TRATAMIENTO DEL SCASEST

TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE Y EL INFARTO SIN
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
Reposo en cama
Una vez controlado el dolor el paso
a la silla debe ser rápido. Máximo
24 horas
CONTRAINDICACIONES AL
TRATAMIENTO BETA-BLOQUEANTE
Betabloqueantes
Inicialmente endovenosos si el
dolor persiste o se asocia a
taquicardia o HTA y después por
vía oral si no hay
contraindicaciones.
Metoprolol 5 mg ev repitiendo cada
5 min hasta 15 mg y siguiendo, al
cabo de 2 horas con 25-50 mg/6h
durante 12 h y luego manteniendo
50-100 mg/12h o
Atenolol 5 mg ev repitiendo cada 5
minutos hasta 15 mg. Al cabo de 2
horas iniciar la administración oral
con 12,5-25 mg cada 6 horas
durante 12 horas y luego mantener
25-50 mg cada 12 horas.
Nitroglicerina
Para el alivio inicial de la angina o
de sus síntomas acompañantes
(HTA, EAP)
Vernies (0,5 mg/comp) Solinitrina
(0,8 mg/comp) Spray 0,4
mg/pulsación
Empezar con 0,4 mg y administrar
3 dosis en 10 minutos. Si el dolor
no cede están indicados los betabloqueantes (salvo
contraindicaciones) en cuyo caso se
iniciará una perfusión de
nitroglicerina (25 mg/250 ml) a 6
ml/h (10µg/min) y se aumentará 6
ml/h cada 3 min. hasta conseguir
respuesta.
Morfina
Cuando el dolor no cede
inmediatamente con nitroglicerina
sublingual y beta-bloqueantes, hay
fallo cardíaco o agitación.
Se pueden repetir dosis de 1 a 5 mg
cada 5 minutos
Se puede asociar a nitroglicerina ev
a condición de que se monitorice
las TAS.
Oxígeno
Sólo durante la crisis y en pacientes
con SaO2 < 90%
Bradicardia
FC ≤ 60 lpm
Hipotensión.
TAS ≤ 90 mmHg
Bloqueo aurículo-ventricular
PR ≥ 0,20 s
Bloqueo AV de 2 ó 3er grado
Fallo ventricular:
Killip III o
FE por ETT ≤ 30%
Formas graves de enfermedades respiratorias.
Especialmente asma
En este caso se puede utilizar un fármaco
de acción breve como esmolol o
metoprolol en dosis menores de lo
habitual, p.e. 2,5 mg ev o 12,5 mg vo
Antagonistas del calcio
Diltiazem y Verapamil se pueden
emplear en caso de angina
recurrente en pacientes tratados ya
a dosis adecuadas de betabloqueantes y nitratos o con las
mismas indicaciones que los betabloqueantes en caso de
contraindicación y siempre, en
ausencia de disfunción severa (FE<
30%) del VI. En este caso se puede
1
iniciar su administración por vía
endovenosa. (Diltiazem, bolo de
0,25 mg en 5 min y perfusión a 1015 mg/h)
Amlodipino se puede emplear
como antianginoso e hipotensor en
pacientes que ya reciben
tratamiento con beta-bloqueantes,
nitratos e IECAs
IECAs
Tratamiento de la hipertensión
arterial, especialmente en pacientes
con disfunción VI y diabéticos.
Balón de contrapulsación
Isquemia severa continua o
subentrante a pesar de tratamiento
médico intensivo o inestabilidad
hemodinámica grave, para
mantener al paciente hasta la
realización de una angioplastia o de
cirugía de revascularización
urgente.
Ansiolíticos
Laxantes
Aspirina
Debe administrarse lo más pronto
posible y continuar con ella de por
vida.
La primera dosis debe ser de 500
mg y después 200 mg/día.
4. Hemofilia
5. Úlcera gastroduodenal activa
Heparina
Enoxaparina subcutánea a 1
mg/kg/12h.
Antagonistas del receptor
plaquetario IIbIIIa (Abciximab,
tirofiban, Eptifibatide)
Indicaciones
Síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST de
alto riesgo
Tras angioplastia con implante
de stent
Beneficios
En el síndrome coronario agudo
sin elevación del ST
Mortalidad: Evitan 1 muerte
por 1000 pacientes tratados.
El efecto sólo es
significativo en las primeras
96 horas.
Mortalidad + IAM no fatal:
Evitan 20 eventos por 1000
pacientes tratados en 6
meses
Mortalidad + IAM +
necesidad urgente de
revascularización: Evitan 30
eventos por 1000 pacientes
tratados en 6 meses
Tras angioplastia
Mortalidad: Ninguno de los
tres agentes reduce la
mortalidad
IAM no fatal: Abciximab
reduce la incidencia de IAM
postoprocedimiento,
eptifibatide y tirofiban no lo
hacen.
