La Función Rectora en el Marco de los Sistemas de

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Regional de la Organización Mundial de Salud
AREA DE DESARROLLO ESTRATEGICO DE LA SALUD
LA FUNCIÓN RECTORA EN EL
MARCO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN ALC
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20:
Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social
(Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate”
(Beveridge )
• Años
70-80:
Extensión
Cobertura / Atención Primaria
(Alma - Ata )
• Años 80- 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción
del
gasto
público
Internacionales )
en
salud
(Instituciones
Financieras
EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL AL SIGLO XXI
ESTADO
BENEFACTOR
S
de egm
lo en
s
si tac
st ió
em n
as
Asistencia Publica
y Caridad para
pobres y
indigentes
Seguridad Social
formal para
trabajadores
industriales
Siglo XX
20’s/40’s
50’s/70’s
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO
DERECHO
CIUDADANO
80’s/90’s
Siglo XXI
DESAFÍO: EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
El desafío fundamental que enfrentan los
sistemas de salud de los países de la
Región es …… “ Garantizar a todos los
ciudadanos la protección social universal
en materia de salud, eliminando o
reduciendo al máximo las desigualdades
evitables en la cobertura, el acceso y la
utilización de los servicios y asegurando
que cada uno reciba atención segundo
sus necesidades y contribuya al
financiamiento del sistema segundo sus
posibilidades”
CONFERENCIA SANITARIA
PANAMERICANA - 2002
TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD (TERRIS - 1980)
• SERVICIO
NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre
financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión;
cobertura universal
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento
(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos
de
servicios);
cobertura
limitada
a
los
contribuyentes;
aseguramiento obligatorio para trabajadores formales
• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados),
aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas
diferenciadas según contrato y prima
SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS
SERVICIO
NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL
DE SALUD
O
D
A
T
N
E
M
G
SE
• Los modelos clásicos
de sistemas ejercieron
gran influencia en el
desarrollo
“EMPRESARIAL”
• Todavía,
ningún
de
esos
del
sector
salud en las Américas
modelos
ha
sido
totalmente
implantado por los países de la Región, donde predominan los
SISTEMAS SEGMENTADOS (con excepción de Brasil, Canadá,
Costa Rica y Cuba)
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Segmentación
institucional y organizacional
PRIVADO
SEGURO SOCIAL
PÚBLICO
• Fragmentación operativa
Superposición de
redes, ausencia de
complementariedad
de servicios y de
continuidad de
cuidados,
imposibilidad de
atención integral
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Regresividad y
insuficiencia del
financiamiento con
predominio de pago
del bolsillo
• Rectoría débil: marco
regulatorio insuficiente y
fiscalización inadecuada
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Costos de transacción muy elevados
• Clientelismo, corporativismo y
corrupción
• Administración, propaganda, vendas y
intermediación
• Ausencia de planificación y
programación integrados
• Insuficiente capacidad de elaboración de
contratos y mecanismos de pago
generadores de incentivos perversos
• Focalización y micro-seguros que
constituyen “ pools” de riesgos reducidos
• Seguros contra mala práctica
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD
•
Hoy no existe una tipología
de sistemas de salud
ampliamente aceptada y la
comprensión de su
complejidad y la intervención
en su organización y
desarrollo son inseparables
de los procesos de reforma
sectorial.
REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
•
Las reformas se han vinculado
a los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción
del tamaño y rol del Estado y
desregulación de los mercados
ocurridos en los países de la
Región en los 90´s y en
consecuencia se ha centrado
en cambios financieros,
estructurales y institucionales
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
• La reforma no respetó las
características únicas de cada
país (históricas, políticas y de
organización sanitaria) y siguió
una tendencia a adoptar los
patrones “de moda” y las recetas
uniformes determinadas por los
Instituciones Financieras
Internacionales
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
•
La reforma no fue capaz de superar la segmentación y la
fragmentación de los sistemas de atención, produciendo
BAJO IMPACTO EN LAS GRANDES DIFERENCIAS en
derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado
de acceso a los servicios por distintos estratos de la
población
•
La reforma NO HA CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE
CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir
una acción sinérgica de expansión de la protección en salud
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
•
Las Funciones Esenciales
de Salud Pública, el modelo
de atención, la integralidad
y la continuidad de
cuidados, y la organización
de redes integradas de
servicios fueran relegadas a
un plano secundario y han
sido temas marginales en
los debates sobre las
reformas
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
•
Se ha avanzado poco en la MEJORA DEL DESEMPEÑO Y
DE LA EFECTIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA y en los
aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la
duplicación y la falta de racionalidad en la disponibilidad
de la infraestructura
•
Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y
CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS de forma
a adaptarse a las nuevas características del sector público
y a hacer frente a los retos generados por la reforma
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC :
TENDENCIAS GENERALES
•
La reforma se ha centrado en ciertos
aspectos de gestión, especialmente en
los relacionados con la eficiencia
económica, descentralización,
separación de las funciones de
financiamiento / provisión y autonomía
de unidades prestadoras, pero no ha
enfatizado la promoción de cambios
articulados, sinérgicos y coherentes en
todo el conjunto de funciones de los
sistemas de salud y en sus complejas
interrelaciones
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
FINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTO
RECTORIA
RECTORIA
PROVISION
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO
•
Nuevos recursos para el sector
•
Mecanismos
de
asignación
de
recursos que sean solidarios y
coherentes con los objetivos y
prioridades sanitarias
•
Mecanismos de financiamiento que
aseguren la protección financiera
de la población y reduzcan el gasto
directo del bolsillo
FINANCIAMIENTO
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO
• Armonización y coordinación de
los recursos de diferentes orígenes
(Fundos autónomos, Ministerio de
Hacienda / Finanzas, niveles subnacionales de gobierno, Seguro
Social, seguros privados, gasto
personal)
• Mecanismos
redistributivos
de
los recursos públicos para gastos
corrientes y inversiones a fin de
compensar desigualdades
FINANCIAMIENTO
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: ASEGURAMIENTO
DEFINICION TRADICIONAL
La función de aseguramiento sanitario consiste
en determinar y implementar un conjunto de
beneficios, servicios y prestaciones al que una
determinada población tiene derecho garantizado
en función de determinadas circunstancias
(económicas, personales, familiares) a cambio de
una determinada contribución económica, sea en
forma de impuestos generales, cotizaciones al
seguro social, primas de seguros privados, o
distintas formas mixtas.
