trastorno bipolar - Asociación Nacional de Informadores de la Salud

Dossier de Trastorno Bipolar
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. ETIOLOGIA
4. REPERCUSIONES
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Episodio maniaco e hipomaniaco
Episodio depresivo
Episodio mixto
Síntomas psicóticos
Fases de remisión
Recaídas
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
7. TRATAMIENTOS
A. Tratamiento farmacológico
a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos
b. Tratamiento de los episodios depresivos
c. Tratamiento de los episodios mixtos
d. Tratamiento de mantenimiento
B. Tratamiento no farmacológico
BIBLIOGRAFÍA
TRASTORNO BIPOLAR
1. INTRODUCCIÓN
El trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios
maniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos. Estos episodios siguen generalmente una
evolución recurrente con periodos de estado de ánimo normal entre los intervalos, aunque el
carácter incompleto de las remisiones representa una modalidad evolutiva frecuente de la
psicosis maniacodepresiva1.
Los síntomas de los pacientes con trastorno bipolar a lo largo de los diferentes episodios
pueden encontrarse también en otros trastornos. Esta es una de las características que han
contribuido al escaso diagnóstico de la enfermedad2.
En el trastorno bipolar se diferencian tres tipos en función de la intensidad de los síntomas: el
tipo I, el tipo II y la ciclotimia. El tipo I es la forma clásica, caracterizada por fases de manía y
depresiones intensas. El tipo II se caracteriza por depresiones igualmente intensas pero con
fases de euforia moderadas. La ciclotimia es la sucesión de periodos de euforia leve y fases
depresivas leves o moderadas3.
2. EPIDEMIOLOGÍA
El trastorno bipolar es un problema de salud importante por su frecuencia y gravedad. Afecta al
1,2% de la población -aproximadamente a 100 millones de personas en todo el mundo 4- y
presenta altos índices de morbimortalidad asociados. Se estima que del 25 al 50 por ciento de
los pacientes con trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez y entre el 10 y el 20
por ciento lo consiguen5. Se trata de uno de los mayores índices para cualquier alteración
psiquiátrica, tres veces mayor que la de la población general4. El aumento de la incidencia que
parece existir en los últimos años posiblemente está en relación con la introducción en los
sistemas diagnósticos de diversas patologías del trastorno bipolar como el trastorno bipolar tipo
II o la ciclotimia.
Es una enfermedad que puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque
generalmente se inicia alrededor de los 20-25 años. Sin embargo, no es infrecuente la
presencia de episodios de alteración de la conducta en las edades infantiles ni un inicio en la
década de los 30. En mayores de 55 años, el comienzo del trastorno se relaciona con la
existencia de una patología orgánica que explique los síntomas 6.
No se aprecian diferencias en cuanto al sexo, excepto en el trastorno bipolar tipo II que
presenta una mayor incidencia en el sexo femenino. Se ha descrito una alta tasa de
acontecimientos vitales adversos en el inicio de los primeros episodios afectivos, hecho que no
suele ocurrir en la evolución del trastorno6.
Hay un grupo de pacientes que tiende a recaer siempre por la misma época. Aunque se han
citado factores meteorológicos, el patrón estacional más frecuente reproduce una fase
depresiva en primavera, una maniaca o hipomaniaca en verano y una nueva depresión en
otoño3.
3. ETIOLOGÍA
Se desconoce cuáles son las causas exactas del trastorno bipolar, aunque se sabe que tiene
un origen biológico relacionado con alteraciones genéticas y neuroquímicas. Las teorías más
aceptadas integran las alteraciones genéticas, neuroquímicas, hormonales, neurofisiológicas,
neuroanatómicas y psicosociales. Las alteraciones genéticas constituyen el sustrato sobre el
que inciden factores ambientales de índole biológico (lesiones cerebrales, alteraciones
neuroquímicas, hormonales, etc.). Episodios traumáticos de la vida pueden disparar, también,
algunos síntomas. Este modelo define una etiología genética de la enfermedad cuya expresión
clínica (inicio y recaídas) vendría mediatizada por factores ambientales 7. Las investigaciones
actuales se dirigen a conocer cómo se relacionan las diferentes causas del trastorno bipolar
con cada una de las otras en cada individuo.
Datos recientes sugieren que la enfermedad se encuentra en familias. Si el trastorno bipolar se
da en uno de los padres, la probabilidad de que aparezca en un hijo es del 25%. Si se da en los
dos padres, esta probabilidad aumenta al 60%. Hay evidencias que demuestran el papel de
determinadas alteraciones neuroquímicas en los sistemas de neurotransmisión (serotonina,
dopamina, noradrenalina, GABA y acetilcolina), segundos mensajeros (AMP-c) y diversos
neuromoduladores del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HHT) y en el eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal (HHS). Las alteraciones neuroanatómicas están en estructuras subcorticales. Los
factores psicosociales modulan la expresión de la enfermedad y sus consecuencias e
intervienen en el pronóstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiológico directo 7.
4. REPERCUSIONES
El tratamiento resulta fundamental para evitar las principales complicaciones de la enfermedad.
Las más frecuentes son: suicidio, ciclación rápida, uso de sustancias tóxicas, comorbilidad con
otros trastornos secundarios como trastornos de ansiedad, de conducta, alimentarios, etc.,
cronificación de síntomas afectivos, deterioro cognitivo, familiar, laboral o social.
