Temblor aislado de la lengua

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Temblor aislado de la lengua:
¿de qué entidad se trata?
Ana Oliveira a,c, João Massano a,b,c,
Amélia Mendes a,c, Maria José Rosas a,b
a Servicio
de Neurología. b Unidad de Trastornos del
Movimiento y Cirugía funcional. Hospital de São João.
c Facultad de Medicina. Universidad de Oporto. Oporto,
Portugal.
Correspondencia: Dra. Ana Oliveira. Servicio de Neurología.
Hospital de São João. Alameda Prof. Hernani Monteiro.
4200 Porto, Portugal.
E-mail: [email protected]
Aceptado tras revisión externa: 14.10.10.
Cómo citar este artículo: Oliveira A, Massano J, Mendes A,
Rosas MJ. Temblor aislado de la lengua: ¿de qué entidad
se trata? Rev Neurol 2011; 52: 511-2.
Vídeo disponible en www.neurologia.com
© 2011 Revista de Neurología
El temblor bucolingual se ha definido como un
movimiento oscilatorio, involuntario y rítmico
de la mandíbula, la lengua, la faringe o la parte
inferior del rostro [1,2]. El temblor lingual se ha
descrito asociado a diversas afecciones, tales
como la enfermedad de Wilson, el alcoholismo
crónico, las lesiones por electrocución, los astrocitomas del tronco encefálico, la radiocirugía
con bisturí gamma del schwannoma acústico,
la exposición a fármacos o el trastorno psicógeno [3-9]. Sin embargo, el temblor lingual aislado, sin el concurso de otras anomalías neurológicas, se observa en raras ocasiones [10]. En el
presente artículo describimos el caso de un paciente con temblor aislado de la lengua de naturaleza idiopática, el cual no encaja en ninguna de las categorías de clasificación existentes.
Varón de 36 años de edad, diestro y carnicero
de profesión, que acudió al ambulatorio de
www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8)
trastornos del movimiento a causa de movimientos involuntarios de la lengua que había
percibido por primera vez dos meses antes. En
la anamnesis sólo destacaba el hecho de que
era fumador (20 cigarrillos diarios) desde hacía
20 años, sin que hubiera otros elementos relevantes como trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos, traumatismos, consumo de
fármacos (incluidos antagonistas de receptores
dopaminérgicos) o exposiciones peligrosas a
agentes ambientales; no bebía alcohol. Tampoco presentaba antecedentes familiares de
trastorno médico o neurológico. En la exploración se constataron movimientos de la lengua
continuos, oscilatorios y rítmicos, presentes en
reposo y, sobre todo, durante el movimiento,
que se observaban mejor con la lengua en protrusión y los movimientos lentos de lado a lado,
sobre todo hacia el derecho; el temblor parecía
rápido y un tanto espasmódico (vídeo). El resto
de la exploración no reveló otros cambios como
parkinsonismo, signos cerebelosos o piramidales, deterioro cognitivo, movimientos oculares
anómalos u otros movimientos involuntarios
en ninguna otra parte del cuerpo; tampoco se
observaron chasquidos audibles. El habla era
normal y no parecía verse afectada por el temblor, aunque el paciente lo describía como
constante y molesto. Las pruebas exhaustivas
de distraibilidad no alteraron las características
del temblor. Los análisis de laboratorio arrojaron resultados normales: hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, electrólitos en suero, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, pruebas de detección
de sífilis, función tiroidea, folato, cobre y ceruloplasmina en suero, análisis de orina y concentraciones de cobre en orina de 24 horas. La resonancia magnética cerebral (1,5 T) también fue
normal. El estudio electromiográfico de la lengua
reveló un temblor de alta frecuencia (10-12 Hz).
Después de tentativas de tratamiento diversas,
el clonacepam (1,5 mg/día) y el propranolol
(120 mg/día) parecían beneficiosos porque lograban mitigar la amplitud del temblor y las
molestias ocasionadas. A fecha de hoy, el tiempo de seguimiento supera los 18 meses y no se
ha observado ninguna progresión o remisión,
ni han aparecido otras manifestaciones clínicas.
Este caso trata de un paciente joven afectado
por un temblor lingual aislado de alta frecuencia, patente sobre todo durante el movimiento
y que responde parcialmente al propranolol y al
clonacepam, y para el cual no pudo hallarse
ninguna causa tras un exhaustivo estudio clínico y diagnóstico. En 2008 se propuso un sistema de clasificación del temblor bucolingual [1]
cuyos autores reconocieron las lagunas de conocimiento y las carencias existentes en lo relativo a estos temblores. El caso que aquí presentamos no encaja en ninguna de las categorías
propuestas por Silverdale et al [1]. No se observó ningún otro movimiento involuntario, incluida la distonía, y la frecuencia era más rápida
que la descrita en el temblor distónico clásico,
pero el hecho de que su amplitud aumentara
durante el movimiento, especialmente cuando
desplazaba la lengua hacia un lado, así como el
aspecto espasmódico, hacen pensar en esta opción de diagnóstico. La ausencia de temblor en
las extremidades descarta el temblor bucolingual esencial clásico. La exploración física y la
frecuencia elevada rebaten con firmeza la posibilidad de que se trate de un temblor psicógeno; tampoco se había producido ninguna exposición a fármacos o sustancias tóxicas, lo que
hace muy improbables estas etiologías. La ausencia de otras características clínicas y el estudio diagnóstico irrelevante apuntan a un trastorno verdaderamente idiopático. En definitiva,
hasta hoy no existe ninguna categoría diagnóstica adecuada para el cuadro clínico descrito
aquí. Creemos que deberían publicarse los casos de otros pacientes en circunstancias similares para contribuir a precisar la actual clasificación propuesta del temblor bucolingual [1].
