Solicitud Reembolso de Salud

REEMBOLSO N°
(Hoja 1 de 2)
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE SALUD
DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
DATOS DE LA ASEGURADORA
La Interamericana Compañía de Seguros de Vida S.A.*, Rut: 99.289.000-2.
DATOS DEL ASEGURADO (Todos los datos deben ser llenados con letra clara y legible)
Nombre de la Empresa o Razón Social
N°Póliza
Nombre Asegurado Titular
RUT
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente
Él mismo
Cónyuge
Hijo(a)
Otro
Día
Síntomas que originan la visita al médico
Continuación Tratamiento Sí
Fecha 1° Síntomas
Día
Mes
Edad
Fecha Nac.
Mes
Año
No
Año
Diagnóstico
N° Reembolso anterior (en caso de continuación del tratamiento)
EN CASO DE ACCIDENTE
Describa cómo ocurrió
Fecha
Dónde Ocurrió:
Hora
Día
Mes
Casa
Trabajo
Trayecto Casa / Trabajo / Casa
Año
Vehículo Locomoción Colectiva
Vehículo Particular
Otro (especifique)
CERTIFICACIÓN DEL ASEGURADO
Por este medio certifico que las respuestas son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y por este medio autorizo a todos los médicos o cualesquiera
otras personas que me examinaron o atendieron y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones, para que suministren información completa
(adjuntando copias completas de sus archivos) en relación con este reclamo a La Interamericana Compañía de Seguros de Vida S.A.*, Rut: 99.289.000-2.
N° documentos
Total bonificación
Total gastos salud
Diferencia solicitada
Fecha solicitud
Firma del asegurado
incluidos en esta
isapres u otros
solicitud
DECLARACIÓN MÉDICA OBLIGATORIA (excepto para continuación de tratamiento)
Nombre del Médico Tratante / Dentista
Especialidad
RUT
Teléfono
Domicilio
Ciudad
Nombre del Paciente
Diagnóstico Principal 1
Fecha en que se le diagnosticó
por 1ª vez esta enfermedad
Diagnóstico Principal 2
Otros
Tratamientos Efectuados
Día
Mes
Año
Tratamientos Pendientes
Exámenes Efectuados o Solicitados
F500111
Para usar en caso de embarazadas:
N° de Semanas
F.U.R.
Día
Mes
Año
Observaciones
Fecha de Atención
Día
Mes
Año
Siempre debe usar un formulario original (no fotocopiado) y uno para cada paciente.
Firma y Timbre Médico Tratante / Dentista
*La Interamericana Compañía de Seguros de Vida S.A. es una sociedad anónima especial constituida bajo las leyes de Chile y controlada indirectamente por MetLife, Inc.
FAVOR SÍRVASE LEER LAS INSTRUCCIONES INDICADAS AL DORSO DE ESTE FORMULARIO.
Relación con el Asegurado:
(Hoja 2 de 2)
SECCIÓN A LLENAR POR DENTISTA
DETALLE DEL PRESUPUESTO
Prestación y número de piezas dentarias
Fecha del servicio
Valor unitario
Valor total $
TRABAJO DE LABORATORIO
Adjunto detalle del trabajo y costo
Valor total $
Comentarios: Profesional tratante
Nota: Una vez terminado el tratamiento, emita la boleta de honorarios o boleta conforme al avance del trabajo junto con una copia de este presupuesto
para su reembolso.
Ortodoncia: se reembolsará inicialmente el valor e instalación de los aparatos ortodónticos. Los controles se reembolsarán sólo después de realizados.
INSTRUCCIONES
1° Siempre debe indicar diagnóstico y origen de la dolencia. En caso de tratamiento mencione el diagnóstico inicial.
2° En caso de medicamentos, adjuntar receta y boleta con desglose de farmacia. Si es receta a permanencia, presentar fotocopia timbrada por la farmacia y
renovar cada 6 meses. En caso de recetas retenidas, presentar fotocopia timbrada por la farmacia.
3° En caso de Embarazo de Aseguradas con permanencia inferior a un año en la póliza debe adjuntar, además, primera ecografía informada y certificado de
Fecha Última Regla (F.U.R.).
4° En gastos de Psicología, Kinesioterapia, Psicopedagogía y Fonoaudiología, debe presentar las órdenes médicas para tales interconsultas, especificando el
tipo de tratamiento y/o la cantidad de sesiones.
6° En caso de accidentes laborales, primero debe pasar los gastos en la Mutual correspondiente. Sólo debe presentar en la Cía. de Seguros los excesos que
quedaren.
7° Recuerde que el plazo para notificar una enfermedad o accidente a la Compañía de Seguros es de 60 días contados desde la fecha de prestación.
8° Para un correcto reembolso por gastos ópticos, debe informarse separadamente los valores de cristales y marcos.
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA
F500111
Informe Contraloría Médica / Dental
Fecha
Nombre
Firma y Timbre
Día
Mes
Año
Stgo , Chile - Fono Servicio 600 390 3000
5° Si ocurriese un accidente automotriz, primero debe pasar los gastos a la Cía. de Seguros donde el vehículo afectado tenga la Póliza del Seguro Obligatorio
y luego la Isapre o Fonasa. Si, llegada la instancia aún existen diferencias en los valores, debe enviarnos las copias de los gastos y liquidaciones efectuadas.