La más grave es el suicidio. El abuso de sustancias estupefacientes es la 2ª consecuencia más
grave originada a raíz de la falta de tratamiento en el trastorno bipolar. Es una enfermedad que
comporta graves problemas familiares ya sea por el desconocimiento de su existencia o por las
dificultades que acarrea la convivencia en sus distintas fases. Además, esta enfermedad
repercute en el trabajo y las relaciones sociales del paciente.
En algunas circunstancias puede ser necesario el ingreso hospitalario. Es el caso de las
manías con sintomatología psicótica, los episodios maniacos con importante repercusión
conductual y dificultades de manejo familiar, deterioro del cuidado personal y cuando haya
riesgo elevado de violencia. También es preciso el ingreso hospitalario en los episodios
depresivos, cuando hay un riesgo alto de suicidio, síntomas psicóticos de repercusión
conductual, tratamientos específicos o riesgo somático por deterioro grave en el cuidado
personal.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios repetidos (al menos 2) en los cuales el estado
de ánimo y los niveles de actividad están significativamente alterados y, al menos, uno de ellos
se corresponde con un episodio maniaco o de características mixtas.
Los cuatro tipos de estado de ánimo en el trastorno bipolar son:

Manía (episodio maniaco): puede incluir delirios.

Hipomanía (episodio hipomaniaco): una forma más suave de manía; durante estos
episodios, los pacientes normalmente se sienten bien y pueden incluso dejar su
medicación.

Depresión mayor (episodios de depresión mayor): la persona puede sentir tristeza y
desesperanza.

Episodios mixtos: incluye simultáneamente síntomas de manía y de depresión clínica.
De forma característica, las recuperaciones son completas entre episodios y la incidencia entre
los dos sexos está más equilibrada que en otras alteraciones del ánimo.
Los síntomas del trastorno bipolar son variados e incluyen síntomas de manía y depresión8
(Tabla 1):









Tabla 1. Síntomas del trastorno bipolar
Síntomas de Manía
Síntomas de Depresión
Ánimo excelente, exagerado
 Tristeza prolongada o periodos de
optimismo y autoconfianza
llanto inexplicables
Menos necesidad de dormir sin
 Cambios significativos en los patrones
experimentar fatiga
de apetito o sueño
Delirios de grandeza, incremento del
 Irritabilidad, enfado, tristeza, agitación,
sentido de autoimportancia
ansiedad
Excesiva irritabilidad, conducta
 Pesimismo, indiferencia
agresiva
 Pérdida de energía, letargo persistente
Incremento de la actividad física y
 Sentimientos de culpa y falta de valía
mental
 Imposibilidad de concentración,
Locución rápida, fuga de ideas,
indecisión
impulsividad
 Imposibilidad de disfrutar de anteriores
Pobre opinión, facilidad para ser
intereses, rechazo a lo social
distraído
 Dolor y sufrimiento inexplicado
Conducta precipitada en gastos,
 Pensamientos recurrentes de muerte o
rápidas decisiones de negocios,
suicidio
indiscreciones sexuales
Falta de ilusión, en la mayoría de los
casos graves
El patrón típico del trastorno bipolar tipo I incluye la presencia de episodios depresivos y
maniacos aunque existen pacientes, menos del 10% del total, en los que sólo se presentan
episodios maniacos6.
A. Episodio maniaco e hipomaniaco
El episodio maniaco constituye una exaltación de las funciones vitales caracterizado por un
estado de ánimo hipertímico o aumentado. En el maniaco la alegría patológica invade todas las
funciones vitales. El estado de ánimo de un paciente maniaco puede ser alegre o eufórico pero
también expansivo e irritable. El grado de hostilidad es máxima durante los episodios
maniacos. Los pacientes maniacos tienen una gran sensación de bienestar, se sienten
superiores y predominan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de omnipotencia6 (Ver
Tabla 2).
Tabla 2. Síntomas del episodio maniaco según el DSM-IV9
A. Periodo diferenciado del estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización)
B. Durante la alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido un grado significativo de:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad
(2) Disminución de la necesidad de dormir
(3) Más hablador de lo habitual o verborreico
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
(5) Distraibilidad
(6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (compras irrefrenables con grandes gastos,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. Los síntomas no cumplen criterios diagnósticos para el episodio mixto
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o en las relaciones sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para
necesitar hospitalización con el fin de evitar daños a uno mismo o a los demás o hay síntomas
psicóticos
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o
fármaco) o una enfermedad médica (por ejemplo, un hipertiroidismo)
En el síndrome maniaco aparecen, en ocasiones, síntomas depresivos que pueden llegar a
conformar un episodio mixto. Otras características importantes son la labilidad emocional en
forma de exaltación de los sentimientos, alteraciones de la psicomotricidad con un aumento del
tono a todos los niveles. El paciente se mueve en niveles de hiperexpresión con inquietud y
agitación motora, un tono de voz elevado y tendencia a la verborrea hasta el punto de resultar
difícil la interrupción del discurso.
A nivel cognitivo (pensamiento), la manía se refleja tanto en la forma como en el fondo. Los
pensamientos llevan un ritmo rápido (taquipsiquia) que pueden llegar a la incoherencia total.
