SOLICITUD DE ESTANCIA TEMPORAL EN CENTROS DE

SOLICITUD DE ESTANCIA TEMPORAL EN CENTROS DE
PERSONAS MAYORES DE CASTILLA Y LEON
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1. DATOS DE LOS SOLICITANTES:
a. Datos personales del/de los solicitante/s:
TITULAR:
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO:
Nº D.N.I.:
LUGAR DE NACIMIENTO:
Nº IAPA 234
MODELO 1546
ACOMPAÑANTE:
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO:
Nº D.N.I.:
LUGAR DE NACIMIENTO:
RELACIÓN/PARENTESCO CON EL SOLICITANTE:
b. Datos del domicilio:
DOMICILIO (Calle/nº/piso):
LOCALIDAD:
CODIGO POSTAL:
PROVINCIA:
TELÉFONO Y PERSONA DE CONTACTO:
c. Datos del representante legal: (Se entenderá éste como el domicilio a efectos de notificación, si
es distinto del anterior)
APELLIDOS:
NOMBRE:
Nº D.N.I.:
DOMICILIO (Calle/nº/piso):
LOCALIDAD:
CODIGO POSTAL:
… Tutor legal
(se adjunta sentencia judicial)
PROVINCIA:
… Guardador de hecho
… Representante
(se aporta documento de representación)
Página 1
d. Datos económicos:
Perceptor (nombre y apellidos)
Tipo de ingresos (pensiones, intereses de cuentas, depósitos, etc…):
Cuantía anual:
Nº pagas extraordinarias al año:
Perceptor (nombre y apellidos)
Tipo de ingresos (pensiones, intereses de cuentas, depósitos, etc…):
Cuantía anual:
Nº pagas extraordinarias al año:
2. ¿Ha disfrutado durante este año natural de otra Estancia Temporal en Centro de
Mayores?.................................
En
caso
afirmativo,
indique
en
qué
centro:……………………………………………………………………….
3. PERÍODOS DE TIEMPO QUE SOLICITA: Del……………….. de………………………. de 200…
al……………………………….
de……………………………………………………..
de
200…
4.
RESIDENCIAS QUE SOLICITA: (En el caso de solicitar más de un centro, Indicar con número el orden de
preferencia en cada uno de los recuadros)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Residencia Mixta de Avila
Residencia Mixta “Cortes” (Burgos)
Residencia “Fuentes Blancas” (Burgos)
Residencia Mixta Miranda de Ebro (Burgos)
Residencia Mixta de León
Residencia Mixta de Ponferrada (León)
Residencia Mixta “Puente Hierro” (Palencia)
R. Mixta “S. Juan de Sahagún” (Salamanca)
R.P.C. “San Juan De Dios” (Palencia)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Residencia Mixta de Segovia
Residencia Asistida de Segovia
Residencia Mixta “Los Royales” (Soria)
Residencia Mixta “Parquesol” (Valladolid)
Residencia Asistida de Valladolid
Residencia Mixta “Tres Arboles” (Zamora)
Residencia Mixta de Benavente (Zamora)
Otros Centros (indicar)…………………….
Cualquier centro de Castilla y León
El/los abajo firmante/s declara/n que son ciertos cuantos datos anteceden y que son conscientes de que
la ocultación y/o falsedad en los mismos puede ser motivo suficiente para la desestimación de la solicitud o de
la pérdida de condición de residente, en el supuesto de haber iniciado ya el período autorizado de estancia
temporal en Centro Residencial.
Igualmente
se compromete/n a comunicar a la Gerencia Territorial de Servicios Sociales
correspondiente cualquier variación que se produzca en la situación personal, económica, socio-familiar, física
o psíquica durante la instrucción del expediente.
En……………………………. a………….. de…………………. de 200….
Firma,
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interesado. El interesado podrá ejercer sus derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación, en cumplimiento de lo establecido en la LOPD.
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