Manual Asistencia Sanitaria para Beneficiarios

Manual
de Usuario
ASISTENCIA SANITARIA
Beneficiarios adscritos al Cuadro Médico
de LagunAro
Manual
de Usuario
ASISTENCIA SANITARIA
Beneficiarios adscritos al Cuadro Médico
de LagunAro
Residentes en la Comunidad Autónoma
del País Vasco, Navarra y La Rioja.
E
ste breve manual recoge el alcance de la prestación de asistencia sanitaria que LagunAro
te otorga, tanto a ti como a tus hijos beneficiarios, con carácter complementario a la
prestada por el Sistema Público, a la que tienes pleno derecho.
Los elementos esenciales diferenciadores de la cobertura de LagunAro frente a los de la Sanidad Pública son:
- La disponibilidad de un amplio Cuadro Médico de calidad.
- La capacidad de libre elección dentro de este Cuadro Médico.
- Y, sobre todo, el rápido acceso a los Especialistas y Clínicas de dicho Cuadro, evitando
las listas de espera.
De cara a una mejor comprensión sobre la cobertura a la que tienes derecho, a continuación
se desarrollan los aspectos específicos de esta prestación: alcance, beneficiarios, copagos o
financiación a la que tenemos que hacer frente por la utilización de los servicios, operativa de
acceso y exclusiones.
Se han procurado recoger todos aquellos aspectos relevantes y de uso más frecuente para
que puedas realizar el uso correcto de la prestación. No obstante, si no encuentras la respuesta a tus dudas en este manual puedes consultar en:
El teléfono de orientación
para Asistencia Sanitaria
“24 horas” LagunAro
Página web
902 127 127
Paseo José María Arizmendiarrieta, 1
20500 – Arrasate-Mondragón
☎ (943) 79 01 00
Fax: (943) 79 35 26
www.lagunaro.es
(Donde dispondrás de la información permanentemente actualizada).
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Alcance
¿Qué cubre?
LagunAro
Cuadro Médico
Especialidades y Pediatría
Mediante la presentación de la tarjeta de
LagunAro
Consultas, pruebas diagnósticas, rehabilitación, tratamientos e intervenciones fuera del ámbito hospitalario y
atención pediátrica a niños menores de 14 años.
Ingresos hospitalarios
Quirúrgicos y no quirúrgicos, así como los ciclos de radioterapia y las sesiones de quimioterapia.
IMA IBÉRICA:
Llamando al teléfono
que figura al dorso de
la tarjeta de LagunAro:
☎ 34 91 383 30 66
Cobertura urgente en desplazamientos al extranjero
IMA Ibérica orientará y gestionará la asistencia sanitaria
especializada y hospitalaria requerida, exclusivamente
fuera del estado español.
Beneficiarios
¿Quiénes tienen derecho al acceso?
Mutualistas
Residentes en la CAPV, Navarra y La Rioja.
Hijos menores de 23 años
(o mayores incapacitados).
De ambos cónyuges o de cualquiera de ellos. Serán asimismo beneficiarios, los hijos de la pareja de hecho. La
condición de pareja de hecho deberá ser acreditada por
el registro oficial correspondiente.
En el caso de hijos/as de mutualistas fallecidos o de mutualistas a los que la Seguridad Social hubieran reconocido una Incapacidad Permanente en los grados de Absoluta (IPA) o Gran
Invalidez (GI). Esta cobertura será hasta que el hijo/a cumpla
23 años o hasta que el mutualista acceda a la jubilación jordinaria en LagunAro.
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Beneficiarios Especiales
Es la figura regulada para aquellas personas que, sin cubrir los requisitos anteriores, mantienen una vinculación con LagunAro, EPSV y optan por esta modalidad de cobertura a
cambio del abono de una cuota mensual por beneficiario.
Pueden acceder a esta figura los pensionistas y sus beneficiarios, así como el cónyuge o
pareja de hecho del mutualista y los hijos de éstos que no cumplan los requisitos señalados anteriormente.
En la normativa de Beneficiarios Especiales se establecen los requisitos y plazos para poder optar a esta figura, así como el alcance de la misma.
Para más información al respecto puedes solicitar el Manual de Usuario de Beneficiarios
Especiales o consultar en la página web: www.lagunaro.es, donde dispondrás de la información permanentemente actualizada.
Copago por servicio
¿Cuánto me cuesta cada servicio?
El copago es la financiación a la que tienes que hacer frente por la utilización de un
servicio.
Este copago te será liquidado por LagunAro en cuanto disponga de toda la información.
En caso de Asistencia Sanitaria derivada de accidente laboral, quedarás exento del copago, correspondiendo a tu Cooperativa el abono del mismo.
Especialidades y
Pediatría:
30% del coste de cada servicio (acto médico) con un límite máximo por servicio: 40€ (*) salvo en Reproducción
Asistida.
Ingresos hospitalarios:
Importe fijo por cada proceso o ingreso: 40€ (*)
(*) Este importe será actualizado por parte del Consejo Rector.
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Aspectos operativos
¿Cómo debo utilizar la prestación?
Acceso al Cuadro Médico de LagunAro
Para recibir el servicio sanitario a través del Cuadro Médico de LagunAro es imprescindible presentar la tarjeta de Mutualista/Beneficiario.
En el caso de accidente laboral, solicita el parte de accidente en tu cooperativa y preséntalo junto a la tarjeta en el Especialista o Centro Hospitalario del Cuadro Médico.
Pruebas diagnósticas (análisis clínicos, radiografía simple, resonancia, TAC...)
Se requerirá la prescripción de un especialista del Cuadro Médico de LagunAro, EPSV o
del Servicio Público de Salud correspondiente.
