Cambio de Beneficiario

Este formulario puede ser impreso en blanco o llenado para imprimirlo con la información completa en él.
FORMULARIO DE CAMBIO DE BENEFICIARIO
y/o CAMBIO DE NOMBRE
Nombre del Asegurado:
Fecha
Mes
Día
Año
Póliza Colectiva No.
Cer tificado No.
NUEVA DESIGNACION DE BENEFICIARIO(S)
Solicito por este medio a Pan American Life Insurance de Panamá,
S.A. que cancele todas mis designaciones
.
anteriores de beneficiarios de la póliza cuyo número aparece arriba y que cambie el beneficiario de dicha póliza
según se designa a continuación:
BENEFICIARIO(S) PRINCIPAL(ES)
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Mes
Día
Año
Parentesco
%
BENEFICIARIO(S) CONTINGENTE(S). (es la persona que recibe el beneficio de la póliza en ausencia de los beneficiarios principales)
Fecha de Nacimiento
Nombre Completo
Parentesco
%
Mes
Día
Año
CAMBIO DE NOMBRE
Sírvase cambiar el nombre del Asegurado:
Nombre:
1er. Apellido
Firma del Testigo
Form. 2273 REV 8-69 GROUP
2do. Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
Firma del Asegurado
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