RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN Calle Nº Complemento Localidad

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FECHA
MARCAR LO QUE CORRESPONDA
Actividad Industria y Comercio
Act. Agropec.
CEDE No CEDE
IPE
Reg.INACServ.Pers. IRA
IMEBA
RUC
RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN
Nombre
Domicilio
Calle
Constituido
Nº
Complemento
Departamento
Localidad
Teléfono
CIIU DGI
Giro
Inicio Actividades
Inicio Act.Gravad.
Balance:
Reinicio Actividad.
RUBRO 2 - DECLARACIONES JURADAS PRESENTADAS
Última D.J. Presentada
Verific.
Última D.J. Presentada
Verific.
Última D.J. Presentada
Verific.
(Fecha Corresponde)
(Uso Of.)
(Fecha Corresponde)
(Uso Of.)
(Fecha Corresponde)
(Uso Of.)
2.1. I.V.A.
2.7. I. SOC.FIN.
2.13. I.REMATE PUB
2.2. I.R.I.C.
2.8. IMABA
2.14.I.VTAS.FORZAD
2.3. I.PATRIMONIO
2.9. F.I.S.
2.15. IMESSA
2.4. COFIS
2.10. I.R.A.
2.16. AG.RETENC.
2.5. ICOSA
2.11. IMEBA
2.17.
2.6. IMESI
2.12 I. COMISIONES
2.18.
RUBRO 3 - FACILIDADES DE PAGO
NÚMERO
Total de
cuotas
Importe de la cuota
Vencimiento de la cuota
DÍA
MES
AÑO
RUBRO 4 - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Datos del Certificaco Único anterior que se adjunta a la presente solicitud:
NÚMERO:
Observaciones:
Fecha en que
fue expedido:
Validez
hasta:
Cantidad de cuotas
vencidas y pagas
RUBRO 5 - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE PAGOS, RETENCIONES, PERCEPCIONES Y/O OBLIGACIONES
TRIBUTARIAS DE TERCEROS (OTT) POSTERIORES A LA ÚLTIMA DECLARACIÓN JURADA PRESENTADA
A) Último pago efectuado
Fecha Corresponde
IMPUESTO
MES
AÑO
Importe
Liquidado
Retenciones/
Percepciones/OTT
Importe
Pago
DÍA
Fecha de Pago
MES
AÑO
B) Declaro que no correspondió realizar pagos en los meses e impuestos que se detallan:
El que suscribe Sr. ........................................................, en su carácter de ………..……………
TIMBRE
PROFESIONAL
Infomación de uso interno
de la empresa, se responsabiliza de que la información proporcionada es completa y correcta
Auditado Nº Orden:
de acuerdo a lo que establecen las normas tributarias y penales.
Firma:
Firma:
Emitido Nº Orden:
C.I.
Firma:
www.dgi.gub.uy
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Form.2/302 - Emisión 11/04 - Impreso Secc. Publicaciones D.G.I.