2. El estrés psicosocial 3.1. Definición de estrés y componentes del mismo. a) Origen de la idea del estrés. El estrés es un concepto que viene del mundo de las ciencias físicas. Cuando los investigadores analizaban materiales, por ejemplo, de construcción, intentaban saber cuánta tensión eran capaces de soportar. Utilizaban la palabra “estrés” para referirse a la presión o fuerza externa que se aplicaba a un objeto. A partir de comienzos del siglo XX se empezó a aplicar en campos como la medicina y, posteriormente, en la psicología. Un investigador de principios del siglo XX, W. B. Cannon, describió cómo reaccionada un cuerpo ante una situación de peligro o emergencia, preparándose para atacar a la amenaza o para huir de ella. El cuerpo se prepara aumentando el ritmo cardíaco, la frecuencia de las Fig. 17. W. B. respiraciones, la sudoración… Es evidente que estas Cannon reacciones no pueden mantenerse durante mucho tiempo pues serían perjudiciales para la salud. A esa activación del cuerpo que sucede cuando hay una amenaza lo llamamos “activación fisiológica”. Hasta hace muy poco se entendía que el estrés era sólo la preparación del cuerpo (o activación psicológica) para hacer frente a una situación que era amenazante (o estresor). Estas ideas fueron recogidas por Selye a mediados del siglo XX. Este investigador definió el estrés como, “…la respuesta general del organismo ante cualquier estímulo estresor o situación estresante” Selye además descubrió que esa respuesta del organismo ante una emergencia, se divide en tres fases: Fase 1 o reacción de alarma. Fase 2 o de resistencia. Fase 3 o de agotamiento. Figura 18: Hans Selye (1907 – 1982). Reacción de Alarma Figura 19: El estrés desde la perspectiva de Selye b) Concepto de estrés. Sin embargo, en las investigaciones posteriores se vio que el estrés era algo más complejo que una reacción ante una situación de emergencia. Actualmente, lo que se entiende por estrés tiene mucho más que ver con la idea de que las personas estamos constantemente relacionándonos con el medio, con el contexto, con lo que nos rodea. Estamos siempre recibiendo información del exterior y reaccionando a esas informaciones. Por ejemplo, cuando estamos con nuestros amigos, percibimos las palabras y frases que nos dicen, las sonrisas, el ruido que hay en la calle, los coches que pasan por la carretera, etc. Algunas veces respondemos a esa información haciendo cosas, como respondiendo a las preguntas que nos hacen nuestros amigos, o teniendo reacciones emocionales, por ejemplo, dándonos pena lo que nos está contando ese amigo. El estrés, entonces, aparecería en ese marco de relaciones y vendría definido de la siguiente forma: “…es lo que ocurre cuando las transacciones entre una persona y el ambiente le conducen a percibir una discrepancia entre las demandas de la situación en la que se encuentra y los recursos biológicos, psicológicos y/o sociales de que dispone para hacer frente a esas demandas, de manera que se siente desbordado y con una sensación de peligro para su bienestar” Como podemos ver en el dibujo de abajo, el estrés está compuesto por tres componentes: Situación inicial En esta situación se produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso al que se puede llamar “estresor”. Interpretación de la situación (evaluación cognitiva) Para que se produzca la situación de activación el individuo debe interpretar esa situación como amenazante Figura 19: Componentes del estrés Respuesta del organismo Es una respuesta del organismo a la amenaza y que suele caracterizarse como una respuesta de ansiedad Agotamiento Resistencia Situación de emergencia o estresante A la interpretación de la situación lo llamamos “evaluación cognitiva” y podemos definirlo como, “…el proceso mental mediante el cuál evaluamos si las exigencias de la situación amenazan nuestro bienestar y los recursos disponibles para responder a tales demandas”. Que valoremos una situación como estresante depende de muchos factores muy diversos en los que no vamos a entrar aquí. 3.2. Fuentes de estrés. a) Fuentes personales de estrés. Las más frecuentes son las situaciones de conflicto. Estas situaciones pueden ser de muchos tipos. Por ejemplo, podemos tener que elegir entre dos opciones