Pobres y pudientes. Salud pública y salud privada

Pobres y pudientes. Salud pública y salud privada
Sebastián Barreiro
Representaciones sociales en el sistema de salud y
perpetuación de las desigualdades
El propósito de este trabajo es indagar la zona problemática de la salud como sistema, que en
sus facetas de servicio público y negocio privado hace evidente las inequidades y creciente
brecha entre los sectores pobres o desfavorecidos y los mejor acomodados. Al mismo tiempo
que capital económico (como bienes a los que se accede o no y que pueden adquirirse
materialmente), los servicios de salud participan en el plano del capital social y cultural como
indicadores de desigualdades por las representaciones sociales que los refieren. Entonces se
nos presenta como pertinente abordar por estas tensiones entre público y privado, entre pobres
y pudientes, el problema de la perpetuación de las inequidades mediante las representaciones
sociales en el ámbito del sistema de salud.
Para visualizar la cobertura del sistema de salud en nuestro país es útil pensarlo como un gran
conjunto – por el universo que abarca- dentro del cual hay dos subconjuntos. La Salud Pública,
el conjunto que incluye a todos y debería ser garante de la salud de toda la población,
representa lo más abarcativo fuera de lo que no quedaría nadie excluído. Al interior de ese
círculo aparece el subconjunto de las Obras Sociales, destinado a los trabajadores y sus
familias, definidos por gremios. El otro subconjunto es el de la sistema de Salud Privada,
optativo y destinado a los sectores medios/altos y altos según sus ingresos. La manera en que
se financia la Salud Pública es por cuenta del Estado, básicamente por los fondos que reúne
mediante los impuestos, ya que tanto por la administración de los recursos como por el manejo
de políticas es el Estado quien debe velar por la salud de la población. El servicio de salud que
ofrece el sistema de las Obras Sociales se solventa por el aporte de los trabajadores y las
contribuciones de los empleadores, referido al sector del empleo formal registrado. El sistema
de la Salud Privada se define como un esquema empresarial en el que un producto es ofrecido
y los clientes que pagan por él lo hacen así posible, aunque incluye tanto empresas de salud
como organizaciones sin fines de lucro (normalmente iniciadas por colectividades de
connacionales o por cámaras de actividad).
Este esquema de prestación del sistema de salud implica una superposición de dos y hasta
tres tipos de coberturas. Hemos hallado que mucha gente cuenta con el beneficio de su Obra
Social pero utiliza alternativamente ese servicio y el Hospital Público, o que tantos otros – el
caso de muchos contribuyentes del Monotributo- pagan algún servicio de Medicina Prepaga y
disponen como monotributistas de Obra Social. Esto hablaría de una redundancia y plantearía
reflexiones sobre el uso de los recursos.
Cuando se deteriora lo público y el público también
Hasta aquí podría decirse que la desigualdad se manifiesta más por lo que se pueda agregar
que por aquello que no se puede alcanzar, ya que la definición de Salud Pública implica la
cobertura universal. Sin embargo, no se verifica empíricamente el cumplimiento de este
supuesto, y el resto de la oferta de salud, más que complementar el piso mínimo de la que el
Estado garantizaría, viene a cubrir un espacio vacante. Y en un contexto de creciente
desigualdad que desde los años setenta se viene dando en Argentina por implementación de
reformas económicas, se evidencia un desentendimiento del Estado de los roles que solía
cumplir a favor de la equidad social y el bienestar general1. Esto favoreció un protagonismo
cada vez mayor de la Salud Privada y un deterioro estrepitoso de la Salud Pública, donde no se
trataba de un sistema compitiendo con el otro, no era el Privado “ ganándole clientes” al
Estatal: era el sistema de Salud Pública el que expulsaba a sus pacientes.
El progresivo retraimiento del estado en su rol de dador y/o garante del bienestar social en
materia de salud, educación, vivienda, transporte, seguridad, etc., propició la imposición de
una lógica mercantilista en el plano de los servicios sociales. Ilustran tal situación barrios
vecinos, uno con todas las comodidades y servicios junto a otro sin asfalto, alumbrado público,
cloacas ni agua corriente... una urbanización privada lindante con un barrio marginal, con un
Estado muy poco presente en ambas manifestaciones. En un escenario de tales desigualdades
como las que se fueron materializando, esa concepción mercantilista que propone consignas
como modernización, eficacia, competitividad, satisfacción del cliente, etc., demuestra el punto
flaco de la tensión entre las lógicas de bienestar general y de eficiencia empresaria.
