FICHA DE INSCRIPCIÓN GRUPO DE TERAPIA HUMANISTA

FICHA DE INSCRIPCIÓN
GRUPO DE TERAPIA HUMANISTA
MULTIDISCIPLINAR SEMANAL
· Datos Personales
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
D.N.I:
Dirección:
Localidad:
Teléfonos:
Correo Electrónico:
Profesión:
Nombre de la empresa:
En Paro:
Estudios realizados:
Comparte domicilio con:
Provincia:
C.P:
Datos Familiares
Datos del padre:
Nombre y apellidos:
Edad:
Profesión:
Localidad de Residencia:
Relación con él:
Datos de la madre:
Nombre y apellidos:
Edad:
Profesión:
Localidad de Residencia:
Relación con ella:
Datos de los hermanos y/o hermanas:
Nombre de pila:
Edad:
Tipo de relación:
Datos de los hermanos y/o hermanas:
Nombre:
Edad:
Profesión:
Lugar de residencia:
Tipo de relación:
Datos de los hijos-as:
Nombre:
Edad:
Tipo de Relación:
Información Clínica:
Enfermedades:
Tratamientos Médicos que recibe:
Terapias recibidas individual/grupal:
Diagnóstico de tu situación:
Que te ha motivado a inscribirte en este taller:
Espacio para anotar algún dato que consideres importante:
Esta inscripción será acompañada de una fotografía tamaño carnet
actual.
Esta información es secreta y confidencial, será usada únicamente para
hacer un seguimiento de tu caso. Será destruida en el momento que
abandones el grupo.
No se puede hacer fotografías ni recoger ningún tipo de información
escrita en los talleres más allá de tu proceso.
El trabajo que se realiza en los talleres es de crecimiento personal, no
tratamos con patologías.
Aceptas no hacer responsable al terapeuta y coordinador del taller de
cualquier tipo de lesión o enfermedad que pudiera producirse en el
desarrollo del mismo.
Paco Correderas.
Terapeuta y Coordinador del Taller.