+
ASEGURAMIENTO: LIMITACIONES DE LA DEFINICION TRADICIONAL
Pooling
Plan de Beneficios
ASEGURAMIENTO
Protección
La definición tradicional de aseguramiento se
presta a confusiones, dado que en la practica
se utilizan los términos “aseguramiento” y
“asegurador” en distintos contextos:
(a) como mecanismo para
protección social en salud;
extender
la
(b) como mecanismo de redistribución
(“pooling”) de los riesgos financieros
asociados a las intervenciones de salud;
(c) como actividad propia del asegurador en
la forma de un plan explícito o implícito de
beneficios, prestaciones y servicios que la
entidad responsable garantiza a sus afiliadosbeneficiarios.
AVANCES EN LA DEFICION DE LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO
La OPS define la FUNCIÓN DE ASEGURAMIENTO como la
GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD Y DE ACCESO A LOS MISMOS en caso de necesidad. Sus
dimensiones esenciales son:
• El manejo del riesgo (“pooling”),
administración de los recursos para
financiero asociado a las intervenciones
todos los miembros del “pool” y
individualmente
o sea la asignación y
garantizar que el riesgo
de salud sea asumido por
no por cada miembro
• La organización y gestión de la prestación de servicios, que en
muchos casos incluye la compra de servicios mediante
establecimiento de
compromisos de gestión o contratos de
prestación de servicios
• La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un
conjunto garantizado de prestaciones, beneficios y servicios de
salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos
sanitarios nacionales
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
ASEGURAMIENTO
•
GARANTIZAR ACCESO Y
UTILIZACIÓN EQUITATIVA
con
el
objetivo
de
proporcionar a los grupos
sociales
hasta
hoy
excluidos la oportunidad
de
recibir
integral,
sin
atención
que
su
capacidad de pago sea un
factor restrictivo
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
PROVISIÓN DE SERVICIOS
Ö Reorientación de los servicios de salud
modelos
de
atención
con
énfasis
promocional y preventivo
Ö Integración del abordaje sistémico
(horizontal) con los conocimientos y
tecnologías propios de los programas
categóricos (verticales)
Ö Políticas, programas y intervenciones que induzcan el
incremento continuo de la calidad de la atención, la
continuidad de cuidados y la organización de
redes
integradas de servicios
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
PROVISIÓN DE SERVICIOS
• Armonización de los planes
de distintos organismos
públicos de forma a asegurar la
integración de las unidades
asistenciales / servicios en
redes de base territorial poblacional para lograr la
integralidad de la atención y la
continuidad de cuidados
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
RECTORIA
• Ejercicio
directo de
las responsabilidades
substantivas, propias y indelegables
de
la
AUTORIDAD SANITARIA
CONDUCCIÓN
FINANCIAMIENTO
Política
REGULACIÓN
SALUD
PÚBLICA
Económica
AUTORIDAD
SANITARIA
Social
ASEGURAMIENTO
PROVISIÓN DE
SERVICIOS
DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD
INDUSTRIAL
(Interés
Económico)
SECTOR
SALUD
POLÍTICA
(Poder,
Gobernabilidad)
PROTECCIÓN
SOCIAL
(Derechos de
Ciudadanía)
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
DESCENTRALIZACIÓN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Nuevos actores
públicos y
privados
SEPARACIÓN DE
FUNCIONES
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIÓN DE
RECTORÍA
Aumento de la
participación de
seguros privados
Descentralización /
desconcentración de
servicios de Salud
Publica y atención a
personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PÚBLICA
REFLEXIONES
FINALES …..
DESAFÍOS
DESAFÍOS
COORDINACIÓN
INTERINSTITUCIONAL
+
INTEGRACIÓN
OPERATIVA
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PARTICIPANTES
• LIDERAZGO Y
CAPACIDAD
INSTITUCIONAL
• INFORMACIÓN,
CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN
• PLANIFICACIÓN Y
COORDINACIÓN
• INTELIGENCIA,
CREATIVIDAD,
DISCUSIÓN,
COMPROMISO y
OUSADIA