anímica y psicomotora con periodos de ... prolongados intervalos de aparente normalidad”. TEMA 13

TEMA 13
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Melancolía (Hipócrates): “Enfermedad del corazón en la que sobre todo hay tristeza”.
Locura circular (Falret): “Enfermedad mental en la que se alternan fases de exaltación
anímica y psicomotora con periodos de inhibición y depresión, ambos separados por
prolongados intervalos de aparente normalidad”.
Psicosis maníaco-depresiva Trastorno Afectivo Bipolar (Kraepelin): “Trastorno de la
Afectividad en el que suceden cíclicamente cuadros de melancolía y manía”.
Todas las vivencias del ser humano tienen uno u otro colorido afectivo que las matiza.
Los afectos o afectividad confieren a esas vivencias una subjetividad específica que
contribuye a orientar la conducta del sujeto. Una característica específica de los
afectos es la polaridad, es decir, que los afectos suelen situarse en diferentes ejes
entre cuyos extremos aparecen un amplio margen de estados y tendencias que van
desde la máxima intensidad en un sentido y la máxima intensidad en el otro; de ahí el
concepto de polaridad.
Los ejes más característicos son:
a) PLACER-DOLOR
b) ATAQUE-DEFENSA
c) FILIA-FOBIA
d) ATRACCIÓN-REPULSIÓN
Emoción: afecto brusco y agudo que se produce por la percepción, externa o interna,
de un acontecimiento y que tiene correlación somática. Las emociones guardan
parecido con una reacción, de ahí que no suelan durar demasiado, y que se
acompañen de reacciones fisiológicas como rubefacción, palidez o sudoración. Muchas
de estas respuestas pueden ser objetivables y se pueden registrar con los instrumentos
adecuados.
El estado de ánimo o humor es un tipo de afecto de instauración más lenta que las
emociones y surge en general de una forma cíclica. Se corresponde al concepto
psicopatológico de fase-episodio, que puede perdurar desde horas y semanas hasta
meses. Los estados de ánimo más típicos son los que oscilan en el eje alegría-tristeza.
Si la emoción es transitoria como reacción a un estímulo generalmente conocido, el
estado de ánimo suele ser más lento y progresivo en su aparición y más duradero en el
tiempo. En el estado de ánimo es más difícil encontrar la causa desencadenante,
aunque a veces es explícito, como por ejemplo en una situación de duelo tras la
pérdida de un ser querido.
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En cuanto a la psicopatología del estado de ánimo, está clasificada en función de la
polaridad del eje manía-depresión, correspondiendo la manía a una intensa alegría y la
depresión a la extrema tristeza, pudiendo existir trastornos donde sólo predomina uno
de estos estados de ánimo (generalmente depresión) o donde se dan fases temporales
de ambos tipos de afectos, de ahí su denominación de bipolares.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Los Episodios Afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto y
episodio hipomaníaco) constituyen la base sobre la que se van a diagnosticar los
diversos Trastornos del Estado de Ánimo. Los criterios de la mayoría de los Trastornos
del Estado de Ánimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos. De tal
forma que los episodios no pueden diagnosticarse como entidades independientes,
sino que sirven como fundamento en el diagnostico de los trastornos.
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas,
donde uno de los síntomas debe ser:

Estado de ánimo depresivo (en niños puede ser irritable).

Pérdida de interés o capacidad para el placer.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Adelgazamiento/ aumento de peso.
Insomnio/ hipersomnia.
Agitación/ enlentecimiento.
Fatiga.
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Pérdida de concentración.
Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.
Malestar y deterioro socio-laboral.
Se ha descartado enfermedad médica/abuso de sustancias.
No se explica mejor por la existencia de duelo.
Episodio maníaco
Se trata de un periodo diferenciado de un estado de ánimo elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización). Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido
tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):
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