Con frecuencia, el paciente refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas y
ordenarlas en estructuras lógicas. No es raro encontrar ideas de grandeza con una gran
autoestima y egocentrismo. Pueden aparecer síntomas psicóticos, tanto delirios como
alucinaciones, en congruencia o no con el estado de ánimo.
Las alteraciones que se producen en el nivel de atención y concentración pueden reflejarse en
un aparente déficit amnésico. Sin embargo, experimentan una gran facilidad de evocación
aunque sus recuerdos afloran filtrados hasta convertirse todos en positivos y egocéntricos. Hay
una alteración del juicio crítico de la realidad con una negación total o parcial de la enfermedad
y una incapacidad para tomar decisiones organizadas.
Son característicos del síndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, el
trastorno del ritmo sueño-vigilia con una disminución de la necesidad de sueño y una tendencia
a la hiperfagia que no suele repercutir en el peso por el incremento de actividad. El paciente
maniaco, además, se muestra desinhibido a todos los niveles.
Los síntomas de la hipomanía son similares a los del síndrome maniaco pero con menor
intensidad y duración. Por ello, además, tiene menos repercusión a nivel social y laboral.
B. Episodio depresivo
Las formas clínicas de depresión en el trastorno bipolar más frecuentes son las depresiones
melancólicas (despertar precoz, anorexia con repercusión ponderal e ideas sobrevaloradas de
ruina, culpa, inutilidad o desesperanza) y las depresiones atípicas (ansiedad, pérdida o exceso
de apetito, insomnio o exceso de sueño, ritmicidad circadiana atípica, inhibición social). Para el
paciente cualquier acto sencillo o rutinario cuesta un enorme esfuerzo y la situación parece no
tener salida.
El diagnóstico resulta difícil de establecer por el hecho de que el paciente atribuye la situación
a factores externos lógicos.
Los índices predictores de bipolaridad más contrastados son10:





Inicio antes de los 25 años
Síntomas atípicos
Historia familiar de trastorno bipolar
Inicio postparto
Inducción de manías con fármacos
Las depresiones bipolares presentan aspectos que las diferencian de las unipolares. Las
bipolares presentan un mayor retardo psicomotor, síntomas psicóticos y atípicos más
numerosos, además de tener un inicio más temprano y un mayor número de episodios con una
duración menor.
C. Episodio mixto
En la llamada manía mixta o manía disfórica concurren características clínicas diagnosticadas
como síntomas depresivos y como síntomas maniacos. Todavía se cuestiona si son estados de
transición de manía a depresión o viceversa, si están asociados a una ciclación ultrarrápida, si
se trata de la superposición de ambos tipos de psicopatología o si son formas graves de
manía11.
Se caracteriza por una gran variedad de presentaciones clínicas según predomine unos
síntomas maniacos y/o depresivos sobre otros. Un síntoma relevante de los estados mixtos son
las ideas autolíticas que presentan un alto riesgo de suicidio. Los estados mixtos suponen
aproximadamente el 10-15% del total de los episodios maniacos6 (Tabla 3).
Tabla 3. Síntomas del episodio mixto según el DSM-IV9
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo
mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante
deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con
el fin de prevenir daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. e.
droga, medicamento u otro tratamiento) ni una enfermedad médica (p. e. hipertiroidismo).
D. Síntomas psicóticos
Alrededor del 50-60% de los pacientes presentan, al menos, un síntoma psicótico a lo largo de
su evolución aunque hay autores que elevan hasta un 90% el porcentaje12. Son más frecuentes
en las recaídas maniacas seguidos de los episodios mixtos y los cuadros depresivos.
E. Fases de remisión
Hay periodos en los que, tras la recuperación de una crisis de uno u otro tipo, el estado de
ánimo se va normalizando y los síntomas de la enfermedad desaparecen por completo. Se
llama fase de eutimia. En esta fase es imprescindible mantener las recomendaciones del
psiquiatra y la medicación preventiva para alargar lo más posible la fase e impedir o suavizar la
aparición de nuevos síntomas3.
F. Recaídas
Una recaída es la aparición de un episodio de trastorno bipolar en un paciente que ha
permanecido estable durante un tiempo. Más del 90% de quienes han tenido un episodio
maniaco volverán a recaer. Como media, los pacientes con trastorno bipolar tienen 9-10
recaídas de manía y/o depresión a lo largo de su vida. Asociadas con cambios en el cerebro,
las recaídas son más frecuentes y severas a medida que el paciente envejece13. Incluso
cuando los síntomas remiten, los pacientes no recuperan su funcionalidad inmediatamente 14.
Muchos estudios han tratado de determinar la causas de las recaídas pero se puede afirmar
que factores como el estrés, cambios en la vida, sueño interrumpido, incremento de la
ansiedad e incumplimiento de la medicación están relacionados con una recaida 15.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno bipolar puede ser extraordinariamente difícil de diagnosticar y tratar. Una persona
con trastorno bipolar puede ver habitualmente a tres o cuatro médicos y emplea más de ocho
años en busca de tratamiento antes de recibir el diagnóstico correcto16.