que nos parecen Una situación de conflicto es aquella en la que tenemos varias respuestas posibles y tenemos que elegir una de ellas igualmente atrayentes, por ejemplo, cuando tenemos que elegir entre dos ciclos formativos de grado medio que nos gustan. En otras ocasiones tenemos que elegir entre dos alternativas igualmente indeseables, como hacer un examen escrito o hacer un examen oral. Figura 20: Elegir es siempre fuente de estrés. Otra de las fuentes personales de estrés es la enfermedad, pero a este aspecto le dedicaremos un punto más adelante. b) Fuentes familiares de estrés.. En las familias pueden aparecer dos tipos de fuentes de estrés. Por un lado, tenemos lo que se llaman “transiciones normativas”. Estas son los periodos habituales por los que pasa una familia en su historia y son completamente normalizados. Por ejemplo, el nacimiento de un hijo o la independización de los hijos. Estas situaciones provocan tensiones que los miembros de la familia pueden interpretar como amenazantes y aparecer una activación que llamamos estrés si el individuo cree que no tiene las capacidades suficientes para hacer frente a la nueva situación. Por ejemplo, cuando en una familia nace un hijo, en algunas ocasiones los padres Figura 21: Acontecimientos pueden verse superados por las normativos como fuente de estrés. En la familia hay transiciones normativas, que son situaciones habituales, cambios que se producen con el paso del tiempo (nacimiento de hijos, tener hijos adoilescentes), y transiciones no normativas, que son cuando se producen cambios en una familia que son imprevistos y que obligan a establecer cambios que no se habían considerado (la muerte de un miembro de la familia, un cambio de país…). demandas de atención que conlleva ser padres y sufrir un proceso de estrés que disminuirá cuando pongan en marcha. En otras ocasiones aparecen en las familias sucesos no previstos o no normalizados que también generan situaciones de estrés, como es la pérdida de un miembro de la familia, el nacimiento de un hijo con una discapacidad, etc. Es decir, son sucesos imprevistos que hacen que se tengan que reordenar todas las relaciones familiares. c) Fuentes sociales. Las principales fuentes sociales de estrés son el ámbito laboral y el escolar. Es evidente que, si buscamos el origen social de una reacción de estrés nos vamos a encontrar con las relaciones con otras personas y con los roles sociales que desempeñamos en esas relaciones. Así, perder el empleo, por ejemplo, es una de las principales fuentes de estrés, así como el acoso laboral. Figura 23: Pérdida de empleo como fuente de estrés. Figura 22: Acoso laboral. Cuando tratamos con niños, el entorno escolar es donde el niño puede sufrir situaciones en las que el medio le demanda algo a lo que cree que no puede responder, por ejemplo, cuando tiene dificultades en el seguimiento de las clases o está siendo acosado por sus compañeros. 3.3. Las respuestas al estrés. a) Tipos de respuestas. Evidentemente, lo primero que le ocurre a una persona que se encuentra en una situación de estrés es que se produce una activación general de su organismo. Eso es lo que llamamos “activación fisiológica” y que ya hemos comentado anteriormente. Esta respuesta se compone de muchos elementos, como es una subida del ritmo cardíaco, se liberan hormonas y otras sustancias en la sangre, etc. Figura 24: Ante una situación de estrés también Activación se producen lo que llamamos “respuestas cognitivas”. La más importante de todas ellas es la evaluación cognitiva que hacemos de la situación estresante, es decir, la valoración que hacemos de si la situación en la que nos encontramos resulta amenazante para nuestro bienestar y de la que ya hemos hablado. Sin embargo, encontramos otro tipo de respuestas cognitivas involuntarias, como son la dificultad para concentrarse o la aparición de lo que llamamos “pensamientos intrusivos”. En una situación de estrés, una persona puede empezar a pensar continuamente “yo no soy capaz de solucionar esto”. Este pensamiento es un tipo de respuesta cognitiva que llamamos “pensamiento intrusivo” que dificulta que podamos efectivamente solventar el problema aunque sí tengamos las capacidades para ello. Figura 25: Pensamientos Los tipos