Autoestima exagerada.
Disminución de la necesidad de dormir.
Hablar acelerado.
Pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Hiperactividad.
Actividades de alto riesgo (compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc.)
Deterioro socio-laboral.
Se ha descartado enfermedad médica/abuso de sustancias.
Episodio mixto
Se cumplen los criterios para episodio maníaco o depresivo mayor casi cada día
durante al menos 1 semana. Existe un deterioro laboral, social o de las relaciones con
los demás, o necesidad de hospitalización o hay síntomas psicóticos. Los síntomas no
son debidos a enfermedad.
Episodio hipomaníaco
Presenta igual sintomatología que un episodio maníaco con cambios de su nivel de
actividad que no es característico cuando está asintomático, pero no hay deterioro
socio-laboral, ni necesita hospitalización. Tampoco existen síntomas psicóticos.
Trastornos depresivos
Depresión: trastorno emocional que aparece como un estado de abatimiento e
infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Es un síndrome o conjunto de
síntomas que afectan principalmente al área afectiva de la persona, de esta forma la
tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad y el trastorno del humor pueden
causar una disminución en el rendimiento profesional o una limitación en la vida
social.
Trastorno depresivo mayor
Es el más típico, aunque no el más frecuente.
La depresión puede ser expresada mediante síntomas de tipo cognitivo, volitivo e
incluso somático. En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico y se representa
por la presencia de un estado de ánimo anómalo, acompañado de una pérdida del
interés o placer por todas o la mayor parte de las actividades habituales, incluso las
más queridas o entretenidas. El enfermo se siente triste, melancólico, desesperanzado,
apático, irritable, desinteresado o aislado del entorno. Además, suelen aparecer
síntomas físicos entre los que destaca la pérdida del apetito y peso, insomnio y una
presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotora (observada o referida por
terceras personas). Asimismo, se manifiesta una disminución de la motivación sexual
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junto con sensación de fatiga o de pérdida de energía, dificultades en la capacidad
para pensar, concentrarse, o hacer esfuerzos psíquicos y continuos pensamientos y
sentimientos de inutilidad o culpa acompañados de autorreproches en relación a la
enfermedad o la muerte, incluso deseos e intentos de estar muerto, pudiendo llegar a
ser tan intensos que se convierten en delirantes.
Este trastorno suele seguir un ritmo diario, en el que los síntomas son más intensos
por la mañana, acompañados de un despertar de madrugada o dos o más horas antes
de lo habitual. Además, en ocasiones este síndrome puede ocultarse tras otros
síntomas, como molestias somáticas o alteraciones de la conducta.
El Trastorno depresivo mayor se ha observado en todos los grupos de edad, siendo
más frecuente en el género femenino. En general, el primer episodio se presenta más
tarde que en el trastorno bipolar, situándose la edad media de comienzo en la quinta
década de vida. Estos episodios suelen tener una duración de tres a doce meses
(duración media de seis meses) y su recuperación suele ser completa; aunque si este
trastorno queda sin diagnosticar y sin tratar, puede cronificarse y conllevar un mal
pronóstico, evolucionando en fases recurrentes de recaída, seguidas de periodos libres
de síntomas. Asimismo, puede alternarse con episodios.
Otros trastornos depresivos, son:

Pseudodemencia: presencia de sintomatología demencial que surge en cuadros
psicopatológicos funcionales, el más frecuente es la depresión. Los síntomas
cognitivos de los trastornos depresivos pueden resultar difíciles de distinguir de
los presentes en los pacientes con demencia (p. ej., apatía, menor
concentración y reducción de la memoria).

Depresión con síntomas melancólicos: cuando en lugar de los síntomas del
episodio depresivo mayor se presentan los sucesivos síntomas:
o Una pérdida del placer en casi todas las actividades o
o Una falta de reactividad ante estímulos placenteros. Acompañada de al
menos tres (o más) de los siguientes síntomas:
 Cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo
 Depresión peor por la mañana
 Despertar precoz
 Enlentecimiento o agitación psicomotora
 Anorexia o pérdida de peso significativa
 Culpabilidad excesiva o inapropiada

Depresión con síntomas atípicos: presenta, frente a los síntomas del episodio
depresivo mayor, una reactividad del estado de ánimo ante situaciones
positivas y al menos dos de los siguientes síntomas:
o Aumento de peso o apetito
o Hipersomnia
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o Abatimiento (brazos o piernas pesadas o inertes)
o Patrón prolongado de sensibilidad al rechazo interpersonal

Trastorno disfórico premenstrual: este trastorno puede presentar síntomas
similares a los del trastorno depresivo. Así cuando ambos coexisten, es
importante distinguirlos, encontrando que en el cuadro depresivo el paciente
sigue presentado síntomas durante las fases foliculares y media del ciclo.