En el trastorno bipolar II se produce la recurrencia de episodios depresivos e hipomanías. En
este subtipo no pueden aparecer cuadros maniacos o mixtos. Se denominan cicladores rápidos
a los pacientes que presentan una rápida alternancia entre episodios depresivos y maniacos (al
menos 4 episodios afectivos al año6).
El trastorno bipolar tiene síntomas que son comunes a otras patologías psiquiátricas. La gente
con trastorno bipolar muchas veces busca tratamiento para síntomas depresivos, dejando los
síntomas maniacos –la fase peor interpretada de la enfermedad– sin descubrir ni tratar.
En el diagnóstico diferencial hay que excluir patologías somáticas o la relación con sustancias
que pudieran estar en el origen de los síntomas. Algunos fármacos –como anabolizantes,
antiparkinsonianos, antidepresivos, corticoides, estimulantes del Sistema Nervioso Central y
tuberculostáticos– pueden desencadenar o provocar cuadros de manía17 (Tabla 4).
La aparición de síntomas psicóticos pueden orientar a una esquizofrenia o un trastorno
esquizoafectivo. Sin embargo, en el trastorno bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sin
la existencia de un periodo continuo de enfermedad, y síntomas compatibles con la alteración
del estado de ánimo. Al igual que en la esquizofrenia, el trastorno bipolar también puede
evolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrón diferencial. Además, en el caso del
trastorno bipolar, los períodos con síntomas psicóticos aparecen con alteración del estado de
ánimo, hecho que le diferencia del trastornoesquizoafectivo.
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las enfermedades y situaciones médicas que pueden
presentar síntomas maniformes17
Enfermedad no
Diagnóstico diferencial
psiquiátrica
Infecciones
Encefalitis herpética
Punción lumbar, resonancia magnética (RM)
Neurosífilis
Serología luética
Metabólicas
Enfermedad de Cushing
Cortisol basal – Cortisol libre urinario
Hipertiroidismo
TSH (hormona estimulante del tiroides)
Hemodiálisis
Neurológicas Esclerosis múltiple
Anamnesis, RM
Parálisis general progresiva Serología luética
Corea de Hungtinton
Estudio genético
Síndromes postraumáticos
Anamnesis, exploración neurológica
Síndromes frontales
Neuroimagen, exploración neurológica
Tumores diencefálicos
Neuroimagen, exploración neurológica
Metástasis cerebrales
Neuroimagen, exploración neurológica
Lesiones cerebelosas
Neuroimagen, exploración neurológica
7. TRATAMIENTOS
Cuando se diagnostica adecuadamente, el trastorno bipolar puede tratarse. Con una
medicación correcta, las personas con la enfermedad pueden comportarse con normalidad,
tener vidas productivas, hablar de terapia y apoyo social. Los individuos con trastorno bipolar
sufren de un gran estigma que puede afectar a su situación laboral, relaciones interpersonales
y su calidad de vida general. Además, si se deja sin tratar, el trastorno bipolar tiende a
empeorar y los pacientes sufren un incremento en la frecuencia y gravedad de los episodios de
manía y depresión. Las personas con trastorno bipolar pueden requerir hospitalización lo que
posibilita el retorno a una conducta y funcionamiento normales 18.
Tras la realización del diagnóstico clínico, para la instauración de un tratamiento, se han de
valorar el número de episodios previos, la duración media, la gravedad y las consecuencias de
los mismos, la duración media de los intervalos entre episodios, el periodo transcurrido desde
el último episodio de manía o depresión, la respuesta a tratamientos previos, el grado de
función psicosocial y la sintomatología entre los episodios de la enfermedad 19.
El acercamiento farmacológico es la primera línea de tratamiento pero deben considerarse
otros recursos terapéuticos. Los objetivos del tratamiento son la reducción de la frecuencia,
intensidad y consecuencias de los episodios y la mejoría del funcionamiento psicosocial 19
(Tabla 5). Es importante valorar la comorbilidad psiquiátrica, bastante frecuente, y los periodos
“intercrisis” en los que puede ser necesaria alguna medicación.
Tabla 5. Principios fundamentales para el tratamiento psiquiátrico del trastorno bipolar
(APA, 1994)19
Establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéutica
Vigilancia del estado psiquiátrico del paciente
Educación sanitaria del paciente respecto al trastorno bipolar
Potenciación del cumplimiento terapéutico
Fomento de patrones regulares de actividad y vigilancia
Fomento del conocimiento de los efectos psicosociales del trastorno bipolar y la adaptación a
los mismos
Identificación precoz de los episodios
Reducción de la morbilidad y secuelas del trastorno bipolar
El tratamiento consigue disminuir las tasas de mortalidad por suicidio del trastorno bipolar que,
sin incluir otras causas como la cardiovascular o la metabólica, se sitúa entre un 10-20%5.
El pronóstico del trastorno bipolar y la comorbilidad asociada ha mejorado con los tratamientos
actuales. El tratamiento farmacológico es el eje central, diferenciando las fases agudas
(manías, hipomanías, depresiones y fases mixtas) del mantenimiento para prevenir las
recaídas o atenuar su gravedad6.
