prueba intradérmica de montenegro - BVS - INS

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA
EVALUACIÓN DE LA ESPECIFICIDAD
DE LA LEISHMANINA (PRUEBA
INTRADÉRMICA DE MONTENEGRO) EN
PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº35
BLGO. SILVER VARGAS APAZA
BLGA. YOLANDA MONTEZA ZULOETA
BLGO. ENRIQUE PURISACA
DR. FREDDY DELGADO DIAZ
2005
EVALUACIÓN DE LA ESPECIFICIDAD DE LA LEISHMANINA
MONTENEGRO) EN PACIENTES CON LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
(PRUEBA
INTRADÉRMICA
DE
INFORME FINAL DE INVESTIGACION
Identificación
Código OGITT: 2-01-05-03-068, Centro Nacional de Salud Pública
Título: Evaluación de la especificidad de la leishmanina (prueba intradérmica de Montenegro)
en pacientes con la Enfermedad de Chagas.
Investigador responsable: Blga. Gloria Sonia Minaya Gómez
Co investigadores:
Blgo. Silver Vargas Apaza, Instituto Nacional de Salud
Blga. Yolanda Monteza Zuloeta, Laboratorio de Referencia Regional de San Martin
Blgo. Enrique Purisaca, Laboratorio Referencial Sub-Región de Salud Bagua
Dr. Freddy Delgado Diaz, Laboratorio de Referencia Regional de Arequipa,
Resumen
Se evaluó la especificidad de la reacción intradérmica de Montenegro, prueba indicada en el
diagnóstico de leishmaniosis, en pacientes con la enfermedad de Chagas. Para ello, se aplicó
la leishmanina, antígeno conteniendo Leishmania (Viannia) peruviana, 25-30 ug/mL., en ciento
dos personas infectadas por Trypanosoma cruzi: catorce con diagnóstico parasitológico
confirmatorio, 10 de ellos con presencia de signo de Romaña; los 90 restantes, con
demostración de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi, mediante las pruebas de ELISA e
Inmunofluorescencia Indirecta. La lectura de la prueba intradérmica a las 48-72 horas, reveló
que en cinco personas se evidenció reacción de hipersensibilidad cutánea a la aplicación del
antígeno. Conclusión: La leishmanina evaluada, fue negativa en 97/102 personas infectadas
con T. cruzi, alcanzando una especificidad del 95.1%.
Introducción
Leishmania spp y Trypanosoma cruzi, protozoarios parásitos pertenecientes a la familia
Trypanosomatidae, son agentes causales de las Leishmaniasis y Enfermedad de Chagas
respectivamente, antropozoonosis ampliamente distribuidas en el Perú, existiendo áreas
extensas en la Región Norte y Nor Oriental del Marañon, donde ambas patologías, están
presentes. Investigaciones serológicas, con antígenos consistentes en parásitos enteros
(prueba IFI) ó proteínas solubles totales (ELISA) de estos parásitos, dan reactividad cruzada, lo
que dificulta el establecimiento de un diagnóstico serológico confiable.
La prueba de intradermo-reacción (IDR) de Montenegro, la cual mide la reacción de
hipersensibilidad cutánea (RHC) de tipo retardada, a antígenos homólogos o heterólogos de
promastigotes de Leishmania, es de reconocida utilidad en el estudio clínico y epidemiológico
de la leishmaniasis tegumentaria de las Américas1. Desde que Montenegro en 19262,
empleara por primera vez la IDR para el diagnóstico de la leishmaniasis cutáneo mucosa
(LCM), numerosos investigadores en diferentes latitudes geográficas del mundo, han
encontrado altos indíces de positividad en personas con leishmaniasis cutánea (LC),
leishmaniasis cutánea-mucosa (LCM) y leishmaniasis visceral (LV) 3,4,5.