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Mioclonías secundarias a gabapentina
en un paciente con insuficiencia renal
crónica
Laura Prieto-Pérez a, Jeanne Montastruc b,
Pedro J. García-Ruiz b
a Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Neurología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Laura Prieto Pérez. Servicio de
Medicina Interna. Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes
Católicos, 2. E-28015 Madrid.
E-mail: [email protected]
Aceptado tras revisión externa: 09.02.11.
Cómo citar este artículo: Prieto-Pérez L, Montastruc J,
García-Ruiz PJ. Mioclonías secundarias a gabapentina
en un paciente con insuficiencia renal crónica. Rev Neurol
2011; 52: 512.
© 2011 Revista de Neurología
La gabapentina es un derivado del ácido γ-ami­
nobutírico (GABA), originalmente empleado para
el tratamiento de la epilepsia [1], aunque en la
actualidad está aceptado para otras indicaciones, incluido el tratamiento del dolor neuropático [2]. Es un fármaco razonablemente bien
tolerado, aunque con cierta frecuencia puede
asociarse a efectos secundarios que incluyen
somnolencia, mareo, ataxia y diarrea. Otros
son menos conocidos, en especial, la aparición
de movimientos anormales. La gabapentina puede asociarse a temblor y mioclonías; en este último caso, las discinesias pueden ser de tal magnitud que interfieran con las actividades de la
vida diaria [3].
512
Varón de 77 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica por nefroangioesclerosis, que ingresó por
inestabilidad progresiva durante la marcha de
dos meses de evolución y sensación de ‘inquietud’ en los miembros inferiores. Recibía tratamiento con enalapril, ácido acetilsalicílico y
omeprazol. La cifra de tensión arterial en el ingreso era 110/70 mmHg; la frecuencia cardíaca,
de 80 latidos/min, y la temperatura, de 36,2 °C.
Los resultados de los análisis estaban dentro de
límites normales, a excepción de una cifra de
creatinina de 2,8 mg/dL. La auscultación cardiopulmonar fue normal; las carótidas eran rítmicas y sin soplos. La exploración neurológica
objetivó hiperreflexia de hemicuerpo izquierdo
con clono aquíleo y rotuliano inicial bilateral, con
reflejo cutaneoplantar extensor izquierdo; mínimo síndrome rigidoacinético axial manifestado por bradicinesia, rigidez y mínimo temblor
mixto; la marcha era libre con un aumento de
la base de sustentación; el resto, sin hallazgos.
El ecocardiograma mostraba ritmo sinusal. La
resonancia magnética cerebral evidenció un ictus isquémico subagudo en protuberancia, así
como marcada leucopatía por enfermedad de
pequeño vaso en ambos hemisferios cerebrales. Fue dado de alta con tratamiento con clopidogrel y gabapentina para el tratamiento de
sus molestias en los miembros inferiores.
Dos semanas más tarde el paciente consultó
de nuevo por la aparición de movimientos anormales en las extremidades superiores e inferiores. La exploración física reveló mioclonías tanto positivas como negativas predominantemente en los miembros superiores y el resto de la
exploración no mostraba cambios. Las mioclonías
eran de magnitud suficiente como para interferir con sus actividades habituales, los objetos se
le caían de las manos e, incluso, los ‘arrojaba’.
Se suspendió la gabapentina de manera pro-
gresiva en tres días, con resolución de las mioclonías [4]. Paralelamente, se inició tratamiento con levodopa para su leve síndrome parkinsoniano.
Las mioclonías son movimientos involuntarios,
breves, rápidos y bruscos, que provocan una
contracción muscular repentina de las extremidades, tronco o cara, y son capaces de movilizar
una articulación [3]. Pueden ser idiopáticas,
aunque en la práctica clínica diaria siempre se
debe sospechar una causa secundaria, especialmente metabólica (incluidas insuficiencia hepática y renal) o farmacológica. La aparición de
mioclonías se ha asociado con la administración de múltiples fármacos, entre los cuales se
encuentra la gabapentina. Ésta se elimina exclusivamente por vía renal y sus concentraciones plasmáticas pueden incrementarse en aquellos pacientes con deterioro de la función renal.
La gabapentina es un fármaco muy utilizado en
medicina interna y geriatría, y a nuestro juicio
debe ser considerado siempre en el diagnóstico
diferencial de las mioclonías en el paciente anciano, especialmente en el caso de insuficiencia
renal [4,5].
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