LLENADO POR SU PEDIATRA
ANTECEDENTES
Hay o ha habido en la familia algún miembro en línea directa (padres, hermanos, abuelos, tíos en 1er.
grado, y/o primos hermanos) que padezcan o hayan padecido alguna enfermedad importante.
Antecedentes personales patológicos del alumno(a)
Complicaciones en el embarazo:
Complicaciones en el parto y nacimiento:
Complicaciones posnatales:
¿Qué enfermedades importantes ha padecido?
En que fecha o edad:
¿Alguna enfermedad infectocontagiosa y/o transmitible?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Tiene algún problema de audición?
¿ Tiene algún problema de visión?
¿ En la actualidad sufre de alguna enfermedad que requiera alguna atención especial? O ¿ Qué sea
necesario limitar sus actividades físicas?
¿Cuál?
ASMA
CARDIOPATIA
BRONQUITIS
OTRAS
CONVULSIONES
Otras
¿Padece de algún tipo de alergia?
¿Cuál?
MEDICAMENTOS
AMBIENTAL
ALIMENTICIA
OTRAS
Otras
¿Requiere tomar medicamentos durante las horas de Guardería?
¿Qué medicamento?
Horario:
INMUNIZACIONES
POLIO
2da.
3ra.
Refuerzo.
Refuerzo.
BCG
Sarampión
Paperas
Hepatitis B
ANOTE FECHAS
1era.
Peso
Fecha de Valoración Médica
Nombre del Doctor (a):
Dirección
Teléfono del consultorio
Firma del Doctor (a)
DPT
1era.
2da.
3ra.
Refuerzo.
Refuerzo.
Tox. Tetánico
Rubéola
Hepatitis A
Otras:
Talla:
TA
Tipo de Sangre
Cédula Profesional
Otro
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