Además de la sensibilidad demostrada, existen reportes que permiten considerar a la IDR
como una prueba altamente específica. Se han obtenido reacciones negativas en pacientes
con paludismo, tuberculosis pulmonar, lepra, blastomicosis, paracoccidiodimicosis, sífilis,
reumatismo crónico, como en diversas dermatosis 6,7,8,9,10; en nuestra experiencia, pacientes
con esporotricosis confirmada también presentaron reacción negativa a la leishmanina (datos
no publicados).
Debido a la estrecha relación taxonómica que muestran los parásitos de Leishmania y
Trypanosoma, diversos investigadores en países vecinos, han evaluado la leishmanina en
pacientes con xenodiagnóstico y serología positivos a T. cruzi; algunos no encontraron
reacciones positivas 11,12 en tanto que Reed et al.,13 reportaron menos del 5% de reacciones
positivas, con diámetros de induración entre 5-6 mm.
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En el Perú, Cornejo y Lumbreras en 195114, durante la ejecución de una encuesta
epidemiológica sobre la Enfermedad de Chagas en el valle de Majes, Dpto. de Arequipa,
reportaron reacción de intradermo-reacción positiva a las 48 horas en 33,3% (3/9) personas
con Enfermedad de Chagas comprobada por xenodiagnóstico. Ninguna de estas personas
tuvo antecedentes de leishmaniasis tegumentaria. En este caso la leishmanina consistió de
promastigotes enteros formolados de Leishmania braziliensis, preparado según la técnica
descrita por Battistini y Herrer, 194515.
En nuestro medio, se cuenta con una leishmanina, extracto proteíco soluble, elaborado a partir
de promastigotes de Leishmania (Viannia) peruviana, a la concentración de 25-30 ug/mL, para
la prueba de IDR, que ha demostrado ser altamente sensible y específica (Minaya et al.,
1999)16; en la localidad de El Ron - provincia de Bagua, esta leishmanina no produjo
reactividad cruzada en 7 pacientes con la enfermedad de Chagas, resultando ser altamente
específica (Minaya et al., 2002)17.
Sin embargo, a fin de corroborar la especificidad encontrada en el estudio preliminar, era
conveniente evaluar la leishmanina en un número mayor de pacientes afectados con la
Enfermedad de Chagas. Por ello, ante la necesidad de contar con una herramienta diagnóstica
simple y de uso mayoritario, que permitiera diferenciar entre infecciones por Leishmania o
Trypanosoma cruzi, principalmente en áreas geográficas donde ambos parásitos confluyen,
dando confiabilidad a los resultados serológicos obtenidos, se planteó el presente estudio.
Objetivos
Objetivo General:
Evaluar la leishmanina, prueba de Intradermo-reacción de Montenegro, en pacientes con la
Enfermedad de Chagas, en áreas endémicas del Norte, Nor-Oriente y Sur del Perú.
Objetivos Específicos:
1. Evidenciar la existencia de respuesta de hipersensibilidad cutánea en pacientes con la
enfermedad de Chagas, confirmada por demostración del parásito y/o serología positiva a T.
cruzi.
2. Disponer de una prueba altamente específica que permita diagnósticar con precisión sólo
infecciones por parásitos de Leishmania
Material y métodos
La leishmanina evaluada, fue preparada en el Laboratorio de Leishmaniasis y Chagas del INS,
siguiendo la metodología de Reed y col., utilizando formas promastigotes de la cepa L. (V.)
peruviana MH0M/PE/84/LC identificada por análisis de zimodemas e hibridación del kDNA,
procedente del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Particular
Cayetano Heredia del Perú.
Area y Población de estudio
Se realizó un estudio experimental descriptivo, en una cohorte de pacientes con la enfermedad
de Chagas, confirmada por demostración del parásito y/o serología positiva (concordancia de
dos pruebas serológicas diferentes).
