Cambio de Beneficiario
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Este formulario puede ser impreso en blanco o llenado para imprimirlo con la información completa en él. FORMULARIO DE CAMBIO DE BENEFICIARIO y/o CAMBIO DE NOMBRE Nombre del Asegurado: Fecha Mes Día Año Póliza Colectiva No. Cer tificado No. NUEVA DESIGNACION DE BENEFICIARIO(S) Solicito por este medio a Pan American Life Insurance de Panamá, S.A. que cancele todas mis designaciones . anteriores de beneficiarios de la póliza cuyo número aparece arriba y que cambie el beneficiario de dicha póliza según se designa a continuación: BENEFICIARIO(S) PRINCIPAL(ES) Nombre Completo Fecha de Nacimiento Mes Día Año Parentesco % BENEFICIARIO(S) CONTINGENTE(S). (es la persona que recibe el beneficio de la póliza en ausencia de los beneficiarios principales) Fecha de Nacimiento Nombre Completo Parentesco % Mes Día Año CAMBIO DE NOMBRE Sírvase cambiar el nombre del Asegurado: Nombre: 1er. Apellido Firma del Testigo Form. 2273 REV 8-69 GROUP 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre Firma del Asegurado IMPRIMIR