de respuestas a las situaciones estresantes son fisiológicas, pensamientos, emociones y conductas Además de estas respuestas, también aparecen reacciones emocionales. Es el tercer tipo de respuestas. Miedo, ansiedad, angustia, ira, excitación, depresión o resignación son algunas de las emociones típicas en situaciones de estrés. Hay que señalar que las diferentes respuestas se relacionan e influyen entre sí. De hecho, las reacciones emocionales las reconocemos porque tenemos una cierta activación fisiológica. Por ejemplo, si tenemos Figura 26: El miedo es una posible reacción emocional al estrés. taquicardia, sudoración fría, temblor en las manos y un incremento en la presión arterial, además de altos índices de adrenalina en sangre, decimos que tenemos una reacción de pánico, acompañado de angustia. Es decir, reconocemos las emociones por las reacciones fisiológicas que suelen acompañarlas. Situación inicial Interpretación de la situación RESPUESTAS Cognitivas Emocionales Activación fisológica Conductuales Figura 27: Proceso de aparición de las respuestas de estrés Otro tipo de respuestas son las “comportamentales”, y son las más evidentes porque son las cosas que hacemos y que dependen tanto del tipo de situación estresante como de la interpretación que el individuo hace de las mismas. b) El afrontamiento. Podemos decir que el afrontamiento es lo que hacemos, en términos generales, cuando estamos en una situación estresante para intentar adaptarnos a lo que nos exige el medio (esa era la definición de estrés). Algunos autores lo definen de la siguiente manera: “…el afrontamiento son los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como desbordantes de los recursos del individuo”. Es decir, el afrontamiento es lo que hacemos para equilibrar la discrepancia entre las exigencias del medio y las capacidades de respuesta a esas exigencias. Realmente, el afrontamiento es casi lo más importante cuando hablamos del estrés, porque sin él no podríamos responder a las situaciones estresantes y estaríamos siempre en “peligro” o amenazados. Para afrontar una situación de estrés ponemos en marcha nuestros propios recursos biológicos, psicológicos, culturales y sociales. Podemos hacer un pequeño listado con algunas de las respuestas de afrontamiento típicas, teniendo en cuenta que muchas de las mismas pueden ser de evitación, de aproximaión o pasivas: Afrontamiento cognitivo: son los intentos de tratar los problemas y estresores con cogniciones, es decir, con pensamientos. Dentro de esta categoría encontraríamos las siguientes estrategias: Minimización: Decirse a uno mismo que no vale la pena preocuparse por un problema de ese tipo o magnitud o que se resolverá pronto. Distracción: Centrar la atención en los aspectos positivos de la situación o dirigir la atención hacia otro sitio. Comparaciones sociales: utilizar comparaciones con otros para darse cuenta de que las cosas podrían estar peor o que se etá mejor que otros en algunas cosas. Re-estructuración: Consiste en reinterpretar la situación como no problemática. Realce de la eficacia: Consiste en recordar los éxitos previos. Afrontamiento comportamental: son los intentos por tratar los problemas tomando decisiones sobre qué conductas hay que llevar a cabo. Dentro de esta categoría encontraríamos las siguientes estrategias: Solución de problemas: consiste en la búsqueda y reunión de información relevante para el problema, la evaluación de las alternativas y la decisión de una de ellas. Acción directa: Consiste en hacer intentos por cambiar directamente la situación problemática mediante negociaciones o compromisos con otras personas (es evidente que en muchas ocasiones no se puede aplicar). Retirada: Consiste en abandonar físicamente la situación o contexto problemático. Conducta asertiva: Consiste en solucionar una situación social conflictiva manteniendo la propia opnión frente a la de otra persona pero sin recurrir a la violencia o la imposición, teniendo siempre como objetivo tanto el manteimiento de la relación con esa persona como la propia solución del problema. Búsqueda de apoyo social: Consiste en buscar ayuda de otras personas. Conductas alternativas: Consiste en realizar coductas que son incompatibles con a situación