Form-1018 - Estado de Responsabilidad

Banco Itaú Uruguay S.A.
ESTADO DE RESPONSABILIDAD AL
Manifestaciones de Bienes de
INSTRUCCIONES: Complete con letra clara de imprenta los datos que se encuentran sobre fondo AZUL.
Indique el tipo de moneda correspondiente en cada
casillero.
ACTIVO
BIENES RAICES
Gan.
Pr.
Costo
Fecha de Compra
Nº Padrón
Dirección
Departamento
Sup.
Sup. Edif.
Valor Actual de
su Parte
BIENES RAICES EN CONDOMINIO
Cuota Parte
Valor Actual
TITULOS, ACCIONES Y PARTICIPACIONES
Cantidad
Fecha de Compra
Nombre
Ramo
Valor Actual o
de cotización (a)
Depósito o
ctas. partic. (b)
Suma Total (c)
(a+b=c)
OTROS BIENES (Maquinaria, Instalaciones, Haciendas, Mercaderías, etc.)
Cantidad
Fecha de Compra
Detalle
Valor Actual
VEHICULOS AUTOMOTORES
Marca
Año
Modelo
Padrón
Matrícula
Departamento
Tipo
Cajas y Bancos
Cuentas Varias a cobrar (de cobro seguro, con garantía real)
Cuentas Varias a cobrar (de cobro seguro, sin garantía real)
TOTAL DEL ACTIVO
FIRMA
Página 1 de 2
Valor Actual
PASIVO
DEUDAS HIPOTECARIAS O PRENDARIAS
A favor de
Bienes Gravados
Vencimiento
Interés
Importe Total
Total Servicios Anuales $
DEUDAS BANCARIAS (acreedor, vencimiento e indicar si hay garantías)
Importe Total
CUENTAS VARIAS A PAGAR
Importe Total
OTRAS OBLIGACIONES A PAGAR
Importe Total
TOTAL DEL PASIVO
PASIVO INDIRECTO
SEGUROS
Endoso
Garantía (tipo)
Aval:
RESUMEN
ACTIVO
PASIVO
RESPONSABILIDAD NETA
Esta declaración deberá presentarse acompañada con una Certificación Notarial realizada en Papel Notarial
Certificación Notarial en Papel Notarial Nominativo con el sig. Texto: “...Escribano, certifico que los bienes incluidos en la presente
declaración pertenecen al declarante en la proporción indicada , no constituyen bien de familia, no soportan gravámenes ni
embargos, salvo los declarados y el declarante es el cónyuge que adquirió y administra los bienes gananciales”. Sello, signo y
firma el Escribano. Declaro bajo juramento que los datos consignados en este Estado de Responsabilidad son correctos y ciertos,
estando a disposición de ese Banco los respectivos comprobantes, debidamente registrados a mi nombre:
Nombre:
Nombre Cónyuge:
Domicilio:
FIRMA
C.I.:
Página 2 de 2