hipertension arterial y aterosclerosis - PIFRECV

HIPERTENSION ARTERIAL Y
ATEROSCLEROSIS
Dr Patricio Marin Cuevas
Hospital Talca
ATEROSCLEROSIS
Investigación reciente ha mostrado que la
inflamación juega un rol clave en la
enfermedad coronaria y otras
manifestaciones de aterosclerosis.
Aterosclerosis ,la principal causa de
enfermedad coronaria es una enfermedad
inflamatoria en la cual mecanismos inmunes
interactúan con factores de riesgo
metabólicos para iniciar, propagar y activar
lesiones en el árbol arterial.
FACTORES DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD ATEROTROMBOTICA
La enfermedad cardiovascular es la causa más
común de muerte en el mundo desarrollado.
La base conceptual para considerar factores de
riesgo específicos se conocen desde los datos
aportados por el estudio Framingham.
Factor de riesgo es una característica o rasgo
que está presente en un individuo o población
con un riesgo aumentado de desarrollar
enfermedad en el futuro.
PREVALENCIA DE
CARDIOVASCULAR
MIOCARDIO GEMI
FACTORES DE RIESGO
EN INFARTO AGUDO
93-2003
60
50
40
30
20
10
0
HTA
DISLIP
DM
OBESIDAD
A.FAMILIARES
TABAQUISMO
DISTRIBUCION DE FACTORES
DE RIESGO Y SEXO GEMI
1993-2003
80
70
60
50
HOMBRES
MUJERES
40
30
20
10
0
HTA
DILIPIDEMIA
DIABETES
OBESIDAD
TABAQUISMO
ANTEC FAM
Hipertensión Arterial y
Riesgo Cardiovascular
La presion arterial es un rasgo variable
tanto individual como colectivamente .
La trascendencia de este parámetro
biológico se basa en la relación continua y
positiva entre los niveles de presión
arterial y morbimortalidad cardiovascular.
La HTA es uno de los principales factores
de riesgo que puede ser modificado.
HIPERTENSION ARTERIAL
No existe un valor concreto de presión
arterial por encima del cual comience el
riesgo o que por debajo del mismo
desaparezca . Por lo tanto la definición
de HTA es arbitraria por razones de tipo
operativo para manejo y tratamiento
del paciente .
Magnitud del problema
La hipertensión arterial
representa un importante
problema de salud pública por
el riesgo cardiovascular que
conlleva . Explica un 6% de las
muertes en adultos en el mundo
y es común a la mayoría de las
poblaciones .
Magnitud del Problema
La HTA presenta una elevada prevalencia con cifras
de 44.2% en Europa y 27.6% en Norteamérica
HTA y Riesgo Cardiovascular
La presión arterial elevada está
relacionada al desarrollo de
complicaciones cardiovasculares en una
forma gradual y continua .
El riesgo de complicaciones aumenta con
cada incremento en la presión arterial
incluso dentro del rango normal alto .
RIESGO CARDIOVASCULAR EN
HIPERTENSION ARTERIAL
FRANCO, V. CIRCULATION 2004;109:29532004;109:2953-58
HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
• Influencia de la HTA sobre la mortalidad está
claramente establecida.
• En población española de 35-64 años se ha
estimado que la HTA está relacionada con 46 % de
las muertes por enfermedad cerebrovascular , con
42% de las muertes por enfermedad coronaria y
con un 25,5% de las muertes totales .
• La PAS es el principal componente pronóstico de la
HTA especialmente en pacientes de edad avanzada
.
• La HTA se asocia con frecuencia a otros factores de
riesgo como alteración de los lípidos y del
metabolismo de los hidratos de carbono lo que
multiplica su efecto deletéreo.
COMPLICACIONES DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSIVA
1.
HTA MALIGNA
2.
ENCEFALOPATIA
3.
HEMORRAGIA
CEREBRAL
4.
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
5.
I.RENAL
6.
DISECCION AORTICA
ATEROSCLEROSIS
1.