A. Tratamiento farmacológico
El trastorno bipolar sigue siendo una enfermedad difícil de tratar. Los eutimizantes clásicos
(estabilizadores del ánimo) han sido litio, carbamacepina y valproato. En los últimos años, las
aportaciones más relevantes al arsenal terapéutico son los antipsicóticos atípicos y los nuevos
anticonvulsivos (anticomiciales).
a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos
El objetivo es la estabilización del ánimo junto con estrategias coadyuvantes en función de que
la situación clínica lo requiera. El tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en el
empleo de un fármaco estabilizador del ánimo (eutimizante) en monoterapia o combinado con
antipsicóticos o benzodiacepinas como coadyuvantes para controlar síntomas específicos. Los
eutimizantes más conocidos son litio, carbamacepina y valproato cuya eficacia en el
tratamiento agudo de los episodios maniacos ha sido probada en ensayos clínicos.
Litio:
Sigue siendo el tratamiento de primera línea y el patrón estándar con el que se comparan otras
alternativas terapéuticas. En Europa es el tratamiento de elección en el episodio maniaco. Sin
embargo, en Estados Unidos se utiliza para la manía clásica eufórica o expansiva y valproato o
carbamacepina en los cuadros disfóricos, mixtos o rápidamente ciclícos.
En monoterapia, no es tan rápido en eficacia como otros antimaniacos para el control de los
episodios maniacos debido a su tiempo de latencia de respuesta. Necesita dos o tres semanas
para ser eficaz por lo que es habitual complementar esta medicación con antipsicóticos o
benzodiacepinas. Éstas son más seguras pero los antipsicóticos están más estudiados6.
El grado de respuesta al litio es del 80-90% para las manías clásicas mientras que las manías
mixtas responden en un 30-40% y en el caso de los pacientes cicladores rápidos del 20-30%
según los casos.
Carbamacepina:
Entre el 50-60% de los pacientes maniacos responden aceptablemente a este fármaco. Es un
medicamento de primera elección en aquellos pacientes que no toleran o no responden
adecuadamente al litio, cicladores rápidos, sintomatología mixta y en un subgrupo de pacientes
con episodios maniacos de inicio precoz y sin historia familiar. La utilización conjunta de
carbamacepina y litio ofrece resultados superiores que aquella en monoterapia.
Respecto a los antipsicóticos, su eficacia es similar en manías agudas y, aunque el inicio de su
actuación es más lento, tienen menos efectos secundarios y toxicidad.
Valproato:
Es el anticomicial de elección en Estados Unidos. Los porcentajes de respuesta antimaniaca
son del 55-60%. Parece ser más eficaz que el litio en los pacientes con una manía mixta,
aunque su eficacia en comparación con el litio disminuye en el caso de manía clásica.
El enfoque terapéutico es siempre individualizado. Como respuesta global, no hay diferencias
significativas entre litio, carbamacepina y valproato pero sí las hay en pacientes específicos.
Antipsicóticos atípicos:
Los antipsicóticos atípicos se utilizan cada vez con más frecuencia para el control rápido de la
conducta, la hiperactividad y en cuadros maniacos delirantes. Parecen más seguros que los
convencionales en el control de síntomas maniacos.
Olanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina y ziprasidona son algunos de fármacos que han
demostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coadyuvante.
Olanzapina tiene un efecto antimaniaco, y no sólo antipsicótico, en pacientes con manía aguda.
Diversos estudios han demostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o con
haloperidol, litio y valproato20.
En la actualidad, el uso de olanzapina está aprobado tanto en la Unión Europea y como en
Estados Unidos para el tratamiento a corto plazo de los episodios maniacos moderados o
severos. También está indicado para la prevención de las recaídas en trastorno bipolar en
pacientes cuyos episodios maniacos han respondido favorablemente al tratamiento con
olanzapina.
Tratamientos coadyuvantes:
El tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimizantes continúa siendo una
alternativa de segunda línea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o en
aquellos con manía mixta o cicladores rápidos. Sin embargo, tiene inconvenientes a valorar
cuidadosamente antes de su elección como son las interacciones entre medicamentos, la
menor tolerabilidad y el mayor coste del tratamiento.
Se han utilizado los antipsicóticos clásicos (tipo haloperidol) como tratamientos coadyuvantes
pero el perfil de efectos secundarios y la inducción de episodios depresivos limitan su uso. Su
uso debe evaluarse sobre la base de efectos adversos de tipo cardiovascular y extrapiramidal.
Combinados con antipsicóticos atípicos se han publicado resultados favorables en pacientes
con respuesta parcial en algunos estudios doble ciego y estudios abiertos: olanzapina,
risperidona, haloperidol y quetiapina más litio y valproato y carbamacepina más litio y
valproato20.
En pacientes maniacos agitados, olanzapina intramuscular demostró su utilidad en
comparación con placebo y dosis bajas de lorazepam intramuscular 21. Olanzapina y risperidona
tienen indicación aprobada en trastorno bipolar, en monoterapia en manía el primero y como
coadyuvante el segundo.
Las benzodiacepinas, especialmente las de alta potencia como el clonacepam, se usan en
coadyuvancia cuando se requiere una sedación rápida.
La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada cuando se necesita una respuesta rápida, el
paciente no ha respondido satisfactoriamente o no se pueden utilizar tratamientos
farmacológicos. La tasa de respuesta según diferentes trabajos es del 82% y del 52% si se
consideran sólo los pacientes resistentes al tratamiento con eutimizantes22.