problemática o estresor que sufrimos. Relajación. Que pongamos en práctica unas estrategias u otras va a depender de muchos factores: De la gravedad que percibimos en el estresor. Cuanto mayor sea, más variadas serán las estrateias utilizadas. De las posibilidades de cambio que percibimos en el estresor: cuando percibimos que un estresor es variable, es decir, que puede cambiar en el tiempo, tendemos a aplicar la estrategia de “solución de problemas” y “acción directa” mientras que si percibimos que el problema no va a variar, solemos aplicar estrategias como la “reinterpretación cognitiva” y la “minimización”. De las posibilidades de remedio que percibimos en la situación. Si percibimos que la situación tiene remedio, vamos a poner en práctica estrategias activas, como la “solución de problemas” mientras que si percibimos que no tiene solución, adoptaremos con más frecuencia la pasividad o es escape. 3. La enfermedad y el estrés psicosocial 4.1. El estrés y la enfermedad. El estrés se relaciona con la enfermedad de dos formas posibles, tal y como aparece en la figura 9. Por un lado, puede ser causa de enfermedad, y por otro lado, puede ser la consecuencia de la enfermedad. Vamos a ver cada una de estas dos cuestiones. fuente ENFERMEDAD ESTRÉS causa Figura 28: Relaciones estrés - enfermedad a) El estrés como causa de enfermedad. Cuando se produce el estado de activación habitual ante un estresor, se produce en nuestro cuerpo una liberación de diferentes sustancias que llamamos hormonas (en concreto, y por si tienes curiosidad, las que se liberan cuando hay un estresor son las catecolaminas y los corticoesteroides). Esas hormonas son liberadas al torrente sanguíneo y tienen efectos muy negativos sobre el sistema cardiovascular, pues se concentran en las arterias reduciendo su grosor y posibilitando, así, la aparición de anginas de pecho o infartos de miocardio. ESTRESOR PROBLEMAS VASCULARES ACTIVACIÓN DEL ORGANISMO LIBERACIÓN DE HORMONAS ACUMULACIÓN EN ARTERIAS Y VENAS Figura 29: Proceso de aparición de problemas médicos debidos al estrés Además, el estrés puede provocar daños en el sistema inmunológico, es decir, e nuestra capacidad biológica para repeler ataques de elementos extraños como ictus y bacterias. Así, el estrés influye, por ejemplo, en la aparición de alergias e infecciones. Otro de los efectos típicos del estrés sobre la salud es un efecto indirecto. Muchas veces, en situaciones de estrés cambiamos nuestros comportamientos, nuestros hábitos y rutinas. Por ejemplo, ante un divorcio, una persona puede empezar a alimentarse peor o a onsumir alcohol o drogas en gran cantidad. b) La enfermedad como causa de estrés. Teniendo en cuenta que lo que estamos estudiando aquí son las características de unos determinados sectores de la población, en concreto, los enfermos y convalecientes, este punto es, entonces, el que más nos debería interesar. En la mayoría de las culturas, la salud es algo muy importante. Por tanto, su pérdida, disminución o alteración es una situación de crisis, una situación e impacto en la que se produce una ruptura en el comportamiento y en el modo de vida habitual. Eso es lo que estudiamos cuando vimos el concepto de “conducta de enfermedad”. Esta situación de crisis es una situación de desequilibrio que, como también sabemos, podemos definir como estresor. En general, cuando un acontecimiento externo, como puede ser una enfermedad, rompe nuestros hábitos, nuestras rutinas, empleamos diferentes mecanismos para solucionar los problemas. Son las estrategias de afrontamiento. Con ellas pretendemos reestablecer el equilibrio perdido. Si la situación es nueva, como pasa con muchas enfermedades crónicas, las estrategias habituales de afrontamiento que ponemos en práctica en otras ocasiones dejan de ser útiles. Es entonces cuando aparece un incremento del desequilibrio y, además, sentimientos desagradables como ansiedad, miedo o culpabilidad, entre otros. Generalmente una crisis tiene una duración limitada. Se supone que, en general, conseguimos aplicar estrategias nuevas, aprendidas o por combinación de otras que ya tenemos y acabamos solucionando los efectos que sobre nosotros tiene el estresor. La solución, en cualquier caso, puede ser positiva como, por ejemplo, pedir