2.
3.
4.
TROMBOSIS CEREBRAL
ENFERMEDAD
CORONARIA
INFARTO MIOCARDIO
CLAUDICACION
INTERMITENTE
N.KAPLAN,
N.KAPLAN, CLINICAL HYPERTENSION
MECANISMOS DE DAÑO
ARTERIAL
La traducción de la presión arterial
crónicamente elevada en daño
vascular involucra tres mecanismos
interrelacionados :flujo pulsátil ,
cambios en células endoteliales y
remodelación y crecimiento de células
musculares lisas .
TIPOS DE LESION ARTERIAL
Arterioloesclerosis proliferativa o hiperplástica ,
reactivo a la injuria endotelial.
Arterioloesclerosis hialina con engrosamiento y
hialinización de la íntima y media , cuyo resultado
es estrechamiento del lumen .
Aneurismas en pequeñas arteriolas penetrantes
cerebrales ,dilataciones postestenóticas más allá
del área de engrosamiento .
Aterosclerosis con formación de placa y trombosis.
Defectos en capa media arterial, necrosis .
DISFUNCION ENDOTELIAL
El endotelio no sólo es una barrera anatómica , sino
un importante centro de control vascular.
Regulación de tono vascular, inflamación,trombosis
y coagulación .
Producción autocrina y paracrina de mediadores
como : óxido
nitrico,prostaglandinas,endotelina,angiotensina II.
Este concepto nace de la observación de
variaciones de flujo en pacientes con ATE con
vasoconstricción paradójica en arterias coronarias
indicando menor disponibilidad de NO .
DISFUNCION ENDOTELIAL
Una disminución de NO y aumento de
vasoconstrictores genera un ambiente favorable
para trombosis y desarrollo de ATE .
La célula endotelial participa en reclutamiento,
adhesión y diapedesis de leucocitos hacia la
pared vascular al producir citokinas y factores de
transcripción intracelular como fkB.
El NO antagoniza cada uno de estos procesos y
su déficit creará un ambiente aterogénico.
Favorecerá proliferación y migración de células
musculares lisas,activación plaquetaria cambios
lipidicos .
XVIII JORNADAS REGIONAlES DE MEDICINA
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ESENCIAL PRESENTAN NIVELES
SÉRICOS MÁS ALTOS DE sE-SELECTINA Y sVCAM-1 QUE
VOLUNTARIOS NORMOTENSOS.
Palomo I.1, Marín P.2, Alarcón M.1, Ubelin G.3, Viñambre X.3, Mora E.1, Icaza G.4.
1.
2.
3.
4.
Depto. Bioquímica Clínica e Inmunohematología, Fac. Ciencias de la Salud, Universidad de Talca
Servicio de Medicina, Hospital Regional de Talca y Universidad de San Sebastián
Consultorios de atención primaria, Talca
Instituto de Matemática y Física, Universidad de Talca.
INTRODUCCIÓN (cont.)
La HTA puede participar en la generación de un fenotipo proadhesivo y
protrombótico de las células endoteliales (CE). En ese sentido, se ha estudiado
la expresión en estas células de algunas moléculas de adhesión celular, entre
ellas, E-Selectina, VCAM-1 e ICAM-1, moléculas cuya concentración sérica
puede aumentar.
VCAM-1
E-Selectina
El propósito de este estudio, fue determinar los niveles séricos de dos
moléculas de adhesión: sE-Selectina, sVCAM-1 en pacientes hipertensos y
normotensos.
