Declaración de situación de Actividad

SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
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GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administración y otra para el interesado
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Resolución de 4 de febrero de 2004, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia de
la obligación establecida en el párrafo segundo del artículo 12 del Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre(1).
D/Dª
de la Seguridad Social
domicilio en
/
, con número
, con DNI, NIE, Pasaporte
, y con
declara bajo su responsabilidad que:
Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza(2)
SÍ
NO
Que dicho establecimiento tiene su domicilio en
que la actividad económica, oficio o profesión es la de
, y que durante la
situación de incapacidad temporal / maternidad / paternidad / riesgo durante el embarazo o la lactancia natural (táchese
lo que no proceda), la actividad queda en la siguiente situación:
1.-
Gestionado por:
A.- Familiar:
D/Dª
/
Número de la Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
Parentesco:
B.- Empleado del establecimiento:
D/Dª
/
Número de la Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
INSSprenta/2008
C-005
C.- Gestionado por otra persona:
D/Dª
/
Número de la Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Código de cuenta cotización de la empresa:
2.-
Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situación de incapacidad temporal / maternidad / paternidad
/ riesgo durante el embarazo o la lactancia natural (táchese lo que no proceda), del titular del establecimiento.
3.-
O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Régimen especial de trabajadores por cuenta
propia o Autónomos en razón de la actividad económica de
domicilio en
,a
de
de 20
Firma,
(1) La Resolución citada establece que la declaración deberá presentarse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso
de incapacidad temporal; 15 días siguientes a la suspensión de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo y riesgo durante
la lactancia natural; en la maternidad, dentro de los 15 días siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la
resolución administrativa o judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopción; en la paternidad en los 15 días siguientes al
inicio del descanso.
(2) Si marca la casilla “SÍ” deberá indicar el nombre del establecimiento. Si marca la casilla “NO” deberá cumplimentar el punto 3.
Sr/a Director/a Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social