infección de la vía seminal y esterilidad

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA
Y A DISTANCIA EN UROLOGIA
Módulo 4 - Fascículo 5 - 2001
Infección de la vía seminal y esterilidad
Dr. Fernando Urrutia
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Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra
Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Asesor
Dr. Elías J. Fayad
Rol de la infección en la infertilidad
Problemas del tratamiento antibiótico de las
infecciones de las glándulas anexas
Tratamiento farmacológico de las infecciones de
las glándulas anexas masculinas
INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL
Y ESTERILIDAD
Dr. Fernando Urrutia
INTRODUCCIÓN
Desde hace tiempo, se estima que aproximadamente entre un 10% a
15% de las parejas sufren de esterilidad, siendo el “factor masculino”
responsable del 30% al 50% de los casos. En muchas situaciones no es
posible identificar la causa, debido a la multiplicidad de factores que nos
llevan a la esterilidad. Esta es una de las razones por la que los médicos
estamos concentrando nuestros esfuerzos en las relaciones entre esterilidad masculina y las infecciones e inflamaciones de la vía genitales tema
que trataremos en este capítulo.
Las glándulas anexas masculinas engloban un grupo de estructuras
con función exocrina y capacidad reservoria, que están unidas al aparato
urinario por vías comunes que desembocan en la uretra. En ellas se producen y secretan, entre otras, sustancias de gran valor energético, lo que
explica la apetencia de los microorganismos haterótrofos por dichas estructuras.
Las glándulas disponen de mecanismos de defensa generales
(macrófagos, anticuerpos) y específicos (fosfato de espermina, iones, cinc)
que tratan de impedir la invasión. Por otra parte dicha invasión microbiana
de una de las glándulas anexas puede poner potencialmente en peligro el
conjunto de las estructuras glandulares. En estudios histológicos realizados sobre piezas quirúrgicas se ha observado una importante correlación
entre las infecciones de próstata y la afectación concomitante de los órganos anexos y viceversa. Esto indicaría la dificultad para delimitar perfectamente, mediante signos clínicos, el lugar especifico de asentamiento de la
lesión.
La infección se inicia en un punto concreto, pero evoluciona después
hacia la extensión. Dependiendo de la virulencia del agente invasor y del
tiempo transcurrido desde el inicio de su acción, se encontrarán signos y
síntomas clínicos mas o menos concretos.
ROL DE LA INFECCIÓN EN LA INFERTILIDAD
La exacta relación que existe entre infección de la vía seminal e infertilidad sigue siendo un asunto polémico, aun no bien demostrado en la
actualidad. La presencia de gérmenes en la próstata, las vesículas seminales,
el conducto deferente, el epidídimo y el testículo puede originar procesos
inflamatorios de tipo obstructivo, disfunciones secretoras glandulares y
alteraciones de la funcionalidad espermática por adherencia de los
microorganismos al espermatozoide o por el desarrollo de anticuerpos
antiespermáticos. No obstante, esto no siempre sucede dado que se ha
demostrado la normalidad de la totalidad de los parámetros seminales y
la fertilidad de un elevado numero de individuos afectos de infecciones del
aparato genital. Además, la erradicación de la infección en muchos pacientes afectos de infertilidad no comporta la mejoría de la concentración
o calidad seminales. Esto podría deberse a la existencia concomitante de
otros factores de origen idiopático.
La existencia de una infección puede afectar la propia vía, el espermatozoide, el plasma seminal y el aparato genital femenino produciendo
alteraciones tanto de la concentración y la calidad del espermatozoide,
como en el volumen del eyaculado.
Los microorganismos de cualquier naturaleza, ya sea de procedencia
hematógena, canalicular o linfática, pueden desarrollar inflamaciones importantes de la próstata, los conductos eyaculadores y las vesículas
seminales, así como del conducto deferente y el epidídimo, originando
obstrucciones temporales o permanentes, totales o parciales, uni o bilaterales de una o más estructuras de la vía seminal. Esta es la causa más
evidente por la cual la infección de la vía seminal puede condicionar infertilidad por azoospermia u oligozoospermia.
La inflamación aislada de las vesículas seminales con una obstrucción
parcial puede llevar a un cuadro de hipospermia.
La prostatitis grave, que se acompaña generalmente de vesiculitis, aparte
de poder obstruir de forma total o parcial los conductos eyaculadores,
origina en ocasiones una disfunción cuantitativa o cualitativa de 1a secreción prostática, alterando la motilidad espermática.
Las alteraciones bioquímicas del eyaculado, ya sean por trastornos
prostáticos, vesiculares o mixtos, pueden afectar la funcionalidad de los
espermatozoides.
Algunos microorganismos son capaces de adherirse a cualquier nivel
del espermatozoide actuando como elementos tóxicos o alterando tanto la
motilidad como la capacidad fecundante espermática.