De inicio postparto: en las cuatro primeras semanas tras el parto puede
aparecer un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, de un trastorno
depresivo mayor, trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o incluso a un
trastorno psicótico breve.

Con patrón estacional: se encuentra una relación temporal entre episodios
depresivos mayores y una determinada época del año (p. ej., inicio en otoño o
en invierno), encontrando que la remisión total del episodio depresivo (o el
cambio de polo) también se da en una determinada época del año.
Trastorno Distímico
Depresión crónica del estado de ánimo que nunca, o muy rara vez, es lo
suficientemente intensa como para satisfacer las pautas de un trastorno depresivo. Los
enfermos tienen frecuentes días o semanas en los que refieren encontrarse bien, pero
durante la mayor parte del tiempo (habitualmente durante meses seguidos) se sienten
cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada le satisface. Lloran más a
menudo y se encuentran reflexivos, duermen mal y se sienten incapaces de todo,
aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana.
Suele comenzar al iniciarse la edad adulta y evoluciona a lo largo de varios años, o se
mantiene de forma indefinida. Cuando el comienzo es más tardío, suele ser
consecuencia de un episodio depresivo aislado o se asocia con la pérdida de algún ser
querido u otros factores estresantes.
Los criterios más importantes para la distimia expuesto en la DSM-IV TR son: “un
estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los
días, durante al menos 2 años” (1 año para niños y adolescentes). La presencia,
mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:






Pérdida o aumento de apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energía o fatiga.
Baja autoestima.
Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
Sentimientos de desesperanza.
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Nunca ha habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco y los síntomas no son
debidos a los efectos de una enfermedad médica, el consumo de sustancias o un
trastorno psicótico y generan un gran malestar o deterioro socio-laboral.
Trastornos bipolares
En el eje opuesto a la depresión se sitúan los episodios maníacos, caracterizados por la
presencia de un estado anímico elevado, eufórico, expansivo o irritable, que dura un
tiempo prolongado y altera la conducta del paciente. Este síndrome suele presentar un
aumento de la actividad social, laboral o sexual. Los enfermos tienen la sensación de
que el pensamiento fluye a gran velocidad, presentándose muy habladores y con un
incremento en la velocidad del habla, lo que puede dar lugar a un lenguaje disgregado
o incomprensible. Además, se sienten importantes, seguros, hábiles, poderosos, etc.,
pudiendo ser tan elevada su autoestima que llega a ser delirante. Disminuye su
necesidad de dormir, se distraen fácilmente por pequeños estímulos, y suelen
implicarse en tareas excesivas, negocios arriesgados, indiscreciones, etc.
Las manías evolucionan en fases recurrentes de actividad con intervalos libres de
síntomas, o pueden presentarse asociadas a depresiones (psicosis maníaco depresiva),
encontrando que entre los episodios aislados hay una recuperación completa, en la
que el enfermo está totalmente normal. A diferencia de otros trastornos afectivos, la
incidencia en ambos sexos es prácticamente la misma.
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan
durante un periodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses
(duración media de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (duración
media de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en
personas de edad avanzada. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero la
mayoría de los casos surgen entre los 15 y los 30 años y suele estar asociado a un
acontecimiento estresante. La evolución de la enfermedad es bastante variable,
hallando que las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes
y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. Además, muchos enfermos
presentan un patrón estacional, encontrando un incremento de los síntomas en
primavera y otoño.
Dentro del Trastorno Bipolar diferenciamos dos subtipos: el Trastorno bipolar I, donde
la característica principal es la presencia del al menos un episodio maníaco, y el
Trastorno bipolar II, que requiere la presencia de al menos un episodio hipomaníaco y
otro depresivo, excluyendo la aparición de un episodio maníaco. A continuación
exponemos las características que definen los subtipos del Trastorno Bipolar.
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Trastorno bipolar I
Hay que especificar si el episodio más reciente es hipomaníaco, maníaco, mixto o
depresivo. Si se ha producido la presencia de al menos un episodio maníaco o mixto. Si
los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro
social-laboral. Por último, cuando los episodios afectivos no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Trastorno bipolar II
Se diagnostica cuando están presentes uno o más episodios depresivos mayores,
además de, al menos un episodio hipomaníaco. No ha habido ningún episodio maníaco
ni un episodio mixto. Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro sociallaboral. Y estos síntomas afectivos no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Trastorno Ciclotímico
La Ciclotimia es un trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado
de ánimo, en la que existen muchos periodos de depresión y euforia leves. Esta
inestabilidad surge por lo general al inicio de la vida adulta (sin la percepción por parte
del enfermo de alguna relación entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos
vitales) y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece
normal y estable durante meses seguidos. Los criterios de la DSM-IV-TR son: presencia,
durante al menos 2 años, de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y
numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mayor. (1 año para niños y adolescentes). Durante los primeros 2
años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio
maníaco o episodio mixto.
Después de este periodo, puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al
trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y
el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II). Los síntomas no son debidos
a una enfermedad médica, al consumo de sustancias, o a un trastorno psicótico,
generando un gran malestar o un deterioro socio-laboral.
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ASPECTOS LEGALES
La depresión en todas sus formas clínicas puede ocasionar autoacusación de delitos
(por las ideas delirantes de indignidad, culpa y ruina personal) pudiendo llegar a crear
una cierta confusión policial. Mas graves son los homicidios que en situación extrema
el depresivo puede llegar a cometer especialmente en los seres queridos para salvarles
de las graves ruinas que anuncia el delirio, o incluso resolviendo el mismo trastorno
con el propio suicidio.
La manía por sus propias características clínicas, es más delictogénica debido sobre
todo a la exacerbación incontrolada del ánimo. Se han descrito homicidios
relacionados con el furor maníaco, lesiones, estafas (empresas imposibles) delitos
sexuales (exaltación de la líbido), usurpación de títulos (creencia imaginaria).
También son frecuentes las situaciones de la llamada prodigalidad sintomática, en la
que el sujeto, fruto de su euforia, opta por repartir sus bienes sin control. Asimismo,
los estados anímicos de grandiosidad y la desinhibición conducen con frecuencia a
alteraciones del orden público e infracciones de las normas de tráfico, hurto o fraude,
(no abonar cuentas en restaurantes y hoteles). De este modo, dichos enfermos, en el
estado álgido, requieren hospitalización para su protección y la de otros, ya que son
incapaces de controlar su conducta o frenar el inmenso número de iniciativas que se
les ocurren.
El maníaco no suele esconderse tras el delito, no trata de excusarse cuando está en
periodo intercrítico y actúa sin o con muy con poca premeditación. Por todo ello, son
fácilmente detectables y conducidos ante la Justicia. No obstante, cuando se
encuentra en los periodos interfásicos el sujeto es prácticamente normal y su
delictividad es similar a la de cualquier otro ciudadano.
Imputabilidad
En las fases agudas y graves de los Trastornos del Estado de Ánimo, el sujeto pierde el
contacto con la realidad y por tanto es inimputable. Sin embargo, durante los periodos
intercríticos y el resto de alteraciones afectivas (Trastornos Distímicos, Hipomanía,
etc.), en donde no hay una pérdida del contacto con la realidad, se restringe la
inimputabilidad, pudiendo, en todo caso, hacer uso de una “semiimputabilidad”.
Capacidad civil y laboral
Con el principal objetivo de proteger al paciente y su patrimonio, se plantea la
incapacitación restringida y/o plena, hasta conseguir una mejoría del cuadro. Esto será
llevado a cabo salvo en casos muy crónicos y en la prodigalidad sintomática, donde se
utilizarán las “incapacitaciones”. Igualmente, de cara a matrimonios, testamentos,
testificaciones, etc., es importante conocer la ubicación cronológica de los periodos
intercríticos, ya que en función de la ubicación de dichos periodos los actos realizados
serán plenamente válidos o no.
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