1
Tal como ha señalado Torrado (1992) se trata de un proceso sujeto a cambios de modelo.
Precisamente el elemento que rompe la integridad posible de esa relación es el Estado que se
desentiende.2
Una de las reformas con las que el Estado redujo su responsabilidad fue la que introdujo el
Decreto de Autogestión Hospitalaria (Decreto 578/93). Con argumentos que apelaban a la
competitividad, eficiencia, modernización tecnológica, en fin, a esa lógica mercantilista
imperante ya mencionada, se dispuso la descentralización de los hospitales públicos
nacionales, dejando a esas instituciones en competencia con el mercado de las empresas de
salud. El Estado Nacional solo aportaría la suma correspondiente a los haberes y un subsidio
fijo, pero los gastos y costos serían crecientes, por lo que los hospitales deberían acordar
convenios de cobro por sus servicios con Obras Sociales, empresas de medicina prepaga
privadas, arancelar sus prestaciones y destinar esfuerzos creativos a resolver temas que no
formaban parte de su función específica. A causa de esa política del Estado Nacional, las
provincias y municipios sufrían las dificultades de sostener sus sistemas públicos de salud, con
repercusión directa sobre la población. Además la retracción de la oferta estatal de servicios de
salud debilitó la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto, ya que la demanda
insatisfecha se redirigió a las Obras Sociales y al sector de la Salud Privada. Con el pico de
desempleo de la primera mitad de los años noventa, las Obras Sociales sufrieron el
desfinanciamiento por la caída de los aportes y contribuciones, ya que eran sensiblemente
menos el número de trabajadores y empleadores en el sector formal, y muchas empresas
medianas y pequeñas suspendían el pago de impuestos, aportes y contribuciones como parte
de sus estrategias de supervivencia en el contexto de crisis. Ineluctablemente la salud en
general se hacía más costosa para todos los pacientes, pudientes y pobres.3
Reclamos sociales de todo orden se hacían sentir en el país y los medios de comunicación se
hacían eco de los mismos. También pusieron su atención en el campo de la salud y su crisis.
Esa denuncia mediática y seguimiento de la problemática colaboró indudablemente a instalar
una de las representaciones más extendidas sobre la Salud Pública y en general sobre todos
los servicios públicos: en el mercado privado aquello para los que pudieran pagarlo y para los
no pudientes, lo público. Se tensó más aun la relación de lo público y lo privado. Las rutas, los
ferrocarriles y el correo concesionados a privados; teléfonos, gas, electricidad y aguas
privatizados. Aerolíneas Argentinas, YPF, los fuertes iconos de empresas públicas privatizadas
como otras más, grandes empleadoras que -como en las empresas privadas que cerrabandespidieron a una enorme cantidad de trabajadores, de los cuales muchos ya no lograron
reubicarse en empleos formales. Estos desocupados, subocupados y trabajadores informales
2
Svampa (2005) se extendió sobre este particular y sus implicancias
Son imprescindibles los aportes de Beccaria (2002) para el seguimiento de esa degradación
asociada a los problemas del empleo y la desocupación.
3
perdieron beneficios sociales y mayormente ya no accedieron a otro tipo de servicios de salud
más que el público, que no se hallaba en su mejor momento como para afrontar el aumento de
pacientes del modo esperable.
Se imponía la imagen del deterioro de la salud pública, de una gran porción de población de
escasos recursos como típico público usuario del sistema y en consecuencia una suerte de
naturalización de lo público destinado a los pobres. De paso también se hacía natural la noción
de la existencia de los pobres.
“Durante el año 2002, los hospitales porteños empezaron a recibir a los
integrantes de la clase media que se quedaron sin cobertura médica. Y
aumentaron su producción: recibieron 2.000 consultas externas más por
día que el año anterior, según informó el Secretario de Salud del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Alfredo Stern.
Los nuevos pacientes de los 33 hospitales públicos son "personas que
no tienen cobertura médica porque estaban disconformes con la obra
social, porque se quedaron sin trabajo o porque son cuentapropistas
que no pueden pagarse una cobertura", dijo el funcionario a Clarín.”
(Clarín, 14-2-2003: “La crisis de la salud. Más consultas, internaciones y
partos”)
Aumento de pacientes y deterioro socio ocupacional se vinculan en fragmentos como el
precedente, se asocia el empobrecimiento de la clase media con su acercamiento a la salud
pública, por incapacidad de pagar cobertura privada, disconformidad o carencia de obra social.