Pacientes y Grupo Control
Hipertensos
compensados
N° de pacientes
Edad (años)
Sexo
44
45.1 ± 6
Hipertensos
no compensados
38
46 ± 5.8
Normotensos
43
42.1 ± 5.5
Presión Sistólica (mmHg)
Presión Diastólica (mmHg)
33 mujeres (75%)
11 hombres (25%)
(n =44) 125 ± 11.3
(n =44) 80.6 ± 10.9
32 mujeres (84%)
6 hombres (16%)
(n =38) 148.7 ± 14.4
(n =38)
90 ± 10.3
41 mujeres (95.3%)
2 hombres (4.7%)
(n =43) 123.6 ± 11.2
(n =43) 76.8 ± 7.9
Colesterolemia (mg/dl)
Trigliceridos (mg/dl)
Glicemia (mg/dl)
(n =32) 197 ± 25.4
(n =26) 142 ± 80
(n =32) 84.7 ± 13.5
(n =30) 200.3 ± 29.5
(n =21) 139.5 ± 58.3
(n =29) 85.3 ± 10.6
(n =37)
(n =19)
(n =34)
Antihipertensivos
Enalapril
Enalapril-Hidroclorotiazda
Hidroclorotiazida
Atenolol
Nifedipino
Nifedipino-Hidroclorotiazida
Otros
37.2%
34.3%
8.6%
11.4%
2.9%
0.0%
5.6%
34.3%
37.2%
8.6%
2.3%
2.9%
5.7%
9.0%
198.6 ± 21.7
126.1 ± 47.2
84.7 ± 11.4
RESULTADOS
140
120
(p<0.00001)
ng/mL
100
80
60
40
20
0
N
HC
HNC
Figura 1. sE-Selectina en pacientes hipertensos compensados (HC) y no compensados
(HNC), y controles normotensos (N).
cut-off (promedio + 3DS): 89.1 ng/mL
1200
1100
(p<0.00001)
1000
ng/mL
900
800
700
600
500
400
N
HC
HNC
Figura 2. sVCAM-1 en pacientes hipertensos compensados (HC) y no compensados
(HNC), y controles normotensos (N).
cut-off (promedio + 3DS): 710.9 ng/mLl
Figura 3. Correlaciones entre las presiones sistólica y diastólica, y los niveles de
sE-Selectina y sVCAM-1.
Conclusiones
• Los niveles de sE-Selectina y sVCAM-1 fueron
significativamente más altos en los pacientes
hipertensos que en los individuos normotensos.
Entre los hipertensos, las concentraciones
séricas fueron significativamente más altas en
los HNC que en los HC.
• Se observó una correlación positiva entre
los niveles de sE-Selectina y sVCAM-1, y las
presiones sistólica y diastólica.
RETENCION DE LIPOPROTEINAS Y
ACTIVACION DE CELULAS INMUNES
1.
2.
3.
Hipercolesterolemia causa activación local
del endotelio en arterias medianas y de
gran tamaño.
La infiltración y retención de LDL en la
íntima inicia una respuesta inflamatoria en
la pared arterial .
Modificación de LDL por oxidación o
cambios enzimáticos , produce activación
del endotelio.
Patrón de flujo hemodinámico típico para
mayor susceptibilidad a aterosclerosis
(shear stress oscilatorio ) provoca mayor
expresión de moléculas de adhesión y
genes inflamatorios en células
endoteliales .
La tensión hemodinámica y acumulación
lipidica podría iniciar un proceso
inflamatorio en la arteria.
EFECTO ACTIVADOR DE INFILTRACION DE
LDL EN LA ARTERIA
N ENGL J. MED. 2005;352
ROL DE MACROFAGOS EN INFLAMACION DE
LA ARTERIA
N ENGL J. MED. 2005;352
EFECTO DE ACTIVACION DE CELULAS T SOBRE
INFLAMACION DE LA PLACA
N ENGL J. MED. 2005;352
MECANISMO DE RUPTURA DE PLACA
Macrófagos activados, células T, mastocitos en el
sitio de ruptura producen varios tipos de
moléculas: citokinas
inflamatorias,proteasas,factores de
coagulación,radicales,moléculas vasoactivas que
desestabilizan la lesión .
Inhiben la formación de la capa fibrosa estable,
atacan el colágeno e inician la formación de
trombos.
Dos tipos de proteasas se dan en la placa y
pueden degradar su matriz :metaloproteinasas y
cisteina proteasas.