Anticonvulsivos (anticomiciales) de última generación:
La aparición de estos fármacos ha generado nuevas expectativas en el tratamiento del
trastorno bipolar. Gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina obtienen los mejores
resultados. De ellos, el más eficaz parece ser topiramato.
Oxcarbacepina es un metabolito de la carbamacepina, con acción semejante y menor
toxicidad, aunque en los últimos años no se han publicado muchos trabajos que avalen los
resultados iniciales.
b. Tratamiento de los episodios depresivos
Hay pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresión bipolar y prácticamente
ninguno en bipolares tipo II. La elección del tratamiento depende fundamentalmente de la
gravedad del episodio.
El diagnóstico del paciente bipolar deprimido pasa por una evaluación clínica previa donde se
conozcan las características del episodio, la evolución del trastorno desde el primer episodio
afectivo, la respuesta anterior a fármacos, el grado de cumplimiento terapéutico y la existencia
o no de comorbilidades. En los episodios depresivos es imprescindible reducir o suprimir el
antipsicótico convencional si se estuviera administrando para que no interfiera en los síntomas.
Litio:
Es el fármaco con más evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresión
bipolar, con una tasa de respuesta cercana al 80%, y también en la prevención de la
recurrencia de nuevos episodios depresivos. El grado de respuesta al litio es doble en
depresiones bipolares que en unipolares.
Litio, carbamacepina y valproato son más efectivos en la manía que en la depresión.
Antidepresivos:
Los antidepresivos deben usarse con precaución en el trastorno bipolar. Es la segunda opción
de tratamiento en caso de respuesta parcial a la optimización de las dosis del eutimizante 23.
Aunque la depresión bipolar puede responder bien a ellos, puede haber diferencias a nivel de
efectos secundarios y en la evolución global del paciente.
Prácticamente todos los antidepresivos tricíclicos han sido relacionados con un efecto conocido
como viraje; es decir, la aparición de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto durante el
tratamiento agudo de la depresión bipolar, especialmente si se administran en monoterapia 24.
Anticonvulsivos (anticomiciales):
El único anticonvulsivo que ha demostrado hasta el momento resultados consistentes en el
control de la depresión bipolar tipo I como monoterapia es la lamotrigina25.
Pacientes refractarios:
En caso de refractariedad a la adición de un antidepresivo, los IMAO a dosis altas o la terapia
electroconvulsiva (TEC) se consideran primera alternativa. En algunos casos, resulta necesario
añadir un eutimizante.
c. Tratamiento de los episodios mixtos
La presencia de episodios afectivos mixtos o un patrón de ciclado rápido suele ir acompañado
por una pobre respuesta al litio.
La prevalencia de los episodios mixtos oscila entre el 15% y el 70% en función del criterio
diagnóstico y constituyen el 20-40% de los episodios maniacos. Se asocian a una evolución
peor, con un riesgo de suicidio mayor, una recuperación más lenta y un mayor número de
hospitalizaciones y riesgo de recaídas.
En pacientes con manía mixta, el valproato, en monoterapia o en combinación, ha demostrado
tener una eficacia mayor que la carbamacepina o el litio26. Estudios recientes han señalado que
la olanzapina es tan eficaz como el valproato en este tipo de pacientes 27.
El litio no es eficaz para el 82% de los pacientes cicladores rápidos. Se han reportado algunos
resultados satisfactorios con carbamacepina sola o asociada a litio, valproato, risperidona,
olanzapina y quetiapina20.
d. Tratamiento de mantenimiento
Las tasas de recurrencia de los pacientes con diagnóstico bipolar son altas (70-90%) y más de
la mitad aparecen en el primer año tras el diagnóstico. Por este motivo es tan importante el
tratamiento de mantenimiento, que está indicado cuando se han producido dos episodios
maniacos, o incluso tras uno si éste ha sido suficientemente grave o hay antecedentes
familiares y persisten síntomas residuales significativos. En el trastorno bipolar tipo II, el
tratamiento profiláctico está indicado después de tres episodios hipomaniacos, si los
antidepresivos aumentan el estado de ánimo, si hay depresiones frecuentes o antecedentes
familiares de trastorno bipolar tipo I.
Se basa en los fármacos eutimizantes clásicos: litio, carbamacepina y valproato, y los nuevos
eutimizantes.
La elección de la terapia de mantenimiento, ya sea en monoterapia o en combinación, debe ser
individualizada sobre la base de los riesgos/beneficios, la evaluación clínica, las características
del paciente y la experiencia del psiquiatra con los fármacos elegidos.
Litio:
Es el fármaco de elección en la profilaxis del trastorno bipolar. Los datos de eficacia en la
reducción de la frecuencia, duración e intensidad de los episodios maniacos y depresivos son
del 40% de los pacientes. Una de las limitaciones de la terapia profiláctica con este fármaco es
el elevado índice de abandonos del tratamiento. Sin embargo, está demostrado que el
mantenimiento del litio proporciona notables disminuciones a largo plazo de la morbilidad
depresiva y maniaca en los trastornos tipo I y II cuando se inicia precozmente el tratamiento 6.
