ALIMENTOS DIETÉTICOS DESTINADOS A USOS MÉDICOS

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE ALIMENTOS DESTINADOS A UNA ALIMENTACIÓN ESPECIAL
ALIMENTOS DIETÉTICOS DESTINADOS A USOS MÉDICOS ESPECIALES
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
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DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO _____________________________________________________
MARCA _________________________________________________________________________
FORMA DE PRESENTACIÓN ___________________________________________________________________
TIPO : (marcar con X)
1. PRODUCTOS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
9 Dieta completa polimérica normoproteica
9 Dieta completa polimérica hiperproteica
9 Dieta completa oligomérica peptídica normoproteica
9 Dieta completa oligomérica peptídica hiperproteica
9 Dieta completa con aminoácidos
9 Módulo nutricional hidrocarbonado
9 Módulo nutricional lipídico
9 Módulo nutricional proteico con proteinas enteras
9 Módulo nutricional proteico con péptidos
9 Módulo nutricional proteico con aminoácidos
9 Módulo nutricional de vitaminas y minerales
9 Fórmula pediátrica
9 Fórmula especial para nefropatías crónicas
9 Fórmula especial para hepatopatías crónicas
9 Fórmula especial para insuficiencia respiratoria
9 Fórmula especial para síndromes hiperglucémicos
9 Fórmula especial para pacientes inmunodeprimidos
9 Fórmula especial para pacientes con estrés médicoquirúrgico
9 Fórmula especial para pacientes con neoplasias
9 Suplementos nutricionales
2. PRODUCTOS PARA ALTERACIONES DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO
9 Fórmula especial sin lactosa
9 Fórmula especial sin lactosa con hidrolizado de
proteínas séricas
9 Fórmula especial sin lactosa con hidrolizado de
caseína
9 Preparado de soja
9 Dieta elemental y semielemental
9 Fórmula especial sin lactosa ni galactosa
3. PRODUCTOS PARA ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS
9 Fórmula exenta de metionina y cistina.
9 Fórmula especial exenta de fenilalanina
9 Fórmula especial de bajo contenido en fenilalanina
9 Fórmula exenta de metionina
9 Fórmula exenta de metionina, treonina y valina y
bajo contenido en isoleucina
9 Fórmula exenta de metionina, treonina, valina e
isoleucina
9 Fórmula exenta de leucina, isoleucina y valina
9 Fórmula exenta de leucina
9 Fórmula exenta de lisina y triptófano
9 Fórmula exenta de fenilalanina y tirosina
9 Fórmula exenta de lisina
9 Fórmula exenta de arginina
9 Fórmula exenta de histidina
9 Fórmula especial con aminoácidos esenciales
9 Fórmula especial a base de aminoácidos NO
esenciales
9 Fórmula exenta de fenilalanina, tirosina y metionina
9 Fórmula exenta de lisina y bajo contenido en
triptófano
9 Fórmula exenta de glicina y serina
4. PRODUCTO ALIM. PARA DIETAS DE MUY
BAJO VALOR ENERGÉTICO
9
5. PRODUCTO ALIM. PARA TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LAS GRASAS
9
5. Otro
9
Indicar cual : ________ _________
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En ___________________ a _______de __________________de 20__
(FIRMA Y SELLO)
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE ORDENACIÓN E INSPECCIÓN DE LA COMUNIDAD DE MADRID