El estudio se efectuó entre Julio 2003 a Diciembre 2004, en localidades de las zonas Norte,
Nor-Oriental del Marañon y Sur del Perú, correspondientes a los Dptos. de Amazonas,
Cajamarca, San Martin, Moquegua, Tacna y Arequipa, de los cuales se han reportado casos de
la enfermedad de Chagas, en los últimos 10 años.
Las áreas de estudio se eligieron de acuerdo a la mayor casuística reportada y a la
accesibilidad a los mismos. En Amazonas fueron las localidades de Cajaruro y El Ron,
Provincia de Bagua, en Cajamarca el distrito de Cutervo, Saposoa y Lamas en el Dpto. de San
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Martin, Tiabaya en Arequipa y Tarata en Tacna. Se priorizó la búsqueda de pacientes con la
enfermedad confirmada por demostración del parásito y cuyas viviendas fueron accesibles.
El marco muestral, estuvo constituído por todos los pacientes con enfermedad de Chagas,
patología confirmada por demostración del parásito y/o serología positiva (concordancia de dos
pruebas serológicas diferentes), reportados en los últimos 10 años. Para ello, se coordinó y
mantuvo una permanente comunicación con el personal de laboratorio de las regiones y/o subregiones de salud, en las que se llevó a cabo el estudio. Se solicitó consentimiento y/o
asentimiento informado por escrito, de cada participante integrante del estudio.
Se excluyeron a niños menores de tres años y mujeres embarazadas, así como a pacientes
chagásicos con antecedentes de leishmaniasis activa y/o cicatricial.
Debido a la sintomatología usualmente inaparente en la etapa aguda de la infección, a nivel
nacional, el número de pacientes reportados con la enfermedad de Chagas, es escaso, Por
ello, se planteó como tamaño de muestra 30 pacientes, entre niños y adultos, porque es el
número mínimo que permite estimar una significancia estadística.
Metodología
Se realizó una búsqueda activa de los pacientes, priorizando las viviendas accesibles. Una vez
localizados, se les informó la finalidad del estudio, si se observó disponibilidad de participar en
el estudio, se solicitó el consentimiento por escrito; de los menores de edad se solicitó
autorización de sus padres.
Los datos y antecedentes clínico-epidemiológicos de cada paciente fueron debidamente
registrados en una ficha codificada; se inquirió, tambien, sobre antecedentes de lesiones y/o
antecedentes de viaje a zonas endemicas de leishmaniasis.
Para la evaluación, a todos los pacientes, se les aplicó, vía intraepidérmica, 0.1 mL de la
leishmanina, en el tercio anterior de la cara ventral del antebrazo. La lectura de la reacción de
hipersensibilidad se efectuó, según patrón establecido, entre las 48 y 72 horas posteriores a la
aplicación del antígeno. La prueba se consideró positiva, si el diámetro promedio de induración
de la pápula fue  a 6 mm en el sitio de inoculación.
Adicionalmente, cuando fue factible, se obtuvouna muestra de suero para la detección de
anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi, simultáneo a la aplicación de la leishmanina; el suero
obtenido, fue conservado en condiciones de refrigeración hasta su procesamiento en el INS,
mediante las pruebas de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y ELISA.
Resultados
Se captó un total de 109 personas que cumplían los criterios de inclusión, sin embargo, en 7 de
ellos, no se logró realizar la lectura de la prueba. De los 102 pacientes con resultados de
lectura, 14 tuvieron diagnóstico parasitológico confirmatorio (gota gruesa y/o cultivo) y en 10 de
ellos se reportó presencia de signo de Romaña; en los 88 restantes, se demostró la presencia
de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi, mediante las pruebas de ELISA e Inmunofluorescencia
Indirecta. La lectura de la prueba intradérmica a las 48-72 horas, reveló que en 5/102 (4,9
%)personas se evidenció reacción de hipersensibilidad cutánea a la aplicación del antígeno,
mientras que en 97/102 (95,1 %) la prueba intradérmica resulto negativa.