ayuda a otros y que efectivamente te la proporcionen, o negativa, como es el consumo de drogas. La enfermedad es una crisis pero ¿qué características hacen que sea un estresor? Principalmente: Que tiene un significado negativo, es decir, es un daño, un amenaza, una pérdida. Que es impredecible. Que es incontrolable, al menos por nosotros mismos, sin la presencia de un especialista. Podemos ver cuáles son los aspectos estresantes de la enfermedad física (Cohen y Lazarus, 1979)1: La amenaza a la vida que supone y el miedo a la muerte que produce, sobre todo en casos de enfermedad crónica degenerativa o enfermedades terminales. La amenaza a la integridad corporal y al bienestar, representado en los siguientes aspectos: Amenazas al autoconcepto y a los planes futuros, representados en los siguientes aspectos: Daños o incapacidad corporal. Cambios físicos permanentes. Dolor, incomodidad y otros síntomas negativos. Discapacidad. Necesidad de alterar la propia imagen. Incertidumbre acerca del desarrollo de la enfermedad. Peligro para las metas y valores vitales. Pérdida de la autonomía y el control. Amenazas al equilibrio emocional. Amenazas al cumplimiento de los roles y actividades habituales, como pueden ser: Separación de la familia, amigos y otros apoyos sociales. Pérdida de roles sociales importantes. Necesidad de depender de otros. Necesidad de ajustarse a un nuevo entorno físico y social: Ajuste al marco hospitalario. Problemas de comprensión de la terminología y usos médicos. Necesidad de tomar decisiones en situaciones estresantes. 1 Citado por Rodríguez Marín, J. (1995) Psicología social de la salud. Madrid, Síntesis. 4. El afrontamiento de la enfermedad crónica 5.1. La adaptación a la enfermedad y las tareas para ello. Lo que las personas hacemos para afrontar las enfermedades es intentar adaptarnos a la nueva situación que esa enfermedad conlleva. Adaptarnos a la inmovilidad, a ciertos efectos sobre nuestros Figura 30: Vivir con SIDA. sentidos, como puede ser perder oído o vista, adaptarnos a las dificultades de movimiento o a los trastornos alimentarios que nos provoca. Todos los intentos que hagamos para adaptarnos a la situación se llevan a cabo para intentar recuperar el equilibrio que se ha perdido al enfermar. Podemos definir la adaptación a la enfermedad crónica de la siguiente manera: “…situación de la persona en la que ha renunciado a falsas esperanzas, ha suprimido las desesperanzas destructivas y ha reestructurado su circunstancia para desenvolverse en ella con la mayor eficacia posible”. Dicho de otro modo, la adaptación a la enfermedad consiste en reorganizar tu vida para aceptar la enfermedad dentro de esa vida, no en intentar cambiar la enfermedad para seguir haciendo lo mismo que hacía. Evidentemente, tampoco es positivo ni lleva a la adaptación el deprimirse y quedarse en una posición de inactividad total. Para poder reorganizar la vida, algunos autores proponen llevar a cabo una serie de tareas, sobre todo en casos de enfermedad crónica: Reconocer, aceptar y controlar los síntomas, además de prevenir las crisis cuando sea posible. En muchas ocasiones, a las personas que les diagnostican ciertas enfermedades, les enseñan a reconocer los síntomas de las crisis, como en los casos de diabetes, de manera que sepan qué hacer en ciertos momentos. Aceptar o no el tratamiento, es decir, tomar la decisión oportuna, para lo que influyen muchos factores, como lña naturaleza de la enfermedad o los efectos secundarios del mismo. Mantener relaciones adecuadas con el personal sanitario, entre los que los pacientes suelen situarnos, aunque ya sabemos los TASS no somos exactamente de esa rama. Nuestro papel profesional incluye facilitar a los enfermos esas relaciones siendo empáticos, cariñosos, habilidosos desde el punto de vista social, etc. Conservar un equilibrio emocional razonable. Conservar cierto sentido de control, sobre todo, un equilibrio entre la aceptación de la ayuda de los demás y su actividad, su participación en su propio proceso de curación o, al menos, no empeoramiento. Conservar las relaciones con familia y amigos. Prepararse para un futuro incierto, sobre todo en aquellas enfermedades crónicas más graves o degenerativas, como puede ser el VIH, la