo de la entrevista con un paciente psicótico puede ser muy distinto
dependiendo de su situación clínica y del tipo de delirio. Es recomendable evitar
una exploración directa e intrusiva del delirio y, en ningún caso, negar su
veracidad o verosimilitud. Una intervención inadecuada incrementará la angustia
del paciente
y aumentará su hostilidad
y reserva, imposibilitando más
exploraciones, la aceptación de intervenciones terapéuticas o indicaciones de
derivación. Un método adecuado de explorar el delirio es preguntando sobre las
causas (p.ej.: ¿por qué cree que la gente le observa de esa manera?). En un nivel
técnico no es conveniente mantener continuamente el contacto ocular, y mostrarse
respetuoso y comprensivo desde un punto de vista racional, ya que puede ser
imposible lograr una mínima empatía. La manera de abordar la hostilidad y la
desconfianza pueden convertirse en el aspecto principal de la entrevista.
Mantener una distancia profesional, ofreciendo ayuda para tratar los componentes
emocionales de la situación, la angustia y el sufrimiento, es con frecuencia la única
estrategia posible. Desde Atención Primaria esta ayuda debe ser muy prudente y
tener como objetivo el que el paciente reciba asistencia en un servicio
especializado, a ser posible contando con la colaboración de la familia.
10
3. PACIENTE VIOLENTO
No hay una pauta rígida de conducta a seguir ante un caso de agitación o
agresividad,
ya
que
intervienen
muchos
factores,
aunque
existen
unas
recomendaciones que son orientativas y que dependen de la situación a la que el
médico se enfrenta.
El primer pensamiento que debe tener el médico ante alguien con conductas
violentas debería ser “¿me siento seguro?”. Si el paciente aprecia inseguridad
puede pasar de la amenaza al acto, además de interferir en la evaluación
diagnóstica.
Para mantener la propia seguridad es importante no acercarse excesivamente al
paciente, manteniendo una distancia prudencial. En caso de irritabilidad marcada
puede ser conveniente incluso no cerrar la puerta del consultorio. Hay que intentar
mostrarse calmado y seguro en todo momento, con un tono de voz suave (aunque
firme), hablando de forma concreta y neutral, por ejemplo iniciar la conversación:
“parece usted enfadado” o “¿podría explicarme que es lo que le preocupa?”. No se
debe de utilizar mandatos o comentarios críticos del tipo “pórtese como una
persona normal” o “que tonterías está diciendo” ya que en la mayoría de los casos
produce reacciones de violencia.
Hay que intentar que tanto el médico como el paciente permanezcan sentados, por
lo que se le debe ofrecer asiento para que pueda explicar el motivo de su irritación.
Cuando el paciente comience a hablar, se debe de escuchar de manera empática e
interesada, sin emitir juicios de su relato, es decir no provocarlo, ni por supuesto
reaccionar ante sus provocaciones. En estos momentos no es conveniente
empezar a distanciarse físicamente ni mirar fijamente.
En el caso de que la persona porte cualquier tipo de arma, hay que indicarle que la
deje encima de la mesa, nunca intentar cogerla de su propia mano. El médico debe
de intentar mostrar pasividad pero con sensación de control de la situación.
El interrogatorio se centrará en los antecedentes de conductas violentas y en la
extensión, frecuencia y gravedad de las mismas, así como su posible asociación al
consumo de alcohol o drogas. Se debe siempre corroborar la información con otros
informantes (familiares, acompañantes, policía). Estos datos permiten elaborar un
pronóstico y determinar la necesidad de una derivación urgente o no a un servicio
especializado.
11
BIBLIOGRAFIA:
1. Strauss GD. The psychiatric interview, history, and mental status examination. En: Kaplan H.,
Sadock B. Eds. Comprehensive Texbook of Psychiatry. Vol. 1. Sixth ed. Williams and Wilkins
ed., Baltimore 1995.
2. Othmer E, Othmer S. The clinical interview using DSM-IIIR. American Psyhciatric Press.
Washington,1989.
3. Bobes J, González MP, Gutiérrez M, Palao DJ, Ferrando L, Gibert J, Lecrubier Y. Validez de la
MINI en tres centros de atención primaria. II Congreso Nacional de Psiquiatría. Valencia, 1997.
4. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al.: The Mini
International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a
Structured Diagnostic Psychiatric Interview. J. Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 20):22-33.
5. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonara LI, et al.. Reliability
and Validity of the MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): According to the
SCID-P. European Psychiatry. 1997; 12:232-41.
6. Lecrubier Y, Sheehan D, Weiller E, Amorim P, Bonora I, Sheehan K, et al. The MINI
International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) A Short Diagnostic Structured Interview:
Reliability and Validity According to the CIDI. European Psychiatry. 1997; 12: 224-31.
7. Amorim P, Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T, Sheehan D: DSM-III-R Psychotic Disorders:
procedural validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Concordance
and causes for discordance with the CIDI. European Psychiatry. 1998; 13:26-34.
8. Obiols J, Arrufat F, Palao DJ, Subirá S,Jódar M, Vicens J. Manual de Psicopatologia General.
Ed. Biblioteca Nueva. Madrid, 2008.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders: DSMIV. APA, 1994. Washington DC. Versión española: López-Ibor Aliño JJ (director), Valdés M
(coordinador): DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson,
Barcelona, 1995.
10. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic criteria for research. WHO, Geneva, 1993. Edición en español (López Ibor JJ): CIE10. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Meditor,
Madrid, 1994.
11. http://entomologia.rediris.es/pub/bscw.cgi/d602335/MINI%20Entrevista%20Neuropsiquiatrica%2
0Internacional.pdf