Así se llega a sostener que hay quienes no tienen cobertura médica, cuando son usuarios del
Hospital Público
Se pone de relieve la importancia del empleo como diferenciador en cuanto al acceso a un tipo
de salud supuestamente superior.4 Los que ven precarizada o perdida su condición de
asalariados son “ empujados” al sistema público, la última opción. A la crisis generalizada se
le agregaría entonces que la salud que brinda el Estado tiene como su razón de ser la atención
de los pobres.
4
Es vasto el análisis de Benza y Calvi (2005) en torno al empleo, salario, distribución y los
ciclos de desigualdad social que señalan en su evolución desde mediados de los años setenta.
“Ramón Fontana, casado, con dos hijos, que a los 35 años pasó de
asalariado metalúrgico en Temperley a hacer trabajos de electricidad
por su cuenta, perdió la obra social de la UOM que les garantizaba para
él y toda su familia una cobertura médica. Ahora, los ingresos de
Ramón no alcanzan para pagar una mutual o una prepaga. En su
misma situación está el 42% de la población del Gran Buenos Aires,
según los datos de la Encuesta Provincial de Salud, a la que accedió
Clarín. En 1989, estaba el 35%. Como en el conurbano viven 9 millones
de personas, el 42% significa que 3,7 millones de habitantes del Gran
Buenos Aires no tienen obra social, mutual o prepaga. La gente vuelve
al hospital público y la causa fundamental es que crece la población que
no tiene cobertura de salud por el aumento del desempleo, el trabajo en
negro y el cuentapropismo, admitieron en el Ministerio de Salud de
Eduardo Duhalde. En la provincia de Buenos Aires, los hospitales
públicos, entre 1993 y 1998, pasaron de atender a 6,6 millones de
personas en consultas externas a recibir 10,4 millones: es un aumento
del 57%, diez veces más de lo que en ese lapso aumentó la población.
Las internaciones hospitalarias subieron de 282.574 en 1993 a 386.369
en 1998, un incremento del 37%.” (Clarín, 30-11-98: “La situación social
en el Gran Buenos Aires”)
No son únicamente los medios de comunicación los que manejan este tipo de discurso.
También la población en general reproduce esa idea: pacientes usuarios del hospital público,
inclusive funcionarios públicos, médicos y personal de esas instituciones dejan de lado el
presupuesto de universalidad que por definición tiene la Salud Pública. Pensado para que más
allá de su situación laboral, nivel de ingresos, o zona de residencia, cada sujeto cuente con la
garantía por parte del Estado de una salud que no se relacione con privilegios sino con
derechos, el Sistema de Salud Pública parece en cambio ofrecer apenas un paliativo para los
que no alcancen a proveerse de una cobertura de buena calidad por sus propios medios.
“...a mi lo que más bronca me da es a quién le afanan, porque si tu
cargo te da para afanar, qué se yo, cada uno sabrá.. Pero la salud es la
salud, y los hospitales están para el laburante, para los que están en la
lona ¿o no? Y si no tenés el Hospital ¿qué hacés?, ¡no tenés a dónde
ir, porque nadie te va a dar nada! Y yo sé porque yo también la pasé
mal. Yo cuando yo estaba sin laburo me internaron que me corté la
pierna, que se me infectó que hasta que me la querían cortar, bueh... Y
estaba internado y ni sábanas tenés, todo así a medio abandonado, ni
un trapo en el piso pasan. Ojo, que te digo, los médicos, no de primera:
de primera especial. A mí me salvaron la pierna, que ya me la cortaban.
Y los enfermeros también, que están a full, porque tienen que correr.
Son pocos. Pero bien, re bien a mi. Entonces, lo que te digo, si afanan
en el Hospital o en el Ministerio qué se yo, te le afanan al pobre...
¡robale al banco, pero al pobre no! [risas]. Eso es la bronca, si tenés
plata no venís.” (sic) (remisero paciente del Hospital Dr. Angioma de
gran Buenos Aires Noroeste, entrevista junio 2010)
Posiblemente esta noción tan arraigada del hospital público como solución pensada para la
población de escasos recursos, provenga del mensaje de los medios y de la realidad con que
se encuentra el paciente cuando lo utiliza: encuentra más pacientes pobres – como él- pero
también encuentra pobre mantenimiento, pobre infraestructura e inclusive una imagen de
trabajadores de la salud pobres. Aunque esto último no sea realmente así por los ingresos que
reúnan, en el ámbito laboral de los hospitales públicos coexisten diversas realidades laborales,
tanto para profesionales como no profesionales. Becas y pasantías que se extienden por años
más allá del año que la ley establece, sobrecarga de trabajo, desactualización salarial,
tercerización, etc.