En el caso de análisis clínicos y radiografía simple, también serán válidas las prescripciones
del médico de empresa y del médico de medicina general del Servicio Público de Salud
correspondiente.
Sesiones de rehabilitación
Se requerirá la prescripción de traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, neurocirujanos
o médicos de empresa y habrán de ser realizadas por fisioterapeutas o médicos rehabilitadores.
A efectos de aplicación del copago, tendrá la consideración de servicio cada bloque de
sesiones y no cada sesión de rehabilitación.
El primer bloque incluye las 30 sesiones iniciales, siendo los bloques sucesivos de 20
sesiones cada uno de ellos.
Cirugía Plástica y Reparadora
Comprende la cirugía que tiene por objeto restablecer la integridad anatómica o funcional de lesiones o defectos orgánicos, congénitos o adquiridos, mediante plastias e
injertos.
En caso de que esta cirugía sea programada se exigirá un informe médico del cirujano de
cara a su autorización por parte del Asesor Médico de LagunAro, EPSV.
Queda totalmente excluida la cirugía estética.
Técnicas de Reproducción Asistida
Comprende las técnicas de Inseminación Artificial (IA), Fecundación in Vitro (FIV-TE) y
Microinyección Espermática (ICSI).
La edad máxima materna razonablemente efectiva: mujeres menores de 40 años en el
momento de la solicitud de la autorización.
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Nº Máximo de ciclos autorizados: 3 ciclos máximo (en el caso de FIV-TE e ICSI, el número
máximo de 3 ciclos autorizados se refiere a la suma de ambas técnicas).
Precisa autorización del Asesor Médico de LagunAro. Se compensarán al 70% los honorarios médicos, excluyéndose los gastos de farmacia necesarios.
En los casos en que uno de los miembros de la pareja no sea beneficiario de LagunAro,
EPSV la compensación será el 70% de la mitad del gasto del tratamiento.
Estancia en centro hospitalario
El Centro Hospitalario asignará al mutualista el tipo de habitación concertado con LagunAro,
EPSV. Si se solicita mejora de habitación, la diferencia de precios será por cuenta del paciente.
Los gastos extras que se realicen durante el ingreso del paciente (teléfono, televisión...)
serán a su cuenta, así como los gastos de acompañante, salvo que sean de la madre del
lactante natural menor de 6 meses ingresado. Cuando el paciente interrumpe, por iniciativa propia o de sus familiares, el tratamiento a que esté sometido y se traslada a otro
Centro Hospitalario del Cuadro Médico, provocando así dos o más actos médicos por un
mismo problema, los gastos que se deriven de esta duplicidad de asistencia (traslados,
actos médicos...) serán a cargo del causante.
En las enfermedades mentales se cubrirán los gastos de internamiento solo para el tratamiento de los casos agudos reversibles y por un tiempo máximo de 90 días al año.
Gastos de traslados
Únicamente serán compensados los gastos de ambulancia que respondan a situaciones
de manifiesta gravedad para el paciente.
Para su compensación será necesario el Visto Bueno del Asesor Médico de LagunAro,
EPSV.
Superespecialidad
Se trata de la asistencia que no puede ser practicada por centros o facultativos concertados por LagunAro.
Requiere la autorización de la Comisión Delegada.
Está sujeta a los mismos copagos regulados con carácter general.
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Exclusiones
¿Qué no cubre?
- Medicina General, ATS/DUE.
- Partos (normales o por cesárea).
- La prestación farmacéutica dispensada fuera del régimen hospitalario, exceptuando la
farmacología quimioterápica.
- Servicios prestados por especialistas y centros hospitalarios no concertados en el Cuadro
Médico de LagunAro, EPSV (salvo en Superespecialidad).
- Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no tengan probada su contribución
eficaz al tratamiento o curación de las enfermedades (medicina alternativa, naturopatía, homeopatía, hidroterapia, etc.).
- Intervenciones, infiltraciones y tratamientos de carácter estético.
- Tratamientos de diálisis y hemodiálisis.
- Tratamientos para la desintoxicación de las drogodependencias.
- Asistencia derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.),
el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste.
- Los trasplantes de órganos, tejidos, células o componentes celulares, excepto el trasplante de médula ósea, para el que se requerirá la autorización previa del Asesor Médico de LagunAro, EPSV.
- Aparatos ortopédicos y prótesis que no hayan sido implantados en intervención quirúrgica.
- Odontología.
- Gafas y lentillas.
- Ortodoncia y prótesis dental.
- Psicoterapia.
- Logopedia y Rehabilitación foniátrica y del lenguaje.
- Oxigenoterapia y terapias respiratorias.
- Dietas y gastos de viaje (salvo en Superespecialidad).
- Toda la atención sanitaria derivada de la práctica de deporte federado, de competición
y de alto riesgo: escalada, rappel, alpinismo, espeleología, cañonismo, parapente, paracaidismo, caída libre, motonáutica, submarinismo a pulmón, esquí extremo, snowboard extremo, bungee y puenting.
En los casos de accidente de tráfico, seguro escolar y cualquier otro en los que exista un
tercero responsable, el mutualista o beneficiario deberá dirigirse a la compañía aseguradora correspondiente. En estos casos, no se podrá hacer uso de la tarjeta de LagunAro,
EPSV para el acceso a los Especialistas y Centros de su Cuadro Médico, salvo previa autorización de la administración de esta Entidad.
El presente Manual de Usuario estará sujeto, a todos los efectos, a lo regulado por la Normativa
vigente de Asistencia Sanitaria de LagunAro, EPSV. Ambos estarán permanentemente actualizados
en la página web:
www.lagunaro.es
abril 2016
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