Revascularización urgente:
Los tres agentes reducen la
necesidad de
revascularización urgente
Clopidogrel
Está indicado para prevenir la
reoclusión del stent y como
prevención secundaria en caso de
hipersensibilidad a AAS o
intolerancia GI grave.
CONTRAINDICACIONES DEL AAS
1. Hipersensibilidad
2. Hemorragia activa
3. HTA severa no tratada
2
Efectos secundarios
Hemorragia mayor.
Abciximab incrementa
ligeramente el riesgo de
hemorragia mayor
postACTP eptifibatide y
tirofiban no lo hacen
Ninguno de los tres
incrementa el riesgo de
hemorragia intracraneal
comparados con heparina
sola. Se pueden emplear sin
riesgo en pacientes ancianos.
No existe un riesgo mayor
de hemorragia en pacientes
que han recibido abciximab
y son sometidos a cirugía de
revascularización urgente.
CONTRAINDICACIONES DE LOS
INHIBIDORES IIBIIIA
Hemorragia
Sangrado interno agudo
Hemorragia intracraneal
Historia de hemorragia en el mes previo
Neoplasia intracraneal
Aneurisma o malformación arteriovenosa del
SNC
Trombocitopenia
Historia de ACV
ACV hemorrágico en cualquier momento
ACV isquémico en el mes previo
Cirugía mayor en el mes anterior
Trauma grave en el mes anterior
Síntomas sugerentes de disección aórtica
Hipertensión grave y no controlada
TAS > 180 mmHg TAD > 110 mmHg
Pericarditis aguda
Insuficiencia renal (FG < 30 ml/min Creatinina
> 4 mg/dl)
Contraindicación para eptifibatide
Reducción de la dosis a la mitad para
tirofibán
INDICACIONES DE
REVASCULARIZACIÓN
QUIRÚRGICA
Clase I
Lesión significativa del tronco
común
Enfermedad significativa (>50%)
de tres vasos
Enfermedad de dos vasos con
lesión significativa (>50%)
proximal de la DA
Se puede optar entre cirugía y
ACTP en enfermedad de 1 ó 2
vasos, sin afectación proximal de la
DA, pero con gran área de
miocardio en riesgo.
Clase IIa
Estenosis múltiple de injertos de
safena previos, especialmente si
está comprometida la DA.
Enfermedad multivaso difusa en
presencia de diabetes mellitas
INDICACIONES DE
REVASCULARIZACIÓN
PERCUTÁNEA
Clase I
Enfermedad multivaso con
anatomía coronaria favorable,
función VI conservada y ausencia
de Diabetes mellitus
Enfermedad de uno o dos vasos, sin
lesión proximal de la DA, con
moderada o pequeña área de
miocardio en riesgo según las
pruebas no invasivas
Se puede optar entre cirugía y
ACTP en enfermedad de 1 ó 2
vasos, sin lesión proximal de la DA
y con gran áreade miocardio en
riesgo
Clase IIa
Estenosis aislada de injertos de
safena previos, especialmente en
pacientes de alto riesgo para cirugía
cardíaca
Clase IIb
Enfermedad de 2 ó 3 vasos con
lesión proximal de la DA y diabetes
mellitus o disfunción del ventrículo
izquierdo en presencia de una
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anatomía favorable para la
realización de ACTP.
CONTRAINDICACIONES PARA LA
REVASCULARIZACIÓN
No está indicada la revascularización
percutánea ni quirúrgica en pacientes
con enfermedad de uno o dos vasos sin
lesión proximal de la DA que no han
presentado síntomas o en los que no se
han agotado las posibilidades de
tratamiento médico siempre que
presenten ergometría negativa.
No está indicado actuar sobre lesiones
inferiores al 50%
se debe mantener un bajo umbral
para la realización de CNG.
Cocainómanos
Si un paciente con antecedentes de
ingestión de cocaina presenta
angina con desnivelación del ST,
debe recibir inmediatamente NTG y
antagonistas del calcio, si a pesar de
este tratamiento la angina y las
alteraciones del ST persisten,
debería realizarse inmediatamente
una CNG, si ésta no es posible está
indicada la trombolisis cuando el
ST permanezca elevado.
ANGINA VASOSPÁSTICA
Clase I
Coronariografía en pacientes con
angina y elevación del segmento ST
que se resuelve con nitroglicerina o
antagonistas del calcio
Tratamiento con nitratos y
antagonistas del calcio en aquellos
pacientes cuya CNG es normal o
muestra lesiones no significativas
Clase IIa
Test de provocación con
metilergonovina, acetilcolina o
metacolina en pacientes con
enfermedad coronaria no
significativa
Clase IIb
Test de provocación sin
coronariografía previa.
Clase III
Test de provocación con lesiones
significativas en la CNG.
SITUACIONES ESPECIALES
Cirugía de revascularización previa
Debido a las numerosas
posibilidades anatómicas que
pueden ser responsables de la
isquemia en pacientes postoperados
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