El Ureaplasma urealyctum es el microorganismo que más se ha relacionado con la alteración de los parámetros del espermatozoide, hallándose presente en un alto porcentaje de pacientes infértiles, así como en el
moco cervical de sus parejas. No obstante, hay trabajos publicados que
no constatan estos datos.
La presencia de gérmenes en la vía seminal o la inflamación que estos
originan puede desarrollar anticuerpos antiespermáticos,(especialmente
IgG e Iga han sido encontrado en fluidos prostáticos de pacientes infértiles)
que, adheridos a la cabeza, pieza intermedia o cola del espermatozoide,
alterarán su motilidad y/o la capacidad para alcanzar y penetrar el ovocito,
los anticuerpos pueden ser de tipo aglutinante, inmovilizante o citotóxico,
y ejercen diferentes efectos sobre el espermatozoide.
La literatura de los ‘80 contiene numerosos reportes sosteniendo que
el tratamiento de infecciones bacteriológicas genitales mejora la calidad
del semen y la fertilidad, basándose en el aumento de la movilidad
espermática, reducción de la aglutinación, restablecimiento de la función
secretora prostática, mejoría en la morfología y la concentración, aunque
las evidencias no siempre confirman estas afirmaciones, pero si queda
claro que frente a un cultivo que documente infección el tratamiento debe
ser instituido.
Típicamente se sospecha de una infección en un hombre infértil cuando el análisis del semen muestra un incremento en el número de leucocitos,
siendo muy común el error de confundirlos con células de la progenie, un
especial reactivo inmunohistológico se necesita para su diferenciación.
Algunas células blancas de la sangre (< 1.000.000 x ml) se encuentran normalmente en el eyaculado normal, según la O.M.S., valores superiores indican posibles trastornos inflamatorios-infecciosos.
(Fotos 1 y 2)
PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE
LAS INFECCIONES DE LAS GLANDULAS ANEXAS
Las glándulas anexas masculinas pertenecen farmacológicamente hablando al tipo denominado “tejido profundo”. Esto significa que la llegada de los antibióticos al lugar de la infección estará condicionada a unas
características fisicoquímicas que regulan la capacidad de difusión o penetración de una sustancia.
Estos condicionantes de las características y de las propiedades de la
molécula antibiótica. La interrelación entre ambos vectores traerá como
consecuencia la validez o no de un agente antibacteriano en el tratamiento
de las infecciones de las glándulas anexas. En su conjunto, contemplan,
por una parte, los requerimientos para la difusión a través de una memMódulo: Infecciones en urología (específicas y no específicas)
brana biológica semipermeable y, por otra, las interacciones químicas que
se producen entre los componentes celulares propios y la parte de antibiótico difundida.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS INFECCIONES DE LAS GLANDULAS ANEXAS MASCULINAS
El tratamiento farmacológico de las infecciones de las glándulas anexas
comprende la elección de un antibiótico según el agente causal de la presentación clínica y se basara en las consideraciones expuestas anteriomente,
además de las pautas generales desarrolladas en cada capítulo en que se
trata cada patología en particular.
Infecciones agudas
Las infecciones agudas de las glándulas anexas masculinas pueden cursar con afectación sistemática o con síntomas locales, además de
alteraciones de la vía seminal que comprometan la fertilidad del paciente.
Cuando se produce una infección aguda con afectación sistemática, no debe haber duda en elegir la administración parenteral, empleando
una dosis de ataque para garantizar la mayor concentración posible de
antibiótico en el foco primario en un plazo de tiempo lo mas corto posible.
La dosis de ataque consiste en administrar el antibiótico elegido en
una concentración doble a la dosis de mantenimiento o en acortar el intervalo normal.
Estas variaciones de dosis/intervalo solo pueden efectuarse cuando existen garantías de que la dosis terapéutica y la tóxica se hallan muy
alejadas.
Una vez controlada la fase aguda de la infección con remisión de
los signos clínicos, se puede pasar a la vía oral durante un mínimo de 15
días.
En los casos de infección aguda con afectación local, la vía de
administración es opcional, generalmente se adopta la vía oral.
En ambas situaciones clínicas (local o sistémica) la intensa inflamación altera y desvirtúa las propiedades selectivas de la membrana basal,
sobre todo en las prostatitis. Esto indica que, en la fase aguda, la elección
del antimicrobiano no precisa ser tan rígida. Durante el tratamiento de
consolidación, la actividad de la membrana puede haberse recuperado,
por lo que en este momento la elección del antimicrobiano debe ser lo mas
ajustada posible, con el fin de evitar una evolución lenta con recidivas
frecuentes.
Infecciones crónicas
El tratamiento antibiótico de las infecciones crónicas de las glándulas
anexas, y concretamente de la próstata, es de pobre resultados a largo
plazo (30-50 % de curaciones en las mejores series). Es probable que en
los enfermos con procesos crónicos rebeldes a cualquier tratamiento antibiótico exista algún factor desconocido que predisponga y mantenga la
infección, haciendo ineficaz el antibiótico empleado.
La prolongada administración de los antibióticos elegidos (generalmente por vía oral) requiere que estos sean bien tolerado.