Esclerosis Lateral Amitrófica, etc. 5.2. Las respuestas de afrontamiento a la enfermedad. Ya sabemos que una enfermedad, y en concreto una crónica, es una crisis. Y ya sabemos que las crisis son estresores porque exigen a la persona que las sufre que realice cambios en su vida para soportar los cambios, para reorganizar su tiempo, para mantener sus relaciones sociales, y, en general, para realizar todas las taeas que comentábamos antes. En resumen, las personas que sufren una enfermedad deben poner en práctica estrategias de afrontamiento, de la misma manera que hacen cuando se trata de otros estresores. En el caso de la enfermedad podemos señalar las siguientes estrategias de afrontamiento (muchas de ellas son las mismas que en el caso de cualquier tipo de estresor): a) Negación o minimización de la gravedad de la crisis. Depende de qué es lo que neguemos podmos hablar de conducta eficaz o no. Por ejemplo, en el caso de una persona con una enfermedad crónica grave que exige de ciertos cuidados para prevenir el empeoriamiento, negar que uno está enfermo a pesar de tener el diagnóstico claro es contraproducente porque al actuar como si no estuviera enfermo va a dejar de hacer las conductas necesarias para ontrolar su estado de salud y, probablemente empeorará. Por otro lado, una persona en esa misma situación, que Figura 31: La negación se niege a ver la enfermedad como el final del camino, como algo insuperable, segramente verá reducido su miedo a morir y eso le failitará llevar a cabo conductas que mejoren su calidad de vida. Al fin y al cabo, lo que se niega es la propia interpretación de los síntomas (fase 1 de la conducta de enfermedad). b) Respuestas de escape/evitación. acción directa de Esta respuesta de afrontmiento la llevamos a la práctica cuando posponemos siempre la petición de ayuda profesional (fase 3 de la conducta de enfermedad). También se incluiría aquí alguna respuesta que consiste en la evtación de la situación de búsqueda de ayuda, como salir corriendo de la consulta de un dentista, por ejemplo. c) Búsqueda de información pertinente sobre la enfermedad. Figura 32: La huida Cuando se nos diagnostica una enfermedad, una e las primeras cosas que queremos tener es información sobre la misma, sobre los tratamientos, consecuencias, desarrollo en el tiempo, etc., pues sabemos que eso puede contribuir a reducir ansiedad y miedo. La mejor y mayor fuente de información sobre la enfermedad es el médico, pues es la persona formada para manejarla y proporcionarnos aquella que resulta necesaria. Es decir, el médico filtra la información relevante. Por ese motivo, consultar en internet sobre la enfemedades que podemos padecer puede ser útil, pero no debe obsesionarnos. Figura 33: Internet Buscamos información para: Reducir la incertidumbre sobe la enfermedad. Volver a tener un sentimiento de control de l situación. Tener algo que hacer. d) Conductas confrontativas. Podemos entender que estas conductas son esfuerzos activos de la persona centrados en los propios problemas. Por ejemplo, en el caso de una persona que ha sufrido una amputación quirúrgica, aprender a ponerse la prótesis es una conducta confrontativa. Podemos entender que una conducta confrontativa puede ser cualquiera relacionada con la que hemos visto anteriormente con el nombre de “solución de problemas”. e) Mantenimiento regular de rutinas. Tanto como sea posible. Esto incluye una buena planificación de las acciones que se realizan habitualmente. f) Pedir apoyo emocional. Cuando no epresamos emociones, se incrementa el nivel de activación fisiológica y eso tiene claras consecuencias en el estrés, como ya sabemos. Por ese motivo, pedir ayuda a amigos, familiares y profesionales sanitarios, entre los que nos encontramos los TASS, es muy beneficioso para el individuo. Como ya sabéis, tenemos que responder con habilidad a esas demandas que nos hacen las personas con las que trabajamos. Sguramente que podemos escuchar activamente lo que nos dicen, y proporcionarles información, o cualquier otras habilidad social que haga que el usuario se sienta apoyado de forma emocional. g) Comparación social positiva. h) Resignación o aceptación de la enfermedad. Con esta acción puede incrementarse la adaptación a una enfermedad.