Carbamacepina y valproato:
Parecen ser más eficaces en combinación con litio en la terapia de mantenimiento. Comparado
con valproato, y con tasas similares de hospitalizaciones y de recurrencias, los pacientes con
carbamacepina muestran mejores tasas de cumplimiento y tolerabilidad y mejores niveles de
profilaxis cuando los síntomas psicóticos son incongruentes con el episodio afectivo 28.
Olanzapina:
Varios estudios demuestran los datos favorables de este fármaco. Comparado con placebo,
olanzapina tiene mejores tasas de remisión de los síntomas maniacos, recurrencias y de
hospitalizaciones29. En pacientes con episodio previo de manía, olanzapina tiene una tasa de
mayor de remisión que valproato30. Olanzapina también es superior a litio en la prevención de
recaídas maniacas aunque no hay diferencias en la prevención de las depresivas31.
Terapia de combinación:
Las estrategias de combinación son bastantes habituales debido a las tasas de respuesta de
los distintos fármacos y la existencia de subtipos clínicos resistentes a los tratamientos
convencionales (mixtos, ciclos rápidos). La combinación de carbamacepina y litio es segura y
eficaz, especialmente en pacientes con ciclos rápidos. Litio y valproato son más eficaces en los
pacientes con ciclos rápidos o episodios mixtos y son los reguladores del ánimo mejor
tolerados a largo plazo.
El uso en combinación de olanzapina con litio o con valproato permite mantener a los pacientes
libres de síntomas maniacos más tiempo que el litio o el valproato solos 32.
En la práctica clínica se utilizan otras combinaciones de las que aún hay pocos estudios
publicados, sobre todo con fármacos de reciente aparición.
B. Tratamiento no farmacológico
La farmacoterapia es el eje central del tratamiento del paciente bipolar pero las intervenciones
no farmacológicas tienen un gran papel adyuvante, especialmente al poder influir en las
variables que se relacionan con las recaídas así como mejorar la función entre episodios y
aportar ayuda y perspectiva al paciente y la familia33.
Las intervenciones más utilizadas son la psicoterapia de apoyo, la psicoeducación, las medidas
psicosociales y psicoterapias específicas como el tratamiento cognitivo-conductual o familiares.
Un factor clave es una buena alianza terapéutica entre el paciente y su médico que, al fomentar
la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir las
consecuencias del episodio maniaco y evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estado
psicopatológico del paciente, tanto por parte de su médico como por sus familiares o las
personas de su entorno, es esencial34.
En el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educación y la de su entorno
aportando información sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento del
tratamiento farmacológico. Es necesario también informar de la importancia del patrón de
actividades y sueño regular, evitar el consumo de sustancias tóxicas y el manejo del estrés. 3:










Autoobservación: Es lo más importante para prevenir recaídas. Cualquier alteración de las
costumbres puede ser una señal de aviso.
Dormir cada día ocho o nueve horas: Menos de siete horas tiene riesgo de presentar una
de manía o hipomanía; más de nueve de un episodio depresivo.
No consumir tóxicos: Las drogas de cualquier tipo puede conducir a una descompensación,
el alcohol a la aparición de nuevos episodios y aumentar la ansiedad; el café puede
provocar insomnio.
Someterse a regímenes rigurosos: Es importante no provocar estados de ansiedad o
irritabilidad por el apetito ni alterar los equilibrios hormonales y metabólicos.
Escuchar a las personas de confianza: Familiares o amigos pueden servir de punto de
referencia para tomar conciencia de lo que puede ser el inicio de una nueva recaída y
acudir al psiquiatra.
Tomar correctamente la medicación: Además del riesgo de recaída por el abandono
brusco, éste puede conllevar un aumento de la resistencia al fármaco.
Relatar al médico todos los síntomas: Son las pistas más eficaces para el psiquiatra que
controla al paciente.
Adquirir regularidad en los hábitos: La estabilidad general de la persona lleva a la
estabilidad en el sueño, la alimentación y cualquier otra actividad.
Huir del estrés: Realizar actividades que rebajen la tensión y relativizar los problemas.
No enfrentarse a la enfermedad: Es necesario convivir con ella y aceptar que existe pero
que el individuo es mucho más que ella.
Los objetivos de la psicoeducación en el trastorno bipolar son la desestigmatización, la mejora
del apoyo social y familiar, la prevención de complicaciones y la educación del estilo de vida,
intentando reducir la morbilidad y las secuelas del trastorno a través del cumplimiento
terapéutico35.
Para evita la gravedad de las recaídas, resulta vital que la familia y el entorno del paciente
aprendan a detectar precozmente los síntomas 3: un aumento brusco del nivel de actividad, de
la irritabilidad, de la productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de
tema, alteraciones en el sueño, aparición repentina de nuevos intereses y proyectos y cambios
en el estado de ánimo, sobre todo si no están relacionados con razones concretas.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Ólie JP, Hardy P, Akiskal H et al. Psychoses maniaco-dépressives. Éditions techniques. Encyl MedChir, Paris, 1990; 37220 A10, 32, 4.
Lish Jd, Dime Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The national depressive and manicdepressive association survey of bipolar members. J. Affect Disord 1994; 31:281-94.