Según nos explicaba una médica del Hospital Forceps de Noroeste Conurbano, a alguien que
se le firma el “ nombramiento” (y pasa a ser personal efectivo), le hacen casi una fiesta. Y es
que, después de años de trabajo, al fin pasa a cobrar una suma más acorde con las
responsabilidades que afronta, puede gozar de vacaciones pagas, puede beneficiarse con el
cobro de asignaciones familiares, en fin, goza de una estabilidad y formalidad que afecta su
presente y su futuro (aguinaldos, jubilación...)5 Y como compensación de un esquema de
contrataciones precario reconoce la importancia de la certeza de la paga que reciben, nos
cuenta:
5
Para la cuestión de la “flexibilidad” laboral, ver Sennet [2000(1998)]
El segundo día hábil cobramos, todos. A veces es sábado y te acreditan
igual. Eso sí. En cambio en la clínica privada, que tiene sus problemas,
tal vez tengas todo, pero... yo por ejemplo tengo cheques para fines de
julio (recibidos en junio) que me dieron por trabajo de marzo. (Médico
del Hospital Forceps, entrevista julio 2010)
Como referencia del discurso que denunciamos, este discurso de la diferenciación, de la
polarización, y para resaltar que en él participan incluso los funcionarios más altos de la Salud
Pública, nos retrotraemos a un momento previo a la crisis del 2001 con este recorte
periodístico de 1998:
.... Pero la desocupación en el conurbano alcanza al 16%, y la
subocupación, al 15,2%, de acuerdo a los datos del INDEC de agosto
último. El ministro de Salud bonaerense, Juan José Mussi, dice lo
mismo: A pesar de que mejoramos la oferta hospitalaria, el
empobrecimiento de la clase media lleva más gente a los hospitales
públicos. La Encuesta Provincial señala que en el conurbano, la región
más populosa del país, hubo un incremento de la desocupación, de la
subocupación, y del trabajo informal, presumiblemente asociado a la
inestabilidad y/o precariedad laboral. Y que la seguridad social, que
debería reducir las desigualdades de los ingresos, no pudo escapar a
las rígidas reglas del mercado. Por el contrario, las reforzó. Las obras
sociales cubren la atención médica de los trabajadores en relación de
dependencia declarados por las empresas hasta tres meses después de
perder el empleo. Como el 16% de la fuerza laboral del conurbano está
desocupado y el 40% de los asalariados están en negro, carecen de
obra social, por lo que obligadamente deben atenderse en el hospital
público. ... (Clarín, 30-11-98: “La situación social en el Gran Buenos
Aires”)
Opciones Privadas o “ calidad” y Salud Pública o “ peor
es nada”
Mientras tanto una porción de la población que sí dispone de los recursos necesarios utiliza
únicamente los servicios del Sistema de Salud Privada. A sabiendas de que gran parte de los
profesionales ejercen tanto en el Hospital Público como en la Medicina Privada, lo que en
realidad determina la elección es la sensación de calidad extra-médica y la supuesta garantía
con que se cuenta como cliente que paga sumas considerables por los servicios. Entre este
grupo de pacientes/clientes de la Salud Privada, es mayoría la que no recurrió nunca al
Hospital Público, y del total virtualmente podría decirse que en escasísimas ocasiones se ha
atendido en él.
