Solicitu de Cita Previa

Comité Autonómico de Extremadura
FICHA DE SOLICITUD DE CITA PREVIA DEL SERVICIO DE POSTADOPCIÓN
[email protected]
NÚMERO DE EXPEDIENTE
Fecha Contacto:
Fecha Consulta:
¿Solicita el Servicio por primera vez?:
Nombre del menor:
Derivado por:
SI
NO
Datos personales
Nombre y apellidos
Edad
Domicilio
C.P.:
Teléfono Fijo
Movil
E-mail
Localidad
Provincia
Relación con la persona adoptada:
Procedencia :
Adopción Nacional
Adopción Internacional
Familia:
Monoparental
Pareja
Número de niños :
Edades:
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4
Motivo de la Demanda :
Dificultades de conducta y de relación padres-hijos
Dificultades de adaptación al ámbito familiar
Dificultades escolares
Dificultades en el afrontamiento del hecho adoptivo
Búsqueda de Orígenes
Otros:
Observaciones :
Los datos de carácter personal facilitados así como cualesquiera otros resultantes de la relación serán incorporados a ficheros automatizados y/o manuales de Cruz Roja Española. Estos datos serán objeto de tratamiento con el
fin de: (i) atender las solicitudes realizadas; (ii) mantener la relación con los solicitantes; (iii) participar en programas de colaboración con organismos públicos y gestionar posibles ayudas.
El abajo firmante garantiza la veracidad de los datos proporcionados y se compromete a comunicar cualquier modificación que pudiera acontecer. En caso de que se proporcionen datos de carácter personal referentes a otras
personas, el abajo firmante deberá informarles y recabar su consentimiento. Circunstancia que declara haber realizado o comprometerse a realizar mediante la firma del presente documento.
Igualmente, presta su consentimiento para la cesión de los datos necesarios Organismos Públicos de ámbito local, autonómico, estatal o de la Unión Europea, u Organismos privados como, por ejemplo Fundaciones, para poder
participar en programas de colaboración, gestionar las ayudas que pudieran concederse y acreditar, ante dichos organismos , las actuaciones realizadas.
Cruz Roja Española es titular del fichero de datos personales de alumnos registrados en la Agencia de Protección de Datos. Salvo su contestación en contra, s entiende que Ud. Consiente que los datos que nos facilita
voluntariamente para la formalización y mantenimiento de su inscripción, sean incorporados al fichero y tratados automáticamente. Queda informado que podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación y oposición, dirigiendo
un escrito a: Cruz Roja Española, apartado de correos 6053, 28080 Madrid
Nombre y firma del solicitante”
a,
de
de 20
Firmado:
Servicio de Postadopción. Avenida Reina Sofía, s/n. 06800 Mérida. Tel.: 671486067 - E-mail: [email protected]