Vieta, E, Colom F Y Martínez-Arán. ¿Qué es el trastorno bipolar?. Hospital Clinic. Universidad de
Barcelona (2000)
Muller-Oerlinghausen B et al. Bipolar Disorder. Lancet 2002; 359 (9302):241-7.
Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 9): 47-51.
Crespo Blanco JM. Trastorno bipolar. Medicine 2003; 8(105):5645-5663.
Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gastó C, editors. Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión. Barcelona: Masson, 2000.
Overview of Bipolar Disorder and Its Symptoms. Publicado por el National Depressive and Manic
Depressive Association.
DSM- IV: Breviario. Criterios Diagnósticos. Masson, 1995.
Akiskal, H.S. et al. Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affective Disord, 5, 115-128,
1983.
González Pinto A, Lalaguna B, Pérez de Heredia JL, López Peña P, Figuerido JL, Ezcurra J. Manía
disfórica: diferencias con la manía pura. En: González Pinto A, Gutiérrez M, Ezcurra J, editors.
Trastorno bipolar: Madrid: Aula Médica, 1999;p. 63-9.
Crespo JM, Gramary A, Romero JM, et al. Síntomas psicóticos incongruentes con el humor en los
episodios maniacos del trastorno bipolar. Aula Médica Psiquiatría 2002;1:43-60.
Vieta, E. The Many Forces of Bipolar Disorder. ECNP. 2003.
Tohen M. et al. Recovery after first-episode mania. Am J Psychiatry 2000; 157: 220-228.
Torrey, E and Knable, M Surviving Manic Depression. (2002). Nuw York, NY: Basic Books (Perseus).
Kahn D et al. Expert consensus guidelines for bipolar disorder: a guide for patientes and families. J
Clin Psych 1996;57 (suppl 12ª) 1990.
RMT-II. Comité de consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos Mentales. 2ª ed. Soler
Insá J, Gascón J, coordinadores. Barcelona: Masson, 1999.
Finding Peace of Mind. Medication and Treatment Strategies for Bipolar Disorder. Pubished by the
Nation´s Voice on Mental Illness.
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar
disorder. Am J Psychiatry 1994;Suppl 151:1-35.
Tamayo J, Zárate C, Vieta E Y Tohen M. Medicamentos para los trastornos bipolares: una revisión de
sus diferencias terapéuticas y farmacológicas. Parte I: de los antimaniacos a los eutimizantes. Actas
Esp Psychiatr 2004;32 (Supl. 1):3-17.
Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Samall J, et al. A double-blind, randomized
comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapina, lorazepam, or placebo
in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol
2001;21:389-97.
Rojo E, Vallejo J, TEC en el trastorno bipolar. En: Vieta E, Gastó E, directores. Trastorno bipolar.
Barcelona: Springer-Verlag, 1998; p.405-22.
Suppes T, Dennehy EB, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, et al. Texas
Consensus Conference panel on medication treatment of bipolar disorder. Report of the Texas
Consensus Conference Panel on medication treatment of bipolar disorder 2000. J Clin Psychiatry
2002;63:288-99.
Wehr TA, Goodwin FK, Rapid cycling in manic-depressives induced by tricyclic antidepressants. Arch
Gen Psychiatry 1979;36:555-9.
Rapoport SI, Bosetti F, Do lithium and anticonvulsivants target the brain arachidonic acid cascade in
bipolar disorder? Arch Gen Psychiatry 2002;59:592-6.
Bowden CL Clinical correlates of therapeutic response in bipolar disorder. J Affect Disord
2001;67:257-65.
González-Pinto A, Lalaguna B, Mosquera F, Pérez de Heredia JL, Gutiérrez M, Ezcurra J, et al. Use
of olanzapine in dysphoric mania. J Affect Disord 2001;66:247-53.
Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Engel RR, Czer-Dialnik A, Giedke H, et al. Lithium vs.
Carbamacepine in the maintenance treatment of schizoaffective disorder: a randomised study. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247:42-59.
Sanger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greany MG, Tohen MF. Long-term olanzapine
therapy in the treatment of bipolar I disorder: an open-label continuation phase study. J Clin
Psychiatry 2001;62:273-81.
Tohen M, Baker RW, Altshuler Ll, et al. Olanzapine vs. Divalproex sodium for bipolar mania: a 47week study. Program and abstracts of the Annual Meeting od the American College of
Neuropsychopharmacology. San Juan, Puerto Rico, 2001.
Tohen M, Marneros A, Bowden C, Creil, Koukopoulos A, Belamarker H, et al. Olanzapine versus
lithium in relapse prevention in bipolar disorder: a ranodized double-blind controlled 12-month clinical
32.
33.
34.
35.
trial. Freibug, Germany. Poster presentation at the 3rd European Stanley foundation Conference on
Bipolar Disorder, 2002.
Tohen M, Jacobs TG, Grundy SL, McElroy SL, Banov MC, Janicak PG, et al. Efficacy of olanzapine in
acute bipolar mania: a doble-blind, placebo controlled study. The Olanzapine HGGW Study Group.
Arch Gen Psychiatry 2000; 57:841-9.
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar
disorder. Am J Psychiatry 1994;Suppl 151:1-35.
Bourgeois ML, Verdoux H. Trastornos bipolares del estado de ánimo. Paris: Masson, 1995.
Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gastó C, editors. Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión. Barcelona: Masson, 2000.