En parte es por tranquilidad [que se contrata una medicina prepaga],
porque una no quiere esperar una eternidad por un estudio, un turno... o
porque si le ocurre algo a una o a cualquiera en la familia, no podés
caer en cualquier lado. O que te pidan mil requisitos, que el bonito, que
la autorización, que qué se yo cuánto. Y elegir. Porque a mí me duele el
dedo del pié, y no voy a estar esperando que un clínico me revise, que
me derive al especialista, que el especialista me indique una resonancia
magnética y la tenga que hacer en otro lado, dos meses después de
que ya se me curó el dedo. No, no, así me quedo tranquila. ¿Pasa
algo?: me hago ver. Punto. Y acá tengo todo lo que necesito y los
mejores profesionales. Y esta zona necesita un hospital así (Ama de
casa, paciente del Hospital Escuela San Bisturí de Las Afueras Zona
Norte, enrevista junio 2010)
El Hospital Escuela San Bisturí de la localidad bonaerense de Las Afueras Zona Norte es
prácticamente la imagen del hospital del Primer Mundo. Se ubica dentro de un gran predio
parquizado – a la vez campus de la Universidad San Bisturí- con comodidades tales como
bancos en espacios verdes, juegos infantiles, amplio estacionamiento y seguridad privada. El
edificio es una imponente construcción, con ladrillos a la vista, acero y amplias superficies
vidriadas, de un aspecto amigable podría decirse. El interior cuenta con cómodos espacios de
tránsito o descanso, buena señalización y personal de orientación. Hay muchas facilidades
para solicitar los turnos de manera telefónica en un sector en el que se obtiene pronta atención
y comprobante impreso de los turnos reservados, de modo asistido o autoservido. Hay
cafetería con presentación y atención como la de un buen hotel. Los ascensores son más de
los que parecería ser necesario a priori, y todos en funcionamiento. En cada piso y cada ala
hay un mostrador con dos o tres personas como mínimo recibiendo y fichando a los pacientes,
que una vez cumplido ese paso se ubicarán en alguno de los distintos sectores de espera con
sillones, sillas tapizadas y con respaldo, material de lectura, mesitas, expendedoras de café o
refrescos, mucha luz natural. A nivel profesional, técnico y tecnológico es un hospital
sumamente bien reputado. Ofrece planes de medicina para socios y figura en las cartillas de
otras Medicinas Prepagas.
Gran contraste se advierte a simple vista con el Hospital Gobernador Eduardo Forceps, de la
localidad del conurbano bonaerense de Zona Noroeste. El Forcep es un hospital relativamente
nuevo (inaugurado en 1995) pero que parece haber envejecido mal y prematuramente. El
acceso principal, amplio y vidriado, está cerrado y la gente ingresa y egresa por otra de las
entradas, muy estrecha. Hay choques y empujones inevitables. Los pasillos son numerosos y
un poco confusos para quien no es habitué y no tienen un criterio uniforme de señalización.
Mucha gente se estaciona en espacios de tránsito junto a puertas a la espera de información,
de atención o de quien vinieron acompañando. Existen sectores de espera que ofrecen
tablones pintados abulonados a estructuras de mampostería como bancos de sala de espera
de consultorios. En cambio, en los pisos de internaciones y maternidad, la espera de las visitas
se cumple en angostos pasillos sin asientos, en los que se agrupan cerca de la puerta
custodiada por un empleado de seguridad que regula mediante una lista el acceso de los
visitantes. La espera se hace de pie y cuando se extiende, algunos se sientan en el suelo. Se
observan muchos televisores distribuidos por varias zonas del edificio. El hospital es
completamente gratuito.
En cuanto a contrastes, la ubicación geográfica no se ofrece como un dato menor. El primero
de los hospitales comparados se encuentra en una zona con gran polarización de su población
en términos económicos, con un perfil que en los últimos veinte años sufrió grandes
modificaciones. Con importantes centros comerciales, recreacionales o educativos, el llamado
“ corredor norte” se destaca por urbanizaciones cerradas privadas desarrolladas para gente
de alto poder adquisitivo6 y bolsones de pobreza en barrios muy humildes y de escasa
infraestructura, vecinos de los primeros. El otro hospital se halla en una zona del conurbano
muy postergada y su población muy empobrecida, casi el estereotipo del Gran Buenos Aires
pobre.
6
Sobre las clases altas y sus rastros geográficos consultar a Heredia (2010)
Moreno, Florencio Varela, José C. Paz y Merlo son los distritos del Gran
Buenos Aires donde más del 60% de la población no tiene obra social o
no cuenta con un plan privado o mutual. A pocos kilómetros, se da la
situación opuesta: en Vicente López, sólo el 27,2% de la población
carece de cobertura. En San Isidro, la desprotección toca 32%.
Estos datos —que corresponden al Censo Nacional, que dio a conocer
el INDEC— marcan la fuerte pérdida de cobertura médica y los agudos
contrastes que se produjeron en el conurbano bonaerense a lo largo de
la década del 90.