De los pacientes con lecturas negativas, treinta y ocho tenían indicios de tratamiento: cuatro de
ellos se encontraban en curso de tratamiento durante la evaluación y ocho habían finalizado
tratamiento en los últimos dos meses.
En la tabla 1 se detalla la relación de pacientes a los que se les aplicó la leishmanina así como
el resultado de las pruebas efectuadas.
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Discusión
Los resultados que presentamos coinciden con los reportados por Zeledón et al., 1960 y
Mayrink et al., 1979, quienes evaluando leishmanina en pacientes con xenodiagnóstico y
serología positivos a T. cruzi, no encontraron positividad a la prueba en estos pacientes. En
Brasil, Reed et al.,20 reportaron reacciones de 5-6 mm, como resultado de aplicación a la
leishmanina, en menos del 5% de pacientes chagásicos, cuando se utilizó extracto soluble de
L. donovani donovani a la dosis de 25 ug proteínas/mL, como antígeno; este resultado es muy
próximo al que reportamos, y aunque nosostros utilizamos L. (V.) peruviana, la concentración
de proteinas es semejante.
Tres de los pacientes con reacción a la leishmanina, aunque manifestaron no tener
antecedentes de leishmaniosis, provenían de zonas endémicas de leishmaniosis, lo que podría
sugerir una infección sub-clínica de esta enfermedad. Por otro lado, siendo la leishmanina un
antígeno extracto proteíco soluble, es de esperar que compartan epìtopes en común, ya que
como sabemos, Leishmania y Trypanosoma, son trypanosomatídeos estrechamente
relacionados.
En 1980, Fuller et al.,17 estudiando la reactividad cruzada entre estos parásitos estrechamente
relacionados, reportaron que antígenos hechos con cultivos de T. cruzi pueden dar reacciones
positivas en casos activos de leishmaniasis cutánea en las Américas, pero en magnitud menor
a los producidos por antígenos de Leishmania.
En el Perú, Cornejo y Lumbreras en 1952, reportaron reacción de intradermo-reacción positiva
a las 48 horas en 3/9 (33,.3%) personas con Enfermedad de Chagas comprobada por
xenodiagnóstico, durante la ejecución de una encuesta epidemiológica sobre la Enfermedad de
Chagas, efectuada en el valle de Majes, Dpto. de Arequipa. Ninguna de estas personas tuvo
antecedentes de leishmaniasis tegumentaria.
La diferencia con los resultados que reportamos, podría obedecer a la naturaleza de la
leishmanina empleada, que en nuestro caso fue un extracto proteíco soluble de Leishmania
(Viannia) peruviana, mientrás que Cornejo y Lumbreras, aplicaron promastigotes enteros
formolados de Leishmania braziliensis diluidos en solución de coca.
Incremento en la dosis de antígenos de L. (V) braziliensis han sido asociados con un
incremento en la potencia y presentación de efectos colaterales no deseables 18,19. Por otro
lado, la presentación de reacciones falso positivas, estarían relacionadas a la mayor
concentración proteíca de las leishmaninas empleadas.
Conclusiones
La leishmanina, Leishmania (Viannia) peruviana, 25-30 ug/mL, indujo reactividad cruzada en
5/102 (4,9%) pacientes infectados con Trypanosoma cruzi, mientras que en 97/102, la prueba
resultó negativa, evidenciando una especificidad de 95,1 %
Si bien, no se ha corroborado la especificidad del 100 % que obtuvieramos en una evaluación
preliminar, la prueba intradérmica con aplicación de la leishmanina, es una herramienta
diagnóstica simple y eficaz, que confirma su utilidad para la confirmación de infecciones por
Leishmania, que además puede ser utilizada para discriminar infecciones por Leishmania o
Tripanosoma cruzi, con un valor predictivo negativo de 95 %, en áreas geográficas donde
ambos parásitos están presentes.
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