La duración del tratamiento dependerá de la evolución del enfermo y el seguimiento se realizara según la clínica, la exploración física
(tacto rectal), la ecografía y los cultivos del fluido prostático y semiológica.
Una vez conseguida la negativización del cultivo y la mejoría clínica, la
tendencia actual recomienda someter al paciente a un tratamiento durante varios meses.
En las prostatitis crónicas, la elección del antibiótico puede realizarse en relación con el pH del fluido prostático.
2
Administración del antibiótico por inyección intraprostática
Ante la dificultad de penetración de sustancias antibacterianas en la
próstata y, concretamente en las prostatitis crónicas rebeldes a los tratamiento antibacterianos convencionales, Bart y Muntañola sugirieron en
1980 introducir directamente el fármaco, mediante punción, en la glándula prostática.
Inicialmente la idea fue acogida con entusiasmo, pero fue perdiendo
fuerza de forma progresiva, ya que los resultados no eran reproducibles.
La falta de uniformidad de estos puede atribuirse a razones diagnosticas,
técnicas y de elección en el intervalo de administración del antibiótico.
Empleo de vacunas
Se han empleado de forma moderada las vacunas en el tratamiento de
las prostatitis crónicas. La ventaja de esta terapéutica es su menor agresividad, no requiere personal especializado para su ejecución y comporta
una mayor comodidad y seguridad para el paciente.
La vacuna consiste en una mezcla de las bacterias muertas más frecuentes en las prostatitis crónicas, pero que conservan su poder antigénico.
Experiencias preliminares hablan de un 68 % de curaciones a las 6 semanas de la vacunación. El porcentaje es realmente esperanzador, aunque se
precisan controles de seguimiento más largos para comprobar la curación
definitiva.
CONCLUSIONES
Las infección de las glándulas accesorias es común encontrarlas en el
hombre infértil, llevando consigo alteraciones en la calidad y cantidad de
espermatozoides, como así también su capacidad fecundante se ve afectada, la creación de anticuerpos anti-espermatozoides lleva a un proceso de
adherencia que sería el mayor responsable de las alteraciones antes mencionadas. Contando con estudios bioquímicos (cultivos) del plasma seminal
que pueden identificar el agente responsable, el diagnóstico se ha visto
facilitado.
Es de recordar que estas alteraciones pueden ser agudas o crónicas y
no originar ninguna sintomatogía y ser descubiertas en el estudio de un
paciente infértil en forma accidental al solicitar el espermográma que informará alteraciones en la composición del plasma seminal (Fructosa,
Ac. Cítrico, ph, etc.) como asi tambien aumento anormal del número de
células de la serie blanca (peroxidasa positivas mayor a 1.000.000) ,
además de verse alteradas las cualidades del espermatozoide como se
señaló anteriormente.
Con el advenimiento de nuevas líneas de antibióticos la erradicación
de los agentes patógenos es más efectiva.
BIBLIOGRAFÍA
-WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and
management of the infertile male.
-MALE INFERTILITY, clinical investigation, cause evaluation and
treatment. Cap. 15b F.H. Comhaire and A. Zalata.
-INFERTILITY and REPRODUCTIVE MEDICINE Clinics
of North America, april 92.
Infección de la vía seminal y esterilidad
Preguntas de Evaluación
El siguiente cuestionario de preguntas corresponde al Fascículo: INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL Y ESTERILIDAD del
Módulo INFECCIONES EN UROLOGIA (ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS).
El médico deberá registrar en él las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comité de Educación Médica Continua, Sociedad
Argentina de Urología, Pasaje de la Cárcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el módulo consistirá en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del módulo, para ello
tendrá un máximo de 90 días a partir del momento en que recibió el fascículo. Antes de finalizar el corriente año lectivo se publicarán las
respuestas correctas, de esta manera el médico podrá realizar su autoevaluación y comprobará los resultados de su aprendizaje.
Cualquier consulta y/o aclaración en relación con las preguntas, dirigirse a la dirección indicada previamente.
Se ruega solicitar en Secretaría el N° de inscripción e incorporarlo con sus datos personales en este cuestionario.
1.- ¿Qué valores de células blancas (peroxidasas positivas)
debe encontrar en los informes de un espermograma para
sospechar posible infección?
a) ........ mayor a 10.000
b) ........ mayor a 100.000
c) ......... mayor a 1.000.000
d) ........ mayor a 10.000.000
2.- ¿Cual de los siguientes alteraciones del semen se pueden
encuentrar en un paciente con infección de las vías
seminales?
a) ........ Oligozoospermia
b) ........ Astenozoospermia
c) ......... Hipospermia
d) ........ Disminuida la cap. Fecundante
e)......... Todas son correctas
Apellido y Nombre: .................................................................................. N°. inscripto: .................................
Dirección: ................................................................................................ Código: ........................................
Ciudad: .............................................................. Provincia: ..........................................................................
Tel. ó fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................