En 1991, con una población que rozaba los 8 millones de habitantes, en
el Gran Buenos Aires eran 3 millones las personas que no tenían
cobertura médica. Equivalían al 38,5% de la población. Ahora, en
cambio, el Censo marca que sobre 8,7 millones de habitantes, la gente
sin cobertura suma un poco más de 4,5 millones, lo que representa el
52%.
Así, en 10 años, la gente del conurbano sin protección de una obra
social, mutual o prepaga aumentó en 1,5 millón personas más. Esta es
una de las razones por la que más gente se atiende en los hospitales
públicos
que
registran
récords
de
consultas
e
internaciones.
Los más afectados por la pérdida de cobertura médica en el conurbano
son los menores de 14 años: casi el 60% no tiene cobertura médica.
Pero en Moreno o en Florencio Varela bordea el 70%.
El aumento de la gente sin planes médicos es un reflejo del
empobrecimiento de la clase media, del fuerte incremento del
desempleo y de la caída de una porción de la población en la
indigencia. La falta de cobertura médica en Moreno, Florencio Varela,
José C. Paz o Merlo se asemeja a las de las provincias más pobres del
páis. Así, por ejemplo, en Formosa el 65,8% de la población no tiene
cobertura médica; en Chaco el 65,5%; en Corrientes el 62,1% y en Salta
el 60,4%.... (Clarín, 24-7-2003: Datos del INDEC, Cada vez más gente
sin cobertura médica. Ismael Bermúdez)
Tenemos una cooperadora, pero no sé para qué. No se le cobra ni un
peso a nadie. Cuando atendemos a alguien con Obra Social, primero le
dejamos muy en claro que no se le negará la atención y que incluso nos
interesa que continúe su tratamiento con nosotros. Entonces, se queda
tranquilo y nos brinda la información con la que después le trasladamos
los costos a la Obra Social. Ahí si, le cobramos todo: hasta las jeringas,
¡hasta las fotocopias de los formularios, todo! Si en definitiva, si el
paciente se hubiera atendido en una privada, la clínica le facturaría todo
eso. Y bueno, algún día se cobra, eso es el SAMO (Servicio Atención
Médico Organizado, del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos
Aires), y se reparte. Eso es facultad de cada hospital, acá se distribuye
entre todo el personal. Hasta las mucamas lo cobran.” (Médica del
Hospital Forcep, Noroeste Conurbano, entrevista junio 2010)
¿A qué se debe que a pesar del argumento de la comodidad en la hotelería hospitalaria, la
variedad de opción del profesional entre la oferta de la cartilla de prestadores, la facilidad de la
reserva de turnos y otros, beneficiarios de Obra Social recurran al Hospital Público? Este grupo
es la parte más heterogénea del universo de pacientes, entre los polos de los más pudientes
con Medicina Privada y los más pobres con Medicina Pública, quienes tienen cobertura por
Obra Social son usuarios muy diversos de un mismo sistema con ofertas de estándares
diferentes.7
Y pasa que muchas embarazadas tienen Obra Social, pero por ahí
viven en Moreno y la clínica en la que tiene cobertura está en Once, en
Capital. Y por ahí el marido tiene trabajo y Obra Social, pero es mozo, o
un obrero de la construcción y no le sobra nada. Entonces la mujer se
para en la esquina, levanta el brazo y viene al Hospital, con una panza
tremenda el colectivero ni le cobra boleto... (médica del Hospital
Forceps de Noroeste Conurbano, entrevista junio 2010)
De acuerdo con los testimonios de los médicos que se desempeñan en el ámbito privado y en
el público, sus criterios profesionales no varían según la condición socio económica del
paciente. Las diferencias que se observan pueden estar relacionadas con las adaptaciones a
situaciones y condiciones que no sean de fondo, como el poder valerse de algunos estudios
que se indican de estar alcanzados por la cobertura de la Obra Social o Medicina Privada y
7
Murmis y Feldman (1993) abordan el problema de la redefinición de los sectores medios y los
pobres.
que en el Sistema de Salud Pública – aunque sean gratuitos y estén disponibles- no se
aplican más que en urgencias, por la demora propia de un sistema superpoblado. Según surge
de las entrevistas y aunque no se revierte la imagen de insuficiencia y sobredemanda, se
puede decir que, desde el año 2004, la situación de los hospitales públicos ha mejorado,
tendiendo a revertir la inequidad de la prestación sanitaria. Parece claro para los médicos y
profesionales del Hospital Forceps que hay otros motivos que condicionan la salud de la
población más allá de la capacidad de respuesta hospitalaria.
Acá [servicio de tocoginecología] sobran los recursos hoy por hoy.
Tenemos cualquier cantidad de preservativos, anticonceptivos, DIUs,
anticonceptivos para lactancia, para hipertensas... folletería y una
consejería muy fuerte. Se realizan sin cargo ligaduras de trompas o
vasectomías, o la colocación de Dispositivos Intra Uterinos.
Pero
podríamos tirarlos desde un helicóptero en los barrios y que cada uno
haga lo que quiera, es lo mismo.
Hay otra pobreza, se nota una falta terrible de educación. Están
desacoplados los esfuerzos del área de la salud y los educativos. Y hay
muchas situaciones de miseria que afectan la salud y no se revierte con
la salud gratuita. Muchas madres jovencísimas, ninguna tiene trabajo,
con
tres o cuatro pibes, se quedan solas y necesitan un “padre
proveedor”, pero la nueva pareja ¿qué le pide a cambio, o cómo ella lo
engancha? Otro hijo... no pueden hacer planificación familiar ¿Y qué
embarazo será ese, cómo se alimentará la madre y el feto? Acá, por
ejemplo [revisamos planillas de historias clínicas del día], una chica de
veinte años, tres embarazos, ciento veinte kilos, hipertensa... ¿qué
podemos esperar, si se alimenta a base de fideos y papa fritas? Y un
gran problema es el embarazo prematuro, con chiquitas que se inician
sexualmente a los doce o trece años, se embarazan y no tienen
madurez vascular, sumado al tema alimentario...
Se nos agrandó la
brecha, antes las edades fértiles eran entre diecinueve y cuarenta y dos
años, ahora tenemos parturientas de catorce a cincuenta años, con los
extremos más riesgosos. Y hermanos que se llevan catorce meses de
diferencia. Ojo, que la cantidad de hijos no es una buena referencia,
pero las calidades de vida sí, es tremendo todo eso cómo repercute
sobre la salud. Esos son nuestros pacientes. (Médica del Hospital
Forceps de Noroeste Conurbano, entrevista junio 2010)
La Desigualdad va y viene, las Representaciones quedan
El campo de la Salud ha sido, y puntualmente en el período particular de los últimos cuarenta
años, una importante referencia de la equidad (o inequidad) social. La oferta de Servicios
Públicos de Salud argentina pasó por períodos de muy buena reputación y conoció un deterioro
que resaltó más por el gran contraste con sus momentos dorados. La cobertura ofrecida sufrió
variaciones por los vaivenes que provocaron las medidas de política económica (con
endeudamientos, desregulaciones, inflación, privatizaciones, etc.) y por los cambios de sus
destinatarios (algunos optando por coberturas de empresas privadas, otros permaneciendo en
el amparo de lo público pero con carencias en otros planos como vivienda, educación, empleo,
etc. y otros nuevos demandantes de Salud Pública).8 La Salud Privada tampoco fue ajena a la
dinámica política, social y económica del país, por lo que también sufrió modificaciones. Así,
en estos años se ubicó más como protagonista de un mercado y menos que antes como un
actor estrictamente del campo de la salud.
Del declive padecido por el repliegue del Estado a una lenta recuperación de recursos
asignados, de la atención de un público heterogéneo y de estratos sociales diversos a la
atención médica de los sectores más vulnerables. Así la Salud Pública ha perdido mucho de su
imagen de servicio para la población en general, quedando representada más bien como la
alternativa de los pobres, y a pesar de los indicadores que refieren una reversión del abandono
estatal y recuperación paulatina de la capacidad de respuesta en el Hospital Público,9 es
posible que tal imagen se vea acentuada por lo precarizada que se haya la población usuaria.
Pero ciertamente, y como lo sostuvo Pierre Bourdieu, las desigualdades sociales se perpetúan
por la transmisión no sólo del capital económico sino también del capital cultural, y que el
8
Ver el repaso de Beccaria (2002) de los escenarios económicos y laborales impactando en
distintos estratos sociales, tanto por los niveles de ingresos como por su inestabilidad y por la
cobertura de la Seguriad Social.
9
Según surge de las entrevistas, después del año 2004 los agentes del Hospital Público así lo
verifican. Indicadores del INDEC de mejoría sobre la marcha económica le darían sustento, ya
que después de la caída abrupta en la crisis de 2001-2002, la recuperación del PBI alcanza
para el 2004 los mejores valores de la década pasada (unos 280.000 millones de pesos), y
desde entonces registra una suba sostenida para alcanzar en 2009 los 390.000 millones de
pesos.
capital cultural empieza por el dominio del lenguaje.10 Así, con la difusión y permanente manejo
en los medios de comunicación de conceptos que impregnan finalmente el discurso cotidiano
de las publicaciones y su público, se termina dando por descontado que hay un lote de
servicios públicos encabezados por la educación, el transporte y la salud, que deben su
existencia a quienes de menos recursos disponen. Se pasa por alto la importancia de la
“ universalidad” por definición de lo público y queda establecido que si la educación, el
transporte o la salud son públicos, entonces son para los que no pueden pagarlos.
Lo que lleva implícito este discurso es que el deterioro de lo público en general y de los
servicios públicos en particular es – además de una manera de distribución de la riqueza y del
capital económico referido más arriba- una forma de polarización entre quienes cuentan con
medios suficientes para recurrir a la esfera privada (en salud, educación, urbanizaciones,
seguridad, transporte, etc.) y quienes no tienen más alternativas, y que por añadidura esos
servicios son de baja calidad. Se perpetúan las desigualdades, con la concentración de bienes
y la pobreza, con la gama de opciones y la oferta pública única, con las ideas de buena calidad
y el peor es nada.
Finalmente podríamos decir que se observa gran desigualdad entre las condiciones en que se
prestan las atenciones médicas de los sectores Público y Privado, los costos para los pacientes
obviamente van de lo gratuito a cifras cuantiosas por tratamientos equivalentes, pero en
escenarios diametralmente opuestos, un plus determinante para quienes cuentan con recursos
económicos para solventarlo. Quienes menos distinción hacen a la hora de asignar la función
del Hospital Público son los médicos, pero tanto los pacientes pobres como los más pudientes,
funcionarios y medios de comunicación reproducen el concepto de lo público para los que no
pueden pagar otra cosa mejor. El pudiente elige, paga y compra lo mejor; al pobre le queda lo
público. Termina dándose por descontado que los servicios públicos deben su existencia a la
atención de la gente de menores recursos, un modo de perpetuar las desigualdades sociales.
10
Bourdieu en una entrevista radial, registrada en el documental de Pierre Carles (2001) “La
Sociologie est un sport de combat”
Bibliorafía
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Fuentes
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de pesos de 1993 (a primer trimestre 2010)”
Página Oficial, consultado en
http://www.indec.gov.ar/
ANEXO
Para la elaboración del presente trabajo se recurrió a la consulta bibliográfica del material
facilitado por la cátedra, especialmente el que se indica en el listado bibliográfico indicado más
arriba. Allí mismo se consignan otras fuentes de las que se abrevó.
También se consultó el archivo on-line de Clarín.com, de donde se extrajeron artículos con
referencia al tema de estudio publicados en los últimos veintitrés años. Por la extensión de la
búsqueda y lo acotado del espacio de este trabajo no se incluyeron notas de otros medios de
ese lapso. Algunos fragmentos de distintos años se incluyen en el cuerpo de la presente
monografía.
Se hicieron visitas a los hospitales que se mencionan con nombres ficticios para preservar las
fuentes. En dos hospitales públicos de localidades del primer y segundo cordón del conurbano
noroeste bonaerense y otro privado de zona norte, fue donde se observó in situ el
comportamiento de usuarios y trabajadores, se relevó la presentación y detalles más o menos
característicos de cada uno de ellos. Allí mismo se pudo conversar con pacientes, médicos y
otros trabajadores de las instituciones. Esto se hizo sin cuestionarios ni estructura formal de la
entrevista, entendiendo que para el plazo de realización de la monografía resultaría mejor así,
para evitar condicionamientos en las respuestas.
Aunque no fue posible obtener ejemplares para acompañar esta presentación, tuvimos la
oportunidad de conocer formularios de relevamientos muy significativos, los informes de los
asistentes sociales y de psicólogos. En áreas como la de obstetricia del llamado aquí Hospital
Gdor. Eduardo Forceps, es casi tan importante la cuestión médica como la social, y eso se
refleja en las tareas diarias de los involucrados como en todo el registro formal que es parte
de la labor cotidiana.
Algunas